Історія інфузійної терапії

Офіційна історія інфузійної терапії бере свій початок з першого в/в введення Х. Ландерером (H. Landerer) розчину кухонної солі, ця подія відбулася 10 червня 1881 р. І сьогодні 0,9% розчин натрію хлориду ― інфузійний розчин, що призначається найчастіше. Проте розвиток інфузіології не стоїть на місці, та вже у 1915 р., під час першої світової війни, Дж. Хоган (J.J. Hogan) ввів пацієнту перший колоїдний плазмозамінник ― розчин на основі желатину. На сьогодні у світовій практиці існують розбіжності у призначенні інфузійних розчинів (Finfer S. et al., 2010). Більшість в/в рідин були введені в клінічну практику в той час, коли вони не піддавалися дослідженням, прийнятим на сучасному етапі для лікарських препаратів. Відповідно, у цій сфері мало досліджень, проте лише останнім часом підвищився інтерес до порівняння ефективності різноманітних в/в рідин (Reddy S. et al., 2016). На сьогодні існує велика кількість розчинів для інфузійної терапії. Одним з них є Ксилат ― багатокомпонентний поліфункціональний препарат, який містить ксилітол та натрію ацетат (саме ці речовини переважно зумовлюють його ефекти), а також комплекс електролітів, які коригують водно-сольовий обмін (Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Mg⁺⁺, Cl^—).

