еналаприлу малеат та гідрохлоротіазид
Артеріальна гіпотензія та електролітний/водний дисбаланс. Симптоматична гіпотензія рідко спостерігається у пацієнтів з неускладненою артеріальною гіпертензією. Симптоматична гіпотензія частіше виникає у пацієнтів з порушеннями водного балансу, які застосовують Еналозид^® 12,5 наприклад, внаслідок терапії діуретиками, дієти з обмеженим вживанням солі, діареї та блювання. Для таких пацієнтів потрібно регулярно, через певні інтервали часу, визначати рівні електролітів у сироватці крові. Особливу увагу слід приділити лікуванню пацієнтів з ішемічною хворобою серця або цереброваскулярними захворюваннями, оскільки значне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.
Симптоматична гіпотензія спостерігалась у пацієнтів із серцевою недостатністю, яка супроводжувалася або не супроводжувалася нирковою недостатністю. Частіше симптоматична гіпотензія розвивалася у пацієнтів з більш тяжкими формами серцевої недостатності, яким застосовували вищі дози петльових діуретиків, з гіпонатріємією або порушеннями функції нирок. Таким пацієнтам лікування слід починати під наглядом лікаря, а також ретельно спостерігати за станом пацієнта при зміні дози препарату та/або діуретика. Це також стосується лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця та цереброваскулярними захворюванням, оскільки значне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда чи інсульту.
При розвитку артеріальної гіпотензії потрібно покласти пацієнта на спину та, якщо необхідно, ввести внутрішньовенно інфузійно фізіологічний розчин натрію хлориду. Тимчасова гіпотензія не є протипоказанням до подальшого застосування препарату. Якщо після нормалізації об’єму циркулюючої крові виникає підвищення артеріального тиску, терапія може бути відновлена у звичайних дозах.
У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю та з нормальним або зниженим тиском може додатково зменшитись рівень артеріального тиску. Такий ефект прогнозований і не є підставою для припинення лікування. У випадках, коли гіпотензія стає симптоматичною, слід зменшити дозу та/або припинити лікування діуретиком та/або препаратом.
Порушення функції нирок. Повідомлялося про розвиток ниркової недостатності, пов’язаної з застосуванням еналаприлу, що спостерігалося переважно у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю або основним захворюванням нирок, включаючи стеноз ниркової артерії. При своєчасній діагностиці та відповідному лікуванні ниркова недостатність, пов’язана з застосуванням еналаприлу, як правило, оборотня. Еналозид^® 12,5 не слід призначати пацієнтам з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну <80 мл/хв >30 мл/хв), поки доза еналаприлу при титрації не досягне дозування у даному препараті.
При терапії еналаприлом у поєднанні з діуретиком у деяких пацієнтів з артеріальною гіпертензією без будь-яких ознак захворювання нирок до початку лікування виникало підвищення вмісту сечовини і креатиніну в крові. У таких випадках лікування Еналозидом потрібно припинити, а також розглянути питання про можливий стеноз ниркової артерії.
Гіперкаліємія. Комбінація еналаприлу та діуретика у низьких дозах може спричинити виникнення гіперкаліємії.
Літій. Супутній прийом еналаприлу та літію зазвичай не рекомендується.
Еналаприлу малеат
Аортальний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія. Інгібітори АПФ (як і всі інші вазодилататори) слід застосовувати з обережністю пацієнтам з обструкцією клапана та шляхів відтоку з лівого шлуночка. Застосування інгібіторів АПФ необхідно уникати у випадку кардіогенного шоку та у випадку гемодинамічно значущої обструкції.
Реноваскулярна гіпертензія. При лікуванні інгібіторами АПФ хворих із білатеральним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної нирки існує підвищений ризик виникнення гіпотензії та порушення функції нирок. Порушення функції нирок може виникати навіть при незначних змінах рівня креатиніну у сироватці крові. У таких пацієнтів лікування слід розпочинати з низьких доз та під наглядом лікаря, з обережністю збільшувати дозу та контролювати функцію нирок.
Пацієнти, яким проводять гемодіаліз. Застосування еналаприлу протипоказано пацієнтам, яким необхідно проведення діалізу при нирковій недостатності. Анафілактоїдні реакції спостерігалися у пацієнтів, які перебували на діалізі з використанням мембран з високою пропускною здатністю (таких як AN 69) та отримували одночасно лікування інгібіторами АПФ. У цих пацієнтів необхідно використовувати діалізні мембрани іншого типу або гіпотензивні препарати інших класів.
