Ксероформ в течение нескольких десятилетий применяется в комбустиологии и пластической хирургии. Препарат представляет собой монокомпонентный порошок висмута трибромфенолята (также известного под названием ксероформ) с антисептическими, вяжущими и подсушивающими свойствами. Практическое его применение в составе сложных препаратов наружного действия началось еще в первой половине ХХ в. ― методика получения была запатентована в 1929 г. (Андосов В.В., 1999).

Механизм действия и способ применения Ксероформа

Ксероформ ― это 2,4,6-трибромфенолят висмута основной. Это вещество традиционно активно применяется в гнойной хирургии ― ксероформ является одним из компонентов линимента бальзамического (по А.В. Вишневскому), а также входит в состав современных перевязочных материалов. Однако Ксероформ в форме чистого порошка также применяется в медицинской практике.
Висмут, входящий в состав Ксероформа, считается редким элементом (Keogan D.M., 2014), а упоминания о его применении в медицине относятся ко второй половине XVIII в. Хорошо известно, что висмут может взаимодействовать с нуклеозидами/нуклеотидами, аминокислотами/пептидами, а также с белками — ферментами плазмы крови (сывороточный трансферрин, металлотионеин, уреаза, белок теплового шока и др).
Вяжущее действие висмута трибромфенолята заключается во взаимодействии с белками тканевого экссудата, а также с белковыми структурами микроорганизмов. В результате этого взаимодействия образуются альбуминаты ― устойчивые пленочные структуры из коагулированного белка, которые оберегают раневую поверхность от повреждения и угнетают жизнедеятельность патогенных микроорганизмов. Этот же механизм обеспечивает подсушивающий эффект, поскольку по мере образования альбуминатной пленки сужаются прилежащие к раневой поверхности капилляры и снижается их проницаемость.
Кроме этого, ионы висмута в различных органических соединениях, как и другие металлы, характеризуются антибактериальной активностью против E. coli, S. typhimurium, S. aureus, S. viridians, S. haemolyticus, S. epidermidis, E. faecalis, P. aeruginosa, C. albicans, B. subtilis, B. cereus (Keogan D.M., 2014). Кроме этого, локальные препараты с висмутом (благодаря его антитрипаносомной активности, сравнимой с эффектом амфотерицина В) могут применяться в комплексном лечении лейшманиоза. Также до эры антибиотикотерапии препараты висмута считались лучшим средством для терапии сифилиса благодаря своим антиспирохетозным свойствам (Degos R., 1977). Бактерицидные свойства объясняются тем, что ксероформ вступает в реакцию с белками клеточной стенки возбудителей и вызывает их коагуляцию.
Кроме активности висмута препарат обладает еще и антисептическими свойствами трибромфенола, которые также известны с момента наступления эры антисептики в хирургии. Трибромфенол является более сильным антисептическим препаратом, чем предшествующие феноляты (Мелентьева Г.А., 1985).
Хотя препараты висмута при применении внутрь практически не всасываются, Ксероформ предназначен исключительно для наружного применения.
Ксероформ отличается удобным способом нанесения ― раневую поверхность можно просто присыпать густым слоем порошка, после чего закрыть повязкой. Такой метод нанесения является минимально болезненным. Кроме того, препарат можно применять в составе мазевой повязки ― его смешивают с медицинским вазелином до достижения 3% концентрации висмута трибромфенолята (Chattopadhyay A., 2016). Важно помнить что, как и прочие подсушивающие препараты, Ксероформ лучше применять для открытого способа обработки ран. Связано это с тем, что из-за подсушивающего действия висмута трибромфенолята повышается вязкость раневого экссудата. В результате он выступает в роли своеобразного клея, плотно фиксирующего марлевую повязку непосредственно к раневой поверхности, что делает последующие перевязки болезненными.
Применение ксероформа полностью соответствует современной стратегии «wound bed preparation» в вопросах ведения хронических ран. Поскольку в экссудате хронической раны содержится большое количество протеолитических ферментов, то они препятствуют процессам нормального заживления раны и оказывают коррозионный эффект на края и дно раны. Ксероформ же инактивирует эти ферменты, таким образом способствуя разрастанию грануляции и эпителизации дефекта.