Ксилат: механізми дії та можливості застосування

Ксилат не лише сприяє відновленню об’єму циркулюючої крові (при гострій крововтраті), він має дезінтоксикуючі та антикетогенні властивості, відновлює кислотно-основну рівновагу та виступає інсулінонезалежним джерелом енергії. Його дія зумовлюється компонентами, що входять до його складу.
Ксилітол
Ксилітол (ксиліт) ― основна діюча речовина даного препарату, являє собою п’ятиатомний спирт, який бере участь у пентозофосфатному метаболічному шляху.
Ксилітол у маленькій кількості міститься у фруктах та овочах (наприклад його містять сливи, полуниця, кольорова капуста та гарбуз). У промисловому масштабі Ксилітол отримують хімічним та біотехнологічним шляхом. Ксилітол застосовується як у фармацевтичній, так і в харчовій промисловості. Ця речовина знайшла своє застосування як підсолоджувач, окрім того, він спричиняє пребіотичну дію, його застосування дозволяє знизити рівень глюкози, ТГ та ХС у крові (Ur-Rehman S. еt al., 2015). Ксилітол також широко застосовується у складі засобів з догляду за порожниною рота (Talattof Z. et al., 2018). Хоча з 1960-х років була проведена низка досліджень з вивчення користі ксилітолу, здебільшого вони фокусувалися на впливі ксилітолу та інших цукрових спиртів на здоров’я порожнини рота та зубів, у той час як антидіабетичні та антигіперглікемічні ефекти були виявлені лише нещодавно (Wölnerhanssen B.K. еt al., 2019).
Переваги застосування ксилітолу у тому, що його метаболізм не залежить від активності фруктозо-1,6-дифосфатази, відсутній його негативний вплив на рівень нуклеотидів у печінці (АТФ, АДФ, АМФ) та в печінці накопичується до 80% введеного ксиліту у вигляді глікогену. Ксилітол виступає незалежним від інсуліну джерелом енергії та знижує рівень кетонових тіл, підвищує інтенсивність гліколізу та утворення глікогену в печінці. Завдяки цьому препарат Ксилат може застосовуватися для зменшення вираженості інтоксикаційного синдрому при різноманітній інфекційній патології, сепсисі, хронічних гепатитах, діабетичному кетоацидозі (ДКА).
Введення парентерального харчування для пацієнтів з тяжкими травмами та/або сепсисом має дві основні мети. Одна з них ― зниження підвищеного катаболізмі білка, друга ― уникнення гіперглікемії та посиленого глюконеогенезу в печінці. Утилізація глюкози в організмі під час таких станів знижується, у той час як ксилітолу — збільшується більше ніж у 2 рази. Для визначення ефективності застосування ксилітолу при подібних станах проведено 2 дослідження на щурах. Для визначення змін метаболізму глюкози та білка було використано радіоактивні ізотопи. У першому дослідженні на моделі травми було продемонстровано, що ксилітол на відміну від глюкози значно знижує утворення глюкози в печінці та глюконеогенез. У щурів із сепсисом застосування ксилітолу дозволяло досягнути зниження як глюконеогенезу, так і катаболізму білка (знижувалася швидкість синтезу сечовини та екскреції 3-метилгістидину). Виходячи з вищевикладених результатів, було рекомендовано включити ксилітол до складу терапії пацієнтів з тяжкими травмами та сепсисом (Schricker T. et al., 1993).
У іншому дослідженні, проведеному на щурах, було підтверджено позитивний ефект ксилітолу на вуглеводний обмін при термічних опіках, його застосування дозволяло уникнути побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням глюкози у високих дозах (Karlstad M.D. еt al., 1991).
Цікавим є досвід застосування ксилітолу при муковісцидозі (МВ). МВ ― це хронічне спадкове захворювання, для якого характерні прогредієнтно-рецидивуючий перебіг та персистенція легеневої бактеріальної інфекції. До 71% всіх пацієнтів з МВ застосовують інгаляційний гіпертонічний розчин натрію хлориду для покращення мукоциліарного кліренсу. У той же час такі побічні явища, як біль у горлі, дискомфорт у грудях та кровохаркання, часто примушують пацієнтів припинити терапію. У одному з досліджень було проведено оцінку застосування 15% розчину ксилітолу у формі інгаляцій протягом 2 тиж у хворих, госпіталізованих з легеневим загостренням МВ. 60 хворих протягом 2 тиж отримували інгаляції або гіпертонічного розчину натрію хлориду (4 мл) або 15% ксиліту (5 мл) 2 р/добу. Для оцінки результатів дослідження використовували наступні показники: зміни ОФВ1 порівняно з вихідним, зміни показників аналізу мокроти, індексу маси тіла (ІМТ), опитувальник з якості життя, включаючи оцінку респіраторних симптомів, тривалість періоду між госпіталізаціями з приводу загострення МВ та частоту виникнення небажаних явищ. 59 пацієнтів завершили дослідження (1 пацієнт, який отримував інгаляційний гіпертонічний розчин NaCl, вибув). У всіх пацієнтів було відмічено покращення функції легень (включаючи ОФВ1), ІМТ, зменшення кількості лейкоцитів у мокроті та кількості мікробних одиниць в 1 мл мокроти. За результатами дослідження були сформульовані висновки щодо доброї переносимості даного препарату та необхідності подальшого вивчення можливості його тривалого застосування у пацієнтів з МВ. Переносимість інгаляцій 15% розчину ксилітолу порівняно з гіпертонічним розчином NaCl була кращою при подібності інших показників оцінки ефективності (Singh S. et al., 2019).
Натрію ацетат
Натрію ацетат ― натрієва сіль оцтової кислоти, чинить уповільнену залужнювальну дію, тобто не викликає різких змін рН.
Ще у 1969 р. Р.Г. Уоттеном (R.H. Watten) та його колегами було встановлено, що розчини ацетату натрію та бікарбонату подібні за своєю здатністю відновлювати рН крові та бікарбонат у плазмі крові у пацієнтів із холерою та метаболічним ацидозом (Watten R.H. еt al., 1969). У 1985 р. Г. Екблад (H. Ekblad) з колегами встановили, що безперервна інфузія ацетату натрію підходить для повільної корекції метаболічного ацидозу в недоношених дітей (Ekblad H. еt al., 1985). Було проаналізовано 4-річний досвід застосування ацетату натрію у пацієнтів з тяжкими травмами. У дослідження було включено 78 пацієнтів, 39 отримували ацетат натрію та 39 становили контрольну групу, що отримувала бікарбонат натрію. У обох групах не виявлено статистично значущих знижень АТ. Медіана рН між двома групами на початку інфузії була однаковою. Обидві групи мали тенденцію до досягнення нормального рівня рН крові, проте при цьому в групі, що отримувала ацетат натрію, рівень рН крові швидше досягав норми. Рівень же хлоридів, що підвищувався під час терапії в обох групах, у групі дослідження мав тенденцію до більш раннього відновлення до рівня норми (через 24 год) порівняно з групою контролю (48 год). Таким чином, гемодинамічний профіль натрію ацетату є сприятливим, а досягнення показників норми після гіперхлоремії та метаболічного ацидозу відбувається швидше, ніж при терапії бікарбонатом натрію (McCague A. et al., 2011).
До складу препарату Ксилат входить збалансований комплекс електролітів.
У порівняльному огляді ефективності та безпеки застосування магнію хлориду та магнію сульфату було встановлено, що при багатьох схожих ефектах магнію хлорид має нижчу токсичність та кращу переносимість, ніж магнію сульфат (Durlach J. et al., 2005). Дані дослідження, у якому проаналізовано 495 випадків інфузії калію хлориду, підтверджують безпеку його введення для корекції гіпокаліємії у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії (Kruse J.A., Carlson R.W., 1991). Скоротлива здатність міокарда залежить від гомеостазу іонів кальцію. Із цієї причини в/в введення кальцію хлориду застосовується для покращення функції міокарда у пацієнтів, особливо дитячого віку, міокард яких характеризується морфофункціональною незрілістю та, як наслідок, більшою чутливістю до недостатності позаклітинного кальцію. Результатами введення кальцію хлориду є збільшення серцевого викиду та покращення кровонаповнення, що призводить до покращення показників насиченості крові киснем, зменшення сироваткового лактату та збільшення виділення сечі без зміни ЧСС, ці ефекти найбільш виражені в новонароджених (Averin K. et al., 2016).