Трансплантація нирки. Немає досвіду щодо застосування препарату пацієнтам, які нещодавно перенесли операцію з трансплантації нирки. Тому цим пацієнтам не рекомендовано лікування препаратом.
Печінкова недостатність. Рідко застосування інгібіторів АПФ супроводжувалось синдромом, який починається з холестатичної жовтяниці або гепатиту та прогресує до фульмінантного некротичного гепатиту, іноді з летальним наслідком. Механізм цього синдрому невідомий. Пацієнтам, які лікуються інгібіторами АПФ і у яких виникла жовтяниця або значне збільшення рівнів ферментів печінки, слід відмінити інгібітор АПФ та встановити відповідний медичний нагляд.
Нейтропенія/агранулоцитоз. Серед пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, повідомлялося про появу нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормальною функцією нирок та при відсутності інших ускладнюючих факторів нейтропенія з’являлася рідко. Еналаприл слід призначати дуже обережно пацієнтам з колагенозом судин, які проходять імуносупресантну терапію, лікування алопуринолом або прокаїнамідом, або при комбінації цих ускладнюючих факторів, особливо якщо вже існує порушення функції нирок. У деяких пацієнтів розвивалися серйозні інфекції, які у деяких випадках не відповідали на інтенсивну терапію антибіотиками. При призначенні еналаприлу таким пацієнтам рекомендується періодичний моніторинг кількості лейкоцитів і пацієнти повинні повідомляти про будь-який прояв інфекції.
Гіперкаліємія. У деяких пацієнтів, які одержували лікування інгібіторами АПФ, включаючи еналаприл, спостерігалося збільшення рівня калія у сироватці крові.
До факторів розвитку гіперкаліємії належать ниркова недостатність, цукровий діабет, пацієнти віком >70 років, інтеркурентні стани, зокрема зневоднення, гостра серцева декомпенсація, метаболічний ацидоз і супутнє застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад, спіронолактону, тріамтерену або амілориду), харчових добавок або сольових замінників, що містять калій, а також застосування інших препаратів, асоційованих із підвищенням рівня калію в сироватці крові (наприклад, гепарин).
Застосування добавок калію, калійзберігаючих діуретиків та замінників солі, які містять калій, зокрема у пацієнтів з порушеннями функції нирок, може призводити до значного підвищення рівня калію в сироватці крові. Гіперкаліємія може стати причиною серйозної і навіть летальної аритмії.
Якщо одночасне призначення препарату Еналозид і вказаних вище засобів вважається необхідним, їх слід застосовувати з обережністю і під частим контролем рівня калію у сироватці крові.
Гіпоглікемія. Пацієнтам із цукровим діабетом, які приймають пероральні антидіабетичні препарати або інсулін та починають приймати інгібітор АПФ, слід рекомендувати ретельно перевіряти рівень цукру в крові, особливо протягом перших декількох місяців комбінованої терапії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк. При лікуванні інгібіторами АПФ‚ включаючи еналаприлу малеат‚ були описані окремі випадки ангіоневротичного набряку обличчя‚ кінцівок‚ губ‚ язика‚ голосової щілини і/або гортані. У таких випадках необхідно негайно припинити лікування препаратом і встановити ретельний нагляд за станом пацієнта з метою контролю клінічних симптомів. Лише після їх зникнення медичний нагляд можна припинити. Коли набряк поширюється на ділянку обличчя і губ, терапія антигістамінними засобами забезпечує сприятливий ефект. Навіть у тих випадках, коли спостерігається лише набряк язика без респіраторного дистресу, необхідний тривалий нагляд стану пацієнта, оскільки лікування антигістамінними препаратами і кортикостероїдами може бути недостатнім.
Ангіоневротичний набряк‚ який супроводжується набряком гортані або язика‚ може призвести до летального наслідку. У тих випадках‚ коли набряк локалізується у ділянці язика‚ голосової щілини або гортані‚ що може призвести до обструкції дихальних шляхів‚ слід негайно ввести підшкірно розчин адреналіну 1:1000 (0,3-0,5 мл) та здійснити інші відповідні лікувальні заходи.
Пацієнти‚ у яких раніше виникав ангіоневротичний набряк‚ не пов’язаний з прийомом інгібіторів АПФ‚ можуть бути більшою мірою схильні до виникнення ангіоневротичного набряку на тлі терапії інгібіторами АПФ.
У представників негроїдної раси, які застосовували АПФ, частіше виникав ангіоневротичний набряк порівняно з пацієнтами інших рас.
