индукция общей анестезии
Взрослые. Независимо от того, проведена или нет премедикация, рекомендуется титровать дозу препарата Диприван (в виде болюсной инъекции или инфузии около 4 мл (40 мг) каждые 10 с для взрослых пациентов в удовлетворительном состоянии) в зависимости от реакции больного до появления клинических признаков анестезии. Для большинства взрослых пациентов в возрасте до 55 лет доза препарата Диприван 1% составляет 1,5–2,5 мг/кг массы тела. Необходимую общую дозу можно снизить путем уменьшения скорости введения (2–5 мл (20–50 мг/мин)). Для пациентов в возрасте старше 55 лет требуется, как правило, более низкая доза. Пациентам 3-го и 4-го классов по шкале ASA (Американской ассоциации анестезиологов) следует вводить препарат с меньшей скоростью (около 2 мл (20 мг) каждые 10 с).
Пациенты пожилого возраста
Для пациентов пожилого возраста для индукции анестезии необходимы более низкие дозы препарата.
При снижении дозы следует учитывать физическое состояние и возраст пациента. Сниженную дозу следует вводить с меньшей скоростью и титровать в зависимости от ответа пациента.
Дети
Диприван 1% не рекомендуется для индукции анестезии детям в возрасте до 1 мес. При применении в качестве вводной анестезии у детей Диприван 1% рекомендовано вводить медленно до появления клинических признаков анестезии. Дозу следует корректировать согласно возрасту и/или массе тела. Для большинства детей в возрасте старше 8 лет для индукции анестезии необходимо, как правило около 2,5 мг/кг массы тела препарата Диприван. Для детей в возрасте до 8 лет необходимая доза может быть выше. Более низкая доза рекомендуется для детей 3-го и 4-го классов по шкале ASA.
Поддержание общей анестезии
Взрослые. Анестезию можно поддерживать путем введения препарата Диприван 1% в виде постоянной инфузии или повторных болюсных инъекций для предупреждения клинических признаков недостаточной анестезии. Нормализация состояния после анестезии происходит, как правило, быстро, поэтому важно поддерживать введение препарата Диприван 1% до окончания процедуры.
Постоянная инфузия. Необходимая скорость введения значительно варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов, но, как правило, скорость в пределах 4–12 мг/кг/ч обеспечивает поддержку адекватной анестезии.
Повторные болюсные инъекции. Если применяют технику, которая включает повторные болюсные инъекции, то используется введение возрастающих доз от 25 мг (2,5 мл) до 50 мг (5 мл) согласно клинической необходимости.
Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста для поддержания анестезии скорость инфузии или целевую концентрацию также необходимо уменьшать. Для пациентов 3-го и 4-го класса по шкале ASA будет необходимо дополнительное снижение дозы и скорости введения. У пациентов пожилого возраста не следует применять быстрое болюсное введение (разовое или повторное), поскольку это может приводить к угнетению функции сердца и дыхания.
Дети. Диприван 1% не рекомендуется для поддержания анестезии у детей в возрасте до 1 мес. Анестезию можно поддерживать путем введения препарата Диприван 1% в виде инфузии или повторных болюсных инъекций для предупреждения клинических признаков недостаточной анестезии. Необходимая скорость введения значительно варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов, но скорость в пределах 9–15 мг/кг/ч, как правило, обеспечивает поддержку адекватной анестезии.
Для детей в возрасте до 3 лет, по сравнению со старшими детьми, могут быть необходимы более высокие дозы препарата в рамках диапазона рекомендуемых доз. Дозу необходимо корректировать индивидуально и с особым вниманием контролировать адекватность анестезии.
Не следует превышать максимальную продолжительность введения препарата, которая составляет около 60 мин, за исключением случаев специфического показания для длительного применения, например, злокачественная гипертермия, при которой применение ингаляционных средств для наркоза противопоказано.
Обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии
Взрослые. Для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии рекомендуется вводить препарат Диприван 1% путем постоянной инфузии. Скорость инфузии должна зависеть от необходимой глубины седативного эффекта. Для большинства пациентов достаточный седативный эффект может быть достигнут при введении препарата Диприван 1% в дозе 0,3–4 мг/кг/ч. Верхняя граница скорости инфузии для обеспечения седативного эффекта в условиях реанимации не должна превышать 4 мг/кг/ч, за исключением случаев, когда польза превышает риск.
Препарат Диприван 1% не показан для обеспечения седативного эффекта при интенсивной терапии у пациентов в возрасте до 16 лет.
Препарат Диприван 1% можно разводить 5% р-ром глюкозы (см. ниже таблицу относительно разведения и одновременного применения).