Ефективність Ксилату в дослідженнях

Хворі на цукровий діабет (ЦД) часто госпіталізуються вже у фазі декомпенсації, у разі розвитку серйозного і навіть життєзагрожувального ускладнення ― діабетичного кетоацидозу (ДКА). Ця проблема залишається сумною реалією нашої медицини, незважаючи на всі успіхи сучасної діабетології та можливості профілактики ускладнень ЦД. При ДКА відмічають порушення свідомості різної вираженості, лабораторно визначаються гіперглікемія, кетонурія та кетонемія, метаболічний ацидоз (Власенко М.В. та співавт., 2006). Ланками патогенезу розвитку ДКА є дефіцит інсуліну та дисліпідемія, при цьому утворюються кетонові тіла, які спричиняють токсичну дію на ЦНС, за рахунок чого і розвиваються порушення свідомості аж до коми (Кондрацька І.М., 2015). Застосування Ксилату у хворих з ДКА призначається додатково з метою зниження рівня кетонових тіл у крові та покращення показників ліпідного обміну. Ксилітол — це інсулінонезалежне джерело енергії, натрію ацетат забезпечує нормалізацію рН крові, комплекс іонів, що входить до складу препарату, позитивно впливає на водно-сольовий обмін. Продемонстровано досвід включення Ксилату в комплексну схему лікування 35 хворих на ЦД, ускладнений ДКА. Оскільки останній має осмолярність 610 мОсм/л, була досліджена осмолярність крові пацієнтів при госпіталізації (299,09±1,2 мОсм/л) та після завершення курсу терапії (298,17±0,8), що дозволило констатувати відсутність значних змін даного показника. Після 10-денного курсу лікування рівень кетонових тіл у крові пацієнтів значно знизився: 4,80±0,65 (вихідний) і 1,95±0,23 ммоль/л (після завершення курсу), ацетооцтової кислоти ― 3,07±0,44 проти 1,52±0,22 ммоль/л, β-оксимасляної кислоти ― 1,73±0,40 та 0,43±0,07 ммоль/л відповідно (р<0,01). Виходячи з вищевказаного, рекомендується призначення Ксилату при ДКА у дозі 800 мл/добу протягом 10 днів. Акцентується увага не лише на клінічній ефективності, але й на його безпеці, перш за все нейтральності стосовно осмолярності крові (Кондрацька І.М., 2015).
Також вивчено вплив Ксилату в схемі лікування гострого панкреатиту тяжкого ступеня — некрозі підшлункової залози. Однією з ланок патогенезу в даному випадку є синдром ентеральної недостатності, який призводить до ендогенної інтоксикації, порушення процесів травлення та всмоктування, місцевого імунітету у кишечнику, посиленню порушень водно-сольового обміну та ін. У наш час не розроблено універсальні методи корекції цього стану. У одному з досліджень взяли участь 40 хворих з некротичним панкреатитом віком 23–68 років. 28 із них отримували Ксилат у складі комплексної схеми лікування, 12 — становили групу порівняння. Рівень глюкози >7 ммоль/л корелював з тяжким ураженням підшлункової залози, загущенням крові, гіперазотемією та дефіцитом буферних основ, тобто метаболічні порушення у пацієнтів з гострим некротичним панкреатитом були схожі з такими при ДКА. Виходячи з вищевикладеного, застосування Ксилату було зумовлено його антикетогенними властивостями, інсулінонезалежним та незалежним від глюкозо-6-фосфатдегідрогенази шляхом метаболізму ксилітолу, його роллю у якості джерела пентози для синтезу нуклеїнових основ. Препарат вводився з 1-го дня терапії в дозі 800 мл за 2 введення. Серед хворих, які отримували досліджуваний препарат, вже на 3-тю добу терапії відмічалося зниження глікемії, зменшення дефіциту буферних основ (НСО₃^—), у той час як у контрольній групі не констатовано позитивної динаміки відповідних показників. Покращення метаболічних показників сприяло відновленню пропульсивної активності кишечнику та дозволяло раніше почати зондове ентеральне харчування. Таким чином, Ксилат при гострому панкреатиті дозволяє зменшити вираженість синдрому ентеральної недостатності та почати зондове ентеральне харчування в більш ранній термін (Коновалов Є.П. та співавт., 2007).

Висновки

Ксилат ― доступний з 2000-х років на фармацевтичному ринку України комплексний інфузійний препарат, ефективний при широкому спектрі патологічних станів. Даний розчин може застосовуватися при інфекційних захворюваннях та шоку різного генезу, поширених опіках, вираженій крововтраті та сепсисі для зменшення вираженості інтоксикації, покращання мікроциркуляції, корекції всіх видів обміну речовин. Також він може рекомендуватися для включення в схему лікування при хронічних гепатитах, у хворих на ЦД, ускладнений ДКА. Ксилат сприяє не лише зниженню рівня кетонових тіл у крові, але й зниженню загального ХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, а також залужненню крові, не викликаючи при цьому підвищення її осмолярності (Кондрацька І.М., 2015).