Анафілактоїдні реакції під час проведення десенсибілізації отрутою перетинчастокрилих.
Зрідка у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ, розвивалися тяжкі анафілактоїдні реакції під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих. Подібних реакцій можна уникнути, якщо до початку проведення гіпосенсибілізації тимчасово припинити прийом інгібітора АПФ.
Анафілактоїдні реакції під час проведення аферезу ЛПНЩ. У пацієнтів, які застосовували інгібітори АПФ під час проведення аферезу ЛПНЩ з декстрану сульфатом, рідко виникали загрозливі для життя анафілактоїдні реакції. Подібних реакцій можна уникнути, тимчасово припинити застосування інгібітора АПФ перед проведенням кожного сеансу аферезу.
Кашель. Спостерігались випадки кашлю на тлі терапії інгібіторами АПФ. Зазвичай кашель носить непродуктивний, постійний характер і припиняється після відміни препарату. Кашель, що виникає внаслідок застосування інгібіторів АПФ, слід враховувати при диференційному діагнозі кашлю.
Хірургія/анестезія. Під час великих хірургічних втручань або під час анестезії із застосуванням засобів, які спричиняють артеріальну гіпотензію, еналаприлат блокує утворення ангіотензину II вторинно до компенсаторного вивільнення реніну. Якщо при цьому розвивається артеріальна гіпотензія, яка пояснюється подібним механізмом, її можна коригувати збільшенням об’єму рідини.
Етнічні відмінності. Як і при застосуванні інших інгібіторів АПФ, еналаприл є менш ефективним у зниженні артеріального тиску у пацієнтів негроїдної раси порівняно з пацієнтами інших рас. Можливо, це пояснюється більш високим показником превалювання низькоактивної ренінової системи серед пацієнтів негроїдної раси, хворих на гіпертонію.
Гідрохлоротіазид
Артеріальна гіпотензія та порушення водно-сольового балансу. Як і при застосуванні інших антигіпертензивних лікарських засобів, у деяких пацієнтів може виникати симптомна артеріальна гіпотензія. За пацієнтами необхідно здійснювати нагляд, щоб вчасно виявити клінічні ознаки порушення водно-сольового балансу (наприклад, гіповолемію, гіпонатріємію, гіпохлоремічний алкалоз, гіпомагніємію чи гіпокаліємію), що можуть розвиватись у випадку одночасної діареї чи блювання. У таких пацієнтів необхідно періодично контролювати рівень електролітів у сироватці крові.
Порушення функції нирок. Тіазиди можуть виявитися недостатньо ефективними діуретиками для лікування пацієнтів з порушенням функції нирок, а також коли рівень кліренсу креатиніну 30 мл/хв і нижче (тобто при помірній або вираженій нирковій недостатності).
Еналозид слід призначати пацієнтам з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <80 мл/хв), доки титрування окремих компонентів препарату не досягне доз даного препарату.
Порушення функції печінки. Тіазиди слід з обережністю застосовувати пацієнтам з порушеннями функції печінки або прогресуючим захворюванням печінки, оскільки навіть при незначних відхиленнях рідинного та електролітного балансу може виникнути печінкова кома.
Метаболічні та ендокринні ефекти. Терапія тіазидами може змінювати толерантність до глюкози. Може бути потрібною корекція доз антидіабетичних препаратів, включаючи інсулін. На тлі терапії тіазидами може маніфестувати латентний цукровий діабет.
Тіазиди можуть знижувати рівні натрію, магнію та калію у сироватці крові.
Підвищення рівнів холестерину та тригліцеридів може асоціюватися з терапією тіазидними діуретиками, однак протягом застосування малих доз (12,5 мг) повідомлялося про мінімальний ефект або про його відсутність. При застосуванні 6 мг гідрохлоротіазиду не спостерігалось клінічно значущого впливу на рівні глюкози, холестерину, тригліцеридів, натрію, магнію та калію.
Тіазиди можуть зменшити виділення кальцію з сечею та спричинити періодичне незначне підвищення кальцію у сироватці крові.
Виражена гіперкальціємія може бути проявом прихованого гіперпаратиреоїдизму. Застосування тіазидів слід припинити перед проведенням тестів щодо функції паращитовидних залоз.
Терапія тіазидними діуретиками може спричиняти гіперурикемію та/або загострення подагри у деяких пацієнтів. Однак еналаприл може підвищувати рівень сечової кислоти у сечі та таким чином може послабити гіперурикемічний ефект гідрохлоротіазиду.
