фармакодинамика. Эксфорж содержит два антигипертензивных компонента с дополнительными механизмами контроля АД у пациентов с эссенциальной АГ: амлодипин относится к классу антагонистов кальция, а валсартан — классу антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА) ІІ. Комбинация этих ингредиентов имеет аддитивный антигипертензивный эффект, снижая АД в большей степени, чем каждый из компонентов отдельно.
Амлодипин. Амлодипин ингибирует трансмембранное проникновение ионов кальция в гладкие мышцы сердца и сосудов. Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым релаксирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и к снижению АД. Экспериментальные данные подтверждают, что амлодипин связывается в местах дигидропиридиновых и негидропиридиновых связей. Процесс сокращения сердечной мышцы и гладких мышц сосудов зависит от прохождения внеклеточного кальция внутрь клетки через специфические ионные каналы.
После введения амлодипина в терапевтической дозе пациентам с эссенциальной АГ препарат вызывает вазодилатацию, что приводит к снижению АД в положениях лежа и стоя. Такое снижение АД не сопровождается существенным изменением ЧСС или уровня катехоламинов в плазме крови при продолжительном применении.
Эффект коррелирует с концентрацией действующего вещества в плазме крови у лиц молодого и пожилого возраста.
У пациентов с АГ и нормальной функцией почек применение амлодипина в терапевтической дозе приводит к снижению ренального сосудистого сопротивления и повышению уровня гломерулярной фильтрации, а также улучшению почечного кровотока без изменений фильтруемой фракции или протеинурии.
Как и в случае с другими блокаторами кальциевых каналов, измерение гемодинамической функции сердца в покое и при нагрузке (или при ходьбе) у пациентов с нормальной функцией желудочков, получающих терапию амлодипином, в целом показало небольшое повышение сердечного индекса без существенного влияния на изменение давления (dP/dt) или на конечное диастолическое давление или объем левого желудочка. В гемодинамических исследованиях амлодипин не проявлял отрицательного инотропного эффекта при применении в терапевтических дозах у интактных животных и людей даже при сочетанном введении с блокаторами β-адренорецепторов.
Амлодипин не меняет функцию синусно-предсердного узла или предсердно-желудочковой проводимости у здоровых животных или человека. В клинических исследованиях, в которых амлодипин применяли в комбинации с блокаторами β-адренорецепторов у пациентов с АГ или стенокардией, изменений показателей ЭКГ не отмечено.
Наблюдали положительный клинический эффект амлодипина у пациентов с хронической стабильной стенокардией, вазоспастической стенокардией и ИБС, подтвержденной ангиографически.
Применение у пациентов с АГ. Рандомизированное двойное слепое исследование заболеваемости и смертности под названием Исследование антигипертензивной и гиполипидемической терапии предупреждения сердечного приступа (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial — ALLHAT) проведено с целью сравнения новых методов терапии: применение амлодипина в дозе 2,5–10 мг/сут (блокатора кальциевых каналов) или применение лизиноприла в дозе 10–40 мг/сут (ингибитора АПФ) как первой линии терапии по сравнению с применением тиазидного диуретика хлорталидона в дозе 12,5–25 мг/сут при легкой и умеренной АГ.
В общем 33 357 пациентов с АГ в возрасте ≥55 лет были рандомизированы с последующим наблюдением участников в среднем в течение 4,9 года. У пациентов было в наличии хотя бы по одному дополнительному фактору риска развития ИБС, включая инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе (>6 мес до включения в исследование) или документальное подтверждение другого заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками атеросклероза (всего 51,5%), сахарный диабет ІІ типа (36,1%), концентрация ХС ЛПВП <35 мг/дл или <0,906 ммоль/л (11,6%), гипертрофия левого желудочка, диагностированная с помощью ЭКГ или эхоКГ (20,9%), курение сигарет на момент включения в исследование (21,9%).
Первичной конечной точкой было сочетание случаев ИБС со смертельным исходом или инфаркта миокарда без смертельного исхода. Значимых различий в первичной конечной точке при сравнении терапии амлодипином и хлорталидоном не наблюдалось: отношение рисков (ОР) составило 0,98, 95% ДИ (0,90–1,07); р=0,65. Среди вторичных конечных точек количество случаев развития сердечной недостаточности (компонент композитной конечной точки воздействия на сердечно-сосудистую систему) было значимо больше в группе применения амлодипина в сравнении с группой применения хлорталидона (10,2% по сравнению с 7,7%, ОР=1,38; 95% ДИ (1,25–1,52); р<0,001). Однако не отмечено значимых различий по смертности по всем причинам между группами применения амлодипина и хлорталидона, ОР=0,96; 95% ДИ (0,89–1,02); р=0,20.
Валсартан. Валсартан является активным, мощным и специфическим АРА ІІ, предназначенным для применения внутрь. Он действует выборочно на рецепторы подтипа AT₁, малораспространенные и ответственные за эффекты ангиотензина ІІ. Повышенный уровень ангиотензина II вследствие блокады AT₁-рецепторов валсартаном может стимулировать свободные AT₂-рецепторы, что уравновешивает эффект AT₁-рецепторов. Валсартан не проявляет какой-либо частичной активности агониста по отношению к AT₁-рецепторам и имеет намного большее (приблизительно в 20 000 раз) сродство к AT₁-рецепторам, чем к AT₂-рецепторам.