Рекомендовано контролировать уровни липидов в крови при применении препарата Диприван 1% у пациентов с повышенным риском развития гиперлипидемии. Введение препарата Диприван 1% необходимо соответственно корректировать, если мониторинг указывает на недостаточное выведение жиров из организма. Если пациенту одновременно вводят в/в другое средство, которое содержит липиды, необходимо снизить дозу препарата, учитывая количество липидов, которое поступило в организм при инфузии Дипривана 1%.
1 мл препарата Диприван 1% содержит около 0,1 г жиров.
Если продолжительность обеспечения седативного эффекта превышает 3 дня, уровни липидов следует контролировать у всех пациентов.
Пациенты пожилого возраста. Если препарат Диприван 1% применяют для обеспечения седативного эффекта, скорость инфузии также необходимо снизить. Для пациентов 3-го и 4-го класса по шкале ASA необходимо дополнительное снижение дозы и скорости введения препарата. У пациентов пожилого возраста не следует применять быстрое болюсное введение (разовое или повторное), поскольку это может приводить к угнетению функции сердца и дыхания.
Дети. Препарат Диприван 1% противопоказан для обеспечения седативного эффекта у детей в возрасте до 16 лет, которым проводится ИВЛ в рамках интенсивной терапии.
Скорость введения дозы Дипривана для обеспечения седативного эффекта в условиях реанимации у детей не должна превышать рекомендованную, за исключением случаев, когда польза превышает риск.
Обеспечение седативного эффекта при проведении хирургических или диагностических процедур
Взрослые. Для обеспечения седативного эффекта при проведении хирургических или диагностических процедур скорость введения препарата необходимо подбирать индивидуально и титровать в зависимости от клинического ответа.
Для большинства пациентов для наступления седативного эффекта необходимо введение 0,5–1 мг/кг массы тела на протяжении 1–5 мин.
Поддержание седативного эффекта можно обеспечивать путем титрования инфузии препарата Диприван 1% до необходимого уровня выраженности седативного эффекта; для большинства пациентов необходимо 1,5–4,5 мг/кг/ч. Кроме инфузии можно проводить болюсное введение 10–20 мг, если необходимо быстрое наступление глубокого седативного эффекта. Для пациентов 3-го и 4-го класса по шкале ASA может быть необходимо снижение дозы и скорости введения препарата.
Пациенты пожилого возраста. Если препарат Диприван 1% применяют для обеспечения седативного эффекта, скорость инфузии или целевую концентрацию также необходимо снизить. Для пациентов 3-го и 4-го класса по ASA необходимо дополнительное снижение дозы и скорости введения. У пациентов пожилого возраста не следует применять быстрое болюсное введение (разовое или повторное), поскольку это может приводить к угнетению функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Дети. Препарат Диприван 1% не рекомендуется для обеспечения седативного эффекта у детей поскольку безопасность и эффективность препарата не подтверждены.
Препарат Диприван 1% не вызывает анальгезирующего эффекта и поэтому, как правило, кроме препарата Диприван 1% необходимо дополнительное введение анальгезирующих средств.
Для проведения инфузии препарат Диприван 1% можно применять неразведенным, используя стеклянные контейнеры, пластмассовые шприцы или Диприван 1% в предварительно заполненных шприцах, или разбавленным только 5% р-ром глюкозы (для в/в инфузий) в мешках из ПВХ для инфузий или стеклянных флаконах для инфузий. Разведение, соотношение которого не должно превышать 1:5 (2 мг пропофола на 1 мл), необходимо проводить в асептических условиях непосредственно перед введением; р-р следует использовать на протяжении 6 ч после разведения.
При применении разведенного препарата Диприван 1% рекомендуется, чтобы объем 5% р-ра глюкозы, удаленный из мешка для инфузий во время процесса разведения, полностью замещался объемом эмульсии препарата Диприван 1%. (см. ниже таблицу относительно розведения и одновременного применения).
Разведенный препарат можно вводить с использованием разных техник контроля проведения инфузии, но применение только набора для инфузии не позволяет полностью избежать случайного неконтролируемого инфузионного введения больших объемов разведенного препарата Диприван 1%. Бюретки, счетчики капель или дозирующие насосы всегда должны входить в состав линии для инфузии. Риск неконтролируемой инфузии необходимо всегда учитывать при расчете максимального объема препарата Диприван 1% в бюретке.
При применении неразведенного препарата Диприван 1% для поддержания анестезии рекомендуется всегда использовать для контроля скорости введения такое оборудование, как шприцевый насос или волюметрический инфузионный насос.
Препарат Диприван 1% можно вводить через Y-подобный коннектор, установленный рядом с местом инъекции, при инфузии следующих препаратов:
5% р-р глюкозы для в/в инфузий;
0,9% р-р натрия хлорида для в/в инфузий;
4% р-р глюкозы с 0,18% р-ром натрия хлорида для в/в инфузий.
