стабильная ИБС. В случае, если в течение первого месяца лечения периндоприлом произошел эпизод нестабильной стенокардии (любой тяжести), необходимо тщательно взвесить соотношение польза/риск перед тем, как решать вопрос о продолжении терапии.
АГ. Прием ингибиторов АПФ может привести к снижению АД. Симптоматическая артериальная гипотензия возникает редко у пациентов с неосложненной АГ и более вероятна у пациентов с гиповолемией, у тех, кто принимает диуретики, соблюдает диету с ограничением количества соли, у пациентов на диализе, у пациентов с диареей или рвотой или у пациентов с тяжелой ренинзависимой АГ (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ). Симптоматическая артериальная гипотензия более вероятна у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью с сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Возникновение симптоматической артериальной гипотензии наиболее вероятно у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, которые принимают петлевые диуретики в высоких дозах, имеют гипонатриемию или почечную недостаточность функционального характера. Для снижения риска симптоматической артериальной гипотензии в начале терапии и на этапе подбора доз пациентам необходимо находиться под тщательным наблюдением врача (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Такие же предостережения существуют для пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
При возникновении артериальной гипотензии пациенту следует принять горизонтальное положение и при необходимости ввести в/в 0,9% (9 мг/мл) р-р натрия хлорида.
Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата, обычно можно применять без каких-либо препятствий после восстановления объема крови и повышения АД.
У некоторых пациентов с застойной сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным АД периндоприла тозилат может вызвать дополнительное снижение системного АД. Этот эффект является предсказуемым и обычно не требует отмены препарата. При развитии симптоматической артериальной гипотензии может возникнуть необходимость в снижении дозы или отмене препарата.
Стеноз аортального и митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприла тозилат назначают с осторожностью пациентам со стенозом митрального клапана или обструкцией выхода левого желудочка (аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия).
Нарушение функции почек. При нарушении функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин) начальную дозу периндоприла подбирают с учетом клиренса креатинина, а в дальнейшем — в зависимости от клинического ответа пациента на лечение. У этих пациентов мониторинг концентрации калия и креатинина в плазме крови является обязательным.
У пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью артериальная гипотензия, возникающая в начале лечения ингибиторами АПФ, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. В таких случаях сообщалось о развитии ОПН, обычно обратимой.
У некоторых пациентов с односторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки ингибиторы АПФ повышают уровень мочевины и креатинина в плазме крови; как правило, эти эффекты исчезают после отмены препарата. Вероятность таких явлений особенно высока у пациентов с почечной недостаточностью. Наличие реноваскулярной гипертензии повышает риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение подобных больных следует начинать под наблюдением врача, низкими дозами с их тщательным подбором. Поскольку диуретики могут стимулировать развитие описанной выше клинической динамики, в течение первых недель лечения периндоприла тозилатом их прием необходимо прекратить, а функцию почек следует тщательно контролировать.
У некоторых пациентов с АГ без явного заболевания сосудов почек применение периндоприла, особенно на фоне приема диуретиков, приводит к повышению уровня мочевины в крови и креатинина в плазме крови, обычно незначительному и имеющему транзиторный характер. Вероятность побочных реакций выше у больных с нарушениями функции почек. В таких случаях может возникнуть необходимость в снижении дозы и/или прекращении приема диуретиков и/или периндоприла тозилата.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Сообщалось об анафилактоидных реакциях у пациентов, проходивших диализ с использованием высокопроточных мембран и одновременно лечившихся ингибиторами АПФ. Этим пациентам необходимо предложить заменить диализные мембраны на мембраны другого типа или применять антигипертензивный препарат другого класса.
Пациенты после трансплантации почки. Опыт применения периндоприла у пациентов с недавно перенесенной пересадкой почки отсутствует.
Реакции гиперчувствительности/ангионевротический отек. Сообщалось о развитии ангионевротического отека лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в том числе периндоприл. Ангионевротический отек может развиться в любой момент во время лечения. В таких случаях необходимо немедленно прекратить прием периндоприла и установить необходимое наблюдение за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. В тех случаях, когда отек распространялся только на лицо и губы, состояние пациента обычно улучшалось без лечения, хотя антигистаминные препараты могут уменьшать выраженность симптомов.
Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному исходу. При возникновении отека языка, голосовой щели или гортани возможна обструкция дыхательных путей. В этих случаях необходима неотложная терапия.
Следует немедленно принять меры неотложной помощи, которые могут включать введение адреналина и/или обеспечение проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением до полного и устойчивого исчезновения симптомов.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не был связан с приемом ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск возникновения ангионевротического отека при приеме ингибиторов АПФ.
В редких случаях сообщалось о развитии интестинального ангионевротического отека у пациентов, получавших терапию ингибиторами АПФ. У таких пациентов зарегистрирована боль в животе (с/без тошноты или рвоты); в некоторых случаях не отмечено предыдущего ангионевротического отека лица и уровень С-1 эстеразы был в норме. Диагноз интестинального ангионевротического отека был установлен во время компьютерной томографии или УЗИ брюшной полости либо во время хирургического вмешательства. После отмены ингибиторов АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. Интестинальный ангионевротический отек не следует исключать при дифференциальном диагнозе у пациентов с болью, принимающих ингибиторы АПФ.
Анафилактоидные реакции при аферезе ЛПНП. В редких случаях у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с сульфатом декстрана могут возникать опасные для жизни анафилактические реакции. Таких реакций можно избежать при временной отмене терапии ингибитором АПФ перед каждым аферезом.