Для пацієнтів, які отримують діуретичну терапію, слід регулярно вимірювати рівні електролітів у сироватці крові через відповідні інтервали часу.
Тіазиди (включаючи гідрохлоротіазид) можуть спричиняти дисбаланс рідини та електролітів (гіпокаліємія, гіпонатріємія і гіпохлоремічний алкалоз). Небезпечними ознаками порушення водно-електролітного балансу є ксеростомія, спрага, слабкість, летаргічний сон, сонливість, втомлюваність, м’язовий біль або судоми, м’язова слабкість, артеріальна гіпотензія, олігурія, тахікардія, порушення з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання).
Хоча протягом застосування тіазидних діуретиків може виникнути гіпокаліємія, сумісна терапія з еналаприлом може зменшити гіпокаліємію, спричинену застосуванням діуретика. Ризик гіпокаліємії може підвищуватися у пацієнтів із цирозом печінки, у пацієнтів з підвищеним діурезом, з недостатнім пероральним вживанням електролітів та у пацієнтів, які одночасно отримують терапію кортикостероїдами або адренокортикотропним гормоном (АКТГ).
У спекотну погоду у пацієнтів, схильних до набряків, може виникнути гіпонатріємія за рахунок розрідження крові. Дефіцит хлоридів зазвичай помірний та не потребує лікування.
Тіазиди підвищують виведення магнію з сечею, що може призвести до гіпомагніємії.
Антидопінговий тест. Препарат містить гідрохлоротіазид, що може давати позитивний результат в антидопінговому тесті.
Підвищена чутливість. У пацієнтів, схильних до алергії, або у хворих на бронхіальну астму в анамнезі можуть виникати реакції підвищеної чутливості до гідрохлоротіазиду, а також якщо пацієнти раніше не страждали на ці захворювання.
При застосуванні тіазидних діуретиків спостерігалося загострення або активація системного червоного вовчака.
Препарат може впливати на результати наступних лабораторних аналізів:
– препарат може знижувати рівень зв’язаного з білками йоду у плазмі крові;
– лікування препаратом слід припинити перед проведенням лабораторного обстеження з метою оцінки функції паращитовидних залоз;
– препарат здатний підвищувати концентрацію вільного білірубіну у сироватці крові.
Особливі застереження щодо неактивних компонентів препарату. Пацієнтам з рідкісними спадковими порушеннями галактозної недостатності, лактазної недостатності Лаппа або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції не слід застосовувати цей препарат.
Пацієнти літнього віку. Ефективність та переносимість еналаприлу малеату та гідрохлоротіазиду при одночасному призначенні подібні у пацієнтів літнього віку та молодих пацієнтів.
Не слід вживати алкоголь під час лікування Еналозидом.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Препарат Еналозид не повинен застосовуватися вагітними або жінками, які планують завагітніти. Якщо під час лікування цим лікарським засобом підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом, дозволеним до застосування у вагітних.
Інгібітори АПФ
Відомо, що застосування інгібіторів АПФ під час ІІ і ІІІ триместру вагітності може зумовити розвиток фетотоксичності (зниження функції нирок, олігогідрамніон, ретардація окостеніння черепа) і неонатальну токсичність (ниркову недостатність, гіпотензію, гіперкаліємію).
Якщо у ІІ триместрі вагітності застосовували інгібітори АПФ, рекомендовано провести ультразвукове дослідження для перевірки функції нирок та стану кісток черепа. Немовлятам, матері, яких застосовували інгібітор АПФ, потрібно часто проводити обстеження щодо виникнення артеріальної гіпотензії.
Гідрохлоротіазид
Існує обмежений досвід застосування гідрохлоротіазиду у період вагітності, особливо у період І триместру. Досліджень на тваринах недостатньо.
Гідрохлоротіазид проникає крізь плацентарний бар’єр. З огляду на фармакологічний механізм дії гідрохлортіазиду, його застосування у ІІ та ІІІ триместрах вагітності може зашкодити кровопостачанню між плацентою та плодом і спричинити жовтяницю, розлад електролітного балансу та тромбоцитопенію у плода та немовляти.
Годування груддю.
Застосування препарату Еналозид у період годування груддю не рекомендовано. Еналаприл і тіазидні діуретики проникають у грудне молоко. Якщо застосування препарату вважається необхідним, годування груддю слід припинити.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
При управлінні автотранспортом та механізмами слід пам’ятати про можливість виникнення запаморочення або втоми.