Предварительно заполненный стеклянный шприц имеет меньшее фракционное сопротивление поршня по сравнению с пластиковым одноразовым шприцем, и легче приводится в движение. Поэтому при введении препарата Диприван 1% вручную с помощью предварительно заполненного шприца, систему для инфузии между шприцем и пациентом нельзя оставлять открытой при отсутствии наблюдения со стороны медицинского персонала.
Соответствующая совместимость должна быть обеспечена в случае, если предварительно заполненный шприц используется в шприцевом насосе. В частности, конструкция насоса должна предотвращать сифонирование и иметь сигнализатор относительно закупорки при давлении ≤1000 мм рт. ст. Если используется программируемый или эквивалентный насос, который позволяет использовать разные шприцы, то в случае применения препарата Диприван 1% в виде предварительно заполненного шприца выбирается только режим «B-D» 50/60 мл PLASTIPAK.
Препарат Диприван 1% можно предварительно смешивать с альфентанилом для инъекций, который содержит 500 мкг/мл альфентанила в объемном соотношении от 20:1 до 50:1. Смеси следует готовить в асептических условиях и использовать на протяжении 6 ч после приготовления.
Для уменьшения выраженности болевых ощущений в начале введения препарат Диприван 1% можно смешать с 0,5% или 1% р-ром лидокаина для инъекций без консервантов (см. таблицу). В этом случае необходимо проводить предварительные кожные пробы на переносимость лидокаина.
Указания относительно целевых концентраций пропофола приведены ниже. В связи с индивидуальными отличиями фармакокинетики и фармакодинамики пропофола пациентам, независимо от того, проведена или нет премедикация, целевую концентрацию пропофола следует титровать в зависимости от клинического ответа с целью достижения необходимой глубины анестезии.
Индукция и поддержание общей анестезии. У взрослых пациентов в возрасте до 55 лет анестезия, как правило, может быть индуцирована целевыми концентрациями пропофола в диапазоне 4–8 мкг/ мл. Начальная целевая концентрация 4 мкг/мл рекомендована для пациентов, которым проведена премедикация, а концентрация 6 мкг/мл — для пациентов, которым не проводили премедикацию. Время индукции при данных целевых концентрациях находится в пределах, как правило, 60–120 с. Более высокие целевые концентрации приведут к более быстрой индукции анестезии, но могут быть причиной более выраженного угнетения гемодинамики и дыхания.
Меньшую начальную целевую концентрацию следует применять у пациентов в возрасте старше 55 лет, у пациентов 3-го и 4-го класса по шкале ASA. Целевую концентрацию в дальнейшем можно постепенно повышать на 0,5–1 мкг/мл с интервалами в 1 мин для достижения постепенной индукции анестезии.
Как правило, необходима дополнительная анальгезия, и величина, на которую можно снижать целевые концентрации для поддержания анестезии, будет зависеть от дозы одновременно применяемых анальгетиков. Целевые концентрации пропофола в пределах 3–6 мкг/мл обычно поддерживают достаточный уровень анестезии.
Прогнозируемая концентрация пропофола для пробуждения находится, как правило, в пределах 1–2 мкг/мл, и зависит от уровня анальгезии в период поддержания наркоза.
Обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии. Обычно необходимы целевые концентрации пропофола в крови в диапазоне 0,2–2 мкг/мл. Введение препарата следует начинать с низкой целевой концентрации, которую необходимо титровать в зависимости от реакции пациента для достижения необходимой глубины седативного эффекта.

Метод применения	Добавка или растворитель	Препарат	Предостережения
Предварительное смешивание	5% р-р декстрозы для в/в введения	Смешать вместе 1 часть Дипривана и до 4 частей 5% р-ра декстрозы для в/в введения в мешках из ПВХ или стеклянных флаконах. При разведении в мешках из ПВХ рекомендуется заполнить мешок полностью, после чего удалить определенное количество р-ра для вливания и заменить его эквивалентным объемом Дипривана	Готовить, придерживаясь условий асептики, непосредственно перед применением. Смесь является стабильной на протяжении 6 ч
	Лидокаина гидрохлорид для инъекций (0,5 или 1% без консервантов)	Смешать вместе 20 частей Дипривана и до 1 части 0,5 или 1% инъекционного р-ра лидокаина гидрохлорида	Готовить смесь, придерживаясь условий асептики, непосредственно перед применением. Применять только для индукции
	Альфентанил для инъекций (500 мкг/мл)	Смешать Диприван с альфентанилом для инъекций в соотношении 20:1–50:1	Готовить смесь, придерживаясь условий асептики, применить на протяжении 6 ч после приготовления
Одновременное введение при помощи тройника с клапаном	5% р-р декстрозы для в/в введения	Одновременное введение осуществлять с помощью тройника с клапаном	Тройник с клапаном расположить рядом с местом для введения Смотри выше Смотри выше
	0,9% р-р натрия хлорида для в/в введения
	4% р-р декстрозы с 0,18% р-ром натрия хлорида для в/в введения