Применение Ксероформа в медицинской практике

Препарат применяется для ведения под повязкой как ран с места забора эпидермального лоскута, так и в местах трансплантации или же для обработки ожоговых ран (Barillo D.J., 2017). Причем отмечается, что в донорской локализации ксероформ показывает максимальную эффективность, поскольку рана минимально контаминирована патогенными микроорганизмами, а препарат ускоряет процессы ее заживления (Feldman D.L., 1991). Кроме того, ксероформ сокращает общую длительность периода ведения ожоговых ран (Hansbrough W., 1995). Эффективность заживления ожоговых ран подтверждается еще тем, что толщина эпидермального и дермального слоев на них вдвое больше, чем на интактных участках кожи (Malpass K.G., 2003). Кроме того, применение ксероформа обеспечивает еще и лучший косметический эффект ― шрамы получаются менее выраженными (Haith L.R., 2015). Однако нужно учитывать, что повязки с ксероформом не следует применять, если для закрытия ожоговой раны используется культура кератиноцитов ― препарат ухудшает результаты их приживаемости (Esteban-Vives R., 2016). В случае самостоятельного лечения необходимо помнить, что если ожоговая рана покрыта струпом из коагулированных белков клеток эпидермиса и плазмы крови ― этот струп не следует насильственно удалять. Ксероформ можно наносить только на раневую поверхность с активной экссудацией, которая препятствует процессам нормального заживления раны.
Помимо собственно заживляющего эффекта, ксероформ позволяет бороться с таким осложнением ожогов, как колонизация ожоговых ран Pseudomonas aeruginosa. После проведения расширенной перевязки с некрэктомией в условиях общей анестезии в дальнейшем рекомендуется ведение раны открытым способом с регулярным присыпанием ее ксероформом. Благодаря своим вяжущим, подсушивающим и антисептическим свойствам ксероформ создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности возбудителя, уменьшает выраженность токсемии и локальных проявлений инфекционного процесса (Рыбдылов Д.Д., 2009). А поскольку колонизация ожоговых ран синегнойной палочкой представляет собой одну из главных проблем комбустиологии — ее частота достигает 35%, то устранение возбудителя способствует скорейшей подготовке ран к аутодермопластике.
Также ксероформ в форме порошка применяется для обработки трофических язв нижних конечностей при посттромботическом синдроме ПТФС (Wereide K., 1983), хотя при этом отмечается высокая частота случаев контактного дерматита. Трофические язвы нижних конечностей возникают как следствие комплекса патологических процессов, которые развиваются из-за застоя венозной крови. Задержка больших объемов крови в сосудах нижней конечности приводит к деформации сосудистой стенки и нарушению ее проницаемости. Это обусловливает транссудацию плазмы крови в мягкие ткани с образованием индуративного целлюлита и вторичных склеротических изменений, из-за которых нарушается уже артериальное кровообращение на капиллярном уровне.
Кроме этого, ксероформ также рекомендуется применять в комплексе мероприятий по профилактике и лечению пролежней (Петров В.Н., 2008). Пролежни ― это аналог трофических язв, имеющих некоторые патогенетические отличия. Прежде всего пролежни образуются у малоподвижных людей в местах наибольшего давления на мягкие ткани. Нарушение капиллярного кровотока в артериолах и прекапиллярах и обусловливает дегенеративно-некротические изменения. Однако же пролежни могут возникать не только у парализованных пациентов. Даже длительное (более 2 ч) пребывание в наркозе на операционном столе может привести к образованию пролежня, если у пациента отмечается избыточная масса тела.
Формалиновые производные висмута сегодня актуальны в отоларингологии (Crossland G.J., 2011). Описан опыт применения ксероформа в ЛОР-практике для обработки ран после вмешательств на наружном слуховом проходе (Ghavami Y., 2016) или трепанации сосцевидного отростка (Chevretton E.B., 1991). Применяется препарат также в ЛОР-онкологии для тампонирования полостей верхнечелюстной кости (Андреев В.Г., 2010) после ее резекции, а также после протезирования костными имплантами (Епифанов С.А., 2019).
Сообщается также об успешном применении окклюзионной повязки с ксероформом для закрытия бронхоплеврального свища, осложненного пневмотораксом (Fujiwara M., 2012).
Тампоны с ксероформом с успехом применяются для остановки носового кровотечения (McGlashan J.A., 1992). Поскольку висмута трибромфенолят при взаимодействии с белками вызывает их коагуляцию, то при контакте с кровью он способствует ее быстрому свертыванию с образованием плотного тромба.
Порошковый ксероформ считается оптимальным средством для обработки ран промежности после реконструктивных колопроктологических операций (Аверин В.И., 2015) благодаря своим подсушивающим и вяжущим свойствам: он способствует формированию нежных недеформирующих рубцов и препятствует преждевременному расхождению швов.
Вяжущие и ранозаживляющие свойства висмута трибромфенолята позволяют применять его также в общеврачебной и дерматологической практике для обработки таких раневых поверхностей, как:
- дерматиты различной этиологии, которые сопровождаются экссудацией (в том числе пеленочный дерматит, мокнущая экзема);
- эрозивное или язвенное поражение кожи;
- препарат может быть рекомендован для самостоятельной обработки солнечных ожогов, если их глубина предполагает образование пузырей (особенно если эти пузыри вскрываются самостоятельно или человек вскрывает их в домашних условиях);
- фурункулы или абсцессы кожи;
- опрелости, которые образуются в складках кожи при избыточной массе тела в жаркое время года;
- множественные царапины (например от кошачьих когтей), обширные ссадины (после промывания их 3% раствором перекиси водорода и удаления всех инородных тел);
- при обморожениях. Причем препарат подойдет не только для лечения обширных обморожений, но и для обработки ранок, которые образуются после криодеструкции (например папиллом);
- низкая токсичность препарата дает возможность применять его для обработки пупочной ранки у новорожденных или омфалита у взрослых.
Перспективным направлением является применение солей висмута в качестве дополнения к антибиотикотерапии. Такая комбинация эффективна в случае, если возбудитель демонстрирует такие пути приобретенной антибиотикорезитентности, как металло-β-лактамазы (Верона интегрон-кодированная металло-β-лактамаза, Нью Дели металло-β-лактамаза ― наиболее известная на сегодня плазмидная β-лактамаза NDM-1). Соли висмута не только ингибируют β-лактамазы, но и значительно тормозят дальнейшую эволюцию NDM-1 (Wang R., 2018). Это свойство позволяет рассматривать ксероформ как средство для борьбы с мультирезистентной микрофлорой, которая колонизирует кожные покровы и раневые поверхности у тяжелых и лежачих больных.

Выводы

Подводя итоги, можно отметить, что несмотря на продолжительную историю ― опыт клинического применения ксероформа в медицине уже приближается к столетию ― ксероформ все еще актуален в хирургической, педиатрической и гериатрической практике. И хотя разработаны одноразовые перевязочные материалы с фиксированной концентрацией ксероформа, форма выпуска в виде порошка также достаточно комфортна для применения ― препарат легко наносится даже на обширную раневую поверхность с минимальным дискомфортом. А его синергическое с антибиотиками действие как никогда актуально в эру мультирезистентности патогенной и условно-патогенной микрофлоры.