симптоматическая артериальная гипотензия. Отмечают редко у пациентов с неосложненной АГ. У гипертензивных пациентов, принимающих лизиноприл, вероятность развития артериальной гипотензии возрастает при уменьшении ОЦК (например в результате лечения диуретиками, ограничения потребления поваренной соли с пищей, проведения диализа, при диарее или рвоте), а также при тяжелых формах ренинзависимой АГ. Симптоматическую артериальную гипотензию отмечали у пациентов с сердечной недостаточностью, независимо от того, сочетается ли она с почечной недостаточностью. Это наиболее часто наблюдается у пациентов с более тяжелой сердечной недостаточностью, вынужденных принимать петлевые диуретики в высоких дозах, у которых наблюдается гипонатриемия или функциональная почечная недостаточность. Пациенты с повышенным риском артериальной гипотензии нуждаются в тщательном наблюдении в начальный период лечения и при подборе дозы. Это также относится к пациентам с ИБС или заболеванием сосудов мозга, у которых значительное падение АД может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.
В случае развития артериальной гипотензии пациента необходимо положить на спину и при необходимости сделать в/в вливание р-ра натрия хлорида. Преходящая гипотензивная реакция не является противопоказанием для последующего приема препарата. После восстановления эффективного объема крови и АГ можно продолжить лечение лизиноприлом.
У некоторых пациентов с застойной сердечной недостаточностью, имеющих нормальное или низкое АД, может произойти дополнительное снижение системного АД при применении лизиноприла. Данный эффект ожидаемый и обычно не является причиной для прекращения терапии. При возникновении симптоматической артериальной гипотензии может быть необходимо снижение дозы или прекращение приема лизиноприла.
Артериальная гипотензия с острым инфарктом миокарда. При остром инфаркте миокарда нельзя начинать терапию лизиноприлом, если из-за предыдущего лечения сосудорасширяющими препаратами существует риск дальнейшего серьезного ухудшения гемодинамических показателей. Это касается пациентов с систолическим АД ≤100 мм рт. ст. или с кардиогенным шоком. В первые 3 дня после инфаркта следует снизить дозу препарата, если систолическое АД ≤120 мм рт. ст. При систолическом АД ≤100 мм рт. ст. поддерживающую дозу следует снизить до 5 мг или временно до 2,5 мг. При устойчивой артериальной гипотензии (систолическое АД ≤90 мм рт. ст. на протяжении более 1 ч) терапию лизиноприлом следует прекратить.
Аортальный и митральный стенозы/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл следует назначать с осторожностью пациентам с митральным стенозом или затруднением выброса из левого желудочка (например при аортальном стенозе или гипертрофической кардиомиопатии).
Нарушение функции почек. При почечной недостаточности (клиренс креатинина <80 мл/мин), начальная доза лизиноприла должна быть определена в зависимости от клиренса креатинина пациента (см. таблицу), а затем — в зависимости от реакции пациента на лечение. Рутинный контроль калия и креатинина является частью нормальной медицинской практики у этих больных.
У пациентов с сердечной недостаточностью в начале лечения ингибиторами АПФ может наблюдаться ухудшение функции почек. В таких ситуациях описаны случаи ОПН, обычно преходящей. У некоторых пациентов с сужением обеих почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки ингибиторы АПФ повышают уровень мочевины в крови и креатинина в плазме крови; обычно эти изменения проходят после прекращения приема препаратов. Вероятность этого особенно высока при почечной недостаточности.
При наличии реноваскулярной гипертензии высок риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Для таких пациентов лечение следует начинать под тщательным медицинским наблюдением с низких доз, которые должны быть точно подобраны. Поскольку диуретики могут внести вклад в описанную выше клиническую динамику, в течение первых недель лечения лизиноприлом их прием должен быть прекращен, а функция почек нуждается в тщательном наблюдении.
У некоторых пациентов с АГ без явного заболевания сосудов почек прием лизиноприла, особенно на фоне диуретиков, вызывает повышение уровня мочевины в крови и креатинина в плазме крови; эти изменения, как правило, бывают незначительными и преходящими. Вероятность их возникновения выше у больных с нарушением функции почек. В таких случаях может возникнуть необходимость в снижении дозы и/или прекращении приема диуретика и/или лизиноприла.
Лечение при остром инфаркте миокарда лизиноприлом не показано пациентам с признаками дисфункции почек, при которой отмечается повышенный уровень креатинина в плазме крови 177 мкмоль/л и/или протеинурия 500 мг/сут. При развитии дисфункции почек на протяжении терапии лизиноприлом (концентрация креатинина плазмы крови >265 мкмоль/л или вдвое повышен уровень креатинина в плазме крови по сравнению с его уровнем, определенным до начала лечения) применение препарата следует прекратить.
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек. Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовых связок и/или гортани редко развивается у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, в том числе лизиноприл. В период лечения ангионевротический отек может развиться в любое время. В этом случае прием лизиноприла следует немедленно прекратить, провести соответствующее лечение и установить наблюдение пациента; прежде чем отпустить пациента, следует убедиться в том, что все симптомы отека устранены.
Даже в тех случаях, когда отек ограничивается только языком и признаки нарушения дыхания отсутствуют, пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении, поскольку лечение антигистаминными средствами и ГКС может оказаться недостаточным.