Анафилактические реакции при десенсибилизирующей терапии. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например к яду перепончатокрылых), отмечены анафилактоидные реакции. Этих реакций удалось избежать у тех же пациентов путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ, но после неосторожного повторного применения препарата реакции восстанавливались.
Нарушение функции печени. Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и быстро прогрессирует к быстропротекающему некрозу печени и (иногда) к летальному исходу. Механизм этого синдрома не установлен. Пациентам, у которых во время приема ингибиторов АПФ развилась желтуха или отмечалось значительное повышение уровня печеночных ферментов, следует прекратить применение ингибиторов АПФ и оказать соответствующую медицинскую помощь.
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. Сообщалось о случаях нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, которые получали ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропению диагностировали редко. Очень осторожно периндоприл назначают больным коллагенозом, пациентам, которые проходят курс лечения иммунодепрессантами, принимают аллопуринол или прокаинамид, а также при сочетании этих факторов, особенно на фоне нарушения функции почек. У некоторых таких пациентов развиваются тяжелые инфекции, которые не всегда поддаются интенсивной терапии антибиотиками. При применении периндоприла таким пациентам рекомендуется проводить периодический контроль количества лейкоцитов в крови и следует предупредить больных о необходимости сообщать о любых признаках инфекции (боль в горле, лихорадка).
Расовая принадлежность. Ингибиторы АПФ могут вызвать более выраженный ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у больных европеоидной расы.
Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл менее эффективно снижает АД у лиц негроидной расы с АГ, чем у представителей других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.
Кашель. При применении ингибиторов АПФ может появиться кашель, который по своей природе является непродуктивным, стойким и исчезает после прекращения лечения. Такой кашель, вызванный применением ингибиторов АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Хирургическое вмешательство/анестезия. При хирургическом вмешательстве или проведении анестезии средствами, которые вызывают гипотензию, периндоприл может блокировать образование ангиотензина II после компенсаторного высвобождения ренина. Лечение следует прекратить за день до операции.
Если артериальная гипотензия уже возникла, необходимо увеличить ОЦК.
Гиперкалиемия. У некоторых больных, применяющих ингибиторы АПФ, в том числе периндоприл, отмечено повышение уровня калия в плазме крови. К факторам риска развития гиперкалиемии относятся почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст (старше 70 лет), сахарный диабет, сопутствующие заболевания, особенно дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих мочегонных средств (таких как спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), добавок к пище, содержащих калий, или заменителей соли, содержащих калий, или других лекарственных средств, влияющих на повышение концентрации калия в плазме крови (например гепарин). Применение калийсодержащих добавок к пище, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих солезаменителей может приводить к значительному повышению уровня калия в плазме крови, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Гиперкалиемия может вызвать серйозную, иногда летальную аритмию. При необходимости лечения указанными выше препраты следует применять их с осторожностью и проводить регулярный контроль уровня калия в плазме крови.
Пациенты с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, применяющих пероральные гипогликемические средства или инсулин, необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови в течение первого месяца терапии ингибиторами АПФ.
Литий. Одновременное применение лития и периндоприла, как правило, не рекомендуется.
Калийсберегающие диуретики, добавки к пище с калием или калийсодержащих заменителей соли. Одновременное применение периндоприла и калийсберегающих диуретиков, добавок к пище с калием или калийсодержащих заменителей соли, как правило, не рекомендуется.
Двойная блокада РААС. Имеются сообщения о возникновении артериальной гипотензии, обморока, инсульта, гиперкалиемии и нарушении функции почек (в том числе ОПН), особенно при одновременном приеме препаратов, влияющих на РААС. Комбинация ингибитора АПФ с блокатором рецепторов ангиотензина II или алискиреном, учитывая двойную блокаду РААС, не рекомендуется.
Пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²) одновременный прием с алискиреном противопоказан (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Вспомогательные вещества. Учитывая, что в состав препарата входит лактоза, его не следует назначать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы или мальабсорбцией глюкозы/галактозы.
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Препарат противопоказано применять у беременных или женщин, планирующих беременность. Если в период лечения лекарственным средством подтверждается беременность, его применение следует немедленно прекратить и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Эпидемиологические данные относительно риска возникновения тератогенного эффекта вследствие приема ингибиторов АПФ во время І триместра беременности не окончательные, поэтому незначительного повышения риска нельзя исключать. Известно, что прием ингибиторов АПФ во время II и III триместра беременности приводит к фетотоксичности и неонатальной токсичности.
Если женщина принимала ингибитор АПФ во II триместр беременности, ребенку рекомендуется провести УЗИ почек и костей черепа. Новорожденные, матери которых принимали ингибиторы АПФ в период беременности, должны находиться под тщательным наблюдением из-за возможности возникновения артериальной гипотензии.
Кормление грудью. Не рекомендуется применение периндоприла тозилата в период кормления грудью в связи с отсутствием данных о его проникновении в грудное молоко. Во время кормления грудью желательно назначить альтернативное лечение с лучше исследованным профилем безопасности, особенно во время кормления новорожденного или недоношенного младенца.
Влияние на репродуктивную функцию. Нет данных о влиянии периндоприла на репродуктивную функцию человека.
Дети. Безопасность и эффективность применения препарата у детей не изучали. Поэтому периндоприла тозилат не рекомендуется назначать детям (в возрасте до 18 лет).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Периндоприл не проявляет непосредственного влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами, но у некоторых пациентов могут наблюдаться индивидуальные реакции, связанные с низким АД, особенно в начале лечения или при комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Как результат, способность управлять автомобилем или работать с механизмами может быть нарушена.