В редких случаях регистрировали летальный исход у пациентов вследствие ангионевротического отека гортани или языка. Если отек распространяется на язык, голосовые связки или гортань, весьма вероятно перекрытие дыхательных путей, особенно у пациентов, ранее перенесших хирургическое вмешательство на органах дыхания. В таких случаях необходимо принять меры неотложной терапии (введение адреналина и/или поддержание проходимости дыхательных путей).
Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением до полного и стойкого исчезновения симптоматики.
У пациентов, имеющих в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с применением ингибитора АПФ, может быть повышен риск развития ангионевротического отека в ответ на прием ингибитора АПФ.
Гемодиализ. При назначении препарата в условиях диализа с полиакрилвиниловой мембраной возможно развитие анафилактических реакций. Рекомендуется использование мембран другого типа для проведения диализа или применение лекарственных средств других групп для лечения пациентов с АГ.
Анафилактоидные реакции при ЛПНП-аферезе. Поскольку при аферезе ЛПНП с сульфатом декстрана применение ингибиторов АПФ может привести к развитию анафилактических реакций, которые могут представлять угрозу для жизни, следует временно отменить ингибиторы АПФ перед каждым аферезом.
Десенсибилизация. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, на фоне десенсибилизирующей терапии (например против яда перепончатокрылых), развиваются длительные анафилактоидные реакции. Если такие пациенты воздерживались от приема ингибиторов АПФ во время десенсибилизации, реакций не наблюдалось, однако случайное введение АПФ провоцировало анафилактоидную реакцию.
Печеночная недостаточность. С приемом ингибиторов АПФ связывают развитие редкого синдрома, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и переходит в молниеносный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. Если у пациентов, принимающих лизиноприл, развивается желтуха или значительно повышается активность печеночных ферментов, препарат необходимо отменить, оставляя пациента под наблюдением врача до исчезновения симптомов.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в том числе лизиноприл, наблюдается повышение уровня калия в плазме крови. К группе риска развития гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью или сахарным диабетом, принимающие калийсберегающие диуретики или калийсодержащие солезаменители, а также пациенты, принимающие другие лекарственные средства, повышающие уровень калия в плазме крови (например гепарин). Если прием вышеперечисленных препаратов на фоне лечения ингибитором АПФ признается необходимым, рекомендуется регулярный контроль уровня калия в плазме крови.
Протеинурия. Описаны единичные случаи развития протеинурии, особенно у пациентов со сниженной почечной функцией или после приема лизиноприла в высоких дозах. В случае клинически значимой протеинурии (>1 г/сут) препарат необходимо применять только после оценки терапевтической пользы и потенциального риска и при постоянном контроле клинических и биохимических показателей.
Первичный гиперальдостеронизм. У пациентов с первичным альдостеронизмом ингибиторы АПФ неэффективны, поэтому применение лизиноприла не рекомендуется.
Больные сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические средства или инсулин, необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ.
Литий. Обычно не рекомендуется сочетать прием лития и лизиноприла.
Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, могут развиваться нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. При нормальной функции почек и в отсутствие осложнений нейтропения развивается редко. Нейтропения и агранулоцитоз обратимы и проходят после прекращения приема ингибитора АПФ.
Следует проявлять крайнюю осторожность при назначении лизиноприла пациентам с заболеваниями соединительной ткани с сосудистыми проявлениями, которые проходят курс лечения иммунодепрессантами, принимающим аллопуринол или прокаинамид, а также при сочетании этих факторов, особенно на фоне нарушения функции почек. У некоторых таких больных развиваются тяжелые инфекции, которые не всегда поддаются интенсивной антибиотикотерапии. Если в лечении таких пациентов применяют лизиноприл, рекомендуется периодически проверять количество лейкоцитов, причем пациентов следует предупредить о необходимости сообщать о любых признаках инфекции.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Поскольку одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциировано с повышенным риском артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушением функции почек (включая ОПН), двойная блокада РААС в течение комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется. Когда комбинация этих лекарственных средств (двойная блокада) считается абсолютно необходимой, ее следует проводить под контролем специалиста сочетанно с тщательным мониторингом функции почек, водно-солевого баланса, а также АД. У пациентов с диабетической нефропатией не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Расовая принадлежность. Ингибиторы АПФ чаще вызывают развитие ангионевротического отека у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами другой расовой принадлежности. Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл может быть менее эффективным в снижении АД у пациентов негроидной расы по сравнению с лицами других рас, возможно, вследствие более высокой частоты лиц с низким уровнем ренина в популяции пациентов негроидной расы с АГ.
Кашель. При применении ингибиторов АПФ может появиться непродуктивный длительный кашель, который исчезает после прекращения лечения. Такой кашель, вызванный применением ингибиторов АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Оперативные вмешательства/анестезия. У пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству или общей анестезии препаратами, снижающими АД, лизиноприл может блокировать повышение образования ангиотензина II под влиянием компенсаторного выброса ренина. Если предполагается, что артериальная гипотензия развивается по этому механизму, она может быть скорригирована увеличением ОЦК.
Применение в период беременности или кормления грудью. Препарат противопоказан к применению у беременных или женщин, планирующих беременность. Если во время лечения этим лекарственным средством наступила беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и, если требуется, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных. Препарат противопоказан к применению в период кормления грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Следует принимать во внимание возможность возникновения головокружения и повышенной утомляемости, что может влиять на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.