Валсартан не угнетает АПФ, известный также под названием кининазы ІІ, который превращает ангиотензин І в ангиотензин ІІ и разрушает брадикинин. Исходя из отсутствия влияния на АПФ и потенцирования активности брадикинина или субстанции Р, применение АРА II обычно не сопровождается кашлем. В клинических исследованиях, в которых валсартан сравнивали с ингибитором АПФ, частота случаев возникновения сухого кашля была значительно ниже (р<0,05) у пациентов, получающих валсартан, чем у больных, принимающих ингибитор АПФ (2,6% по сравнению с 7,9% соответственно). У пациентов, у которых ранее проводили терапию ингибитором АПФ, как побочное действие развивался сухой кашель. При лечении валсартаном это побочное действие отмечено в 19,5% случаев, при лечении тиазидным диуретиком — в 19%, в то время как в группе больных, получавших ингибитор АПФ, кашель выявляли в 68,5% случаев (р<0,05). Валсартан не вступает во взаимодействие и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, которые, как известно, играют важную роль в регуляции функции сердечно-сосудистой системы.
Применение препарата у пациентов с АГ приводит к снижению АД, не влияя при этом на частоту пульса.
У большинства пациентов после применения внутрь разовой дозы валсартана начало антигипертензивного эффекта отмечают в пределах 2 ч, а максимальное снижение АД достигается через 4–6 ч. Антигипертензивный эффект сохраняется >24 ч после приема разовой дозы. При условии регулярного применения препарата максимальный терапевтический эффект обычно достигается на протяжении 2–4 нед и удерживается на достигнутом уровне в течение продолжительной терапии. Внезапная отмена валсартана не приводит к возобновлению АГ или другим побочным клиническим явлениям.
Установлено, что валсартан значительно снижает уровень госпитализации пациентов с хронической сердечной недостаточностью (II–IV класса по NYHA). Более значимый эффект достигнут у лиц, не принимавших ингибиторы АПФ или блокаторы β-адренорецепторов. Также установлено, что валсартан снижал сердечно-сосудистую смертность у клинически стабильных пациентов с патологией левого желудочка или левожелудочковой дисфункцией после инфаркта миокарда.
Другие исследования: двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях — Глобальном исследовании, продолжающемся по установлению конечных точек при применении телмисартана в виде монотерапии и в комбинации с рамиприлом (ONTARGET — ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial)) и (VA NEPHRON-D — Исследовании нефропатии при сахарном диабете, — спонсируемых Министерством по делам ветеранов (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes), изучали применение комбинации ингибитора АПФ и АРА.
Исследование ONTARGET проводили с участием пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярными заболеваниями, или диабетом II типа с подтвержденным поражением органов-мишеней в анамнезе. Исследование VA NEPHRON-D проводили с участием пациентов с диабетом II типа и диабетической нефропатией. В данных исследованиях при сравнении с монотерапией не выявлено значимых положительных отличий по воздействию на почки и/или сердечно-сосудистую систему и смертность, тогда как был установлен повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или артериальной гипотензии. С учетом сходства фармакокинетических свойств данные результаты также релевантны для других ингибиторов АПФ и АРА. Таким образом, не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и АРА пациентам с диабетической нефропатией.
ALTITUDE (Исследование с установлением конечных точек сердечно-сосудистых заболеваний и болезни почек при применении с алискиреном у больных сахарным диабетом II типа (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)) — исследование, целью которого было выявление пользы добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или АРА у пациентов с сахарным диабетом II типа и хронической болезнью почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями или сочетанием обоих. Исследование было прекращено на ранней стадии из-за повышенного риска возникновения осложнений терапии. Смерть по причине сердечно-сосудистой патологии и инсульта численно была более частой в группе применения алискирена, чем в группе плацебо, при этом в группе применения алискирена по сравнению с группой плацебо также более часто сообщалось о развитии нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений особого значения (гиперкалиемия, артериальная гипотензия и нарушение функции почек).
Валсартан/амлодипин. Комбинация амлодипина и валсартана обеспечивает дозозависимое аддитивное снижение АД во всем интервале терапевтических доз. Гипотензивное действие после приема разовой дозы комбинации сохраняется в течение 24 ч.
Более 1400 пациентов с АГ применяли препарат Эксфорж 1 раз в сутки в двух плацебо-контролируемых исследованиях.
Эксфорж изучали в двух плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с неосложненной эссенциальной АГ легкой или умеренной степени тяжести (среднее диастолическое АД в сидячем положении ≥95 и <110 мм рт. ст.).
Исключали пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых нарушений: сердечной недостаточностью, сахарным диабетом I типа и слабо контролируемым сахарным диабетом II типа, с наличием в анамнезе инфаркта миокарда или инсульта в течение 1 года.
В мультицентровом рандомизированном двойном слепом активно контролируемом исследовании в параллельных группах установлена нормализация АД (диастолическое АД <90 мм рт. ст. в конце исследования) у пациентов, АД у которых надлежащим образом не контролировалось с помощью монотерапии валсартаном в дозе 160 мг. АД нормализовалось у 75% пациентов, применяющих 10/160 мг амлодипина/валсартана, у 62% пациентов, применяющих 5/160 мг амлодипина/валсартана, по сравнению с 53% пациентов, применяющих только 160 мг валсартана. Сочетанное применение 5 или 10 мг амлодипина обусловливало дополнительное снижение систолического/диастолического АД на 6/4,8 и 3,9/2,9 мм рт. ст. соответственно по сравнению с пациентами, применяющими только 160 мг валсартана.
В мультицентровом рандомизированном двойном слепом активно контролируемом исследовании в параллельных группах установлена нормализация АД (диастолическое АД <90 мм рт. ст. в конце испытания) у пациентов, АД у которых не контролировалось надлежащим образом с помощью монотерапии амлодипином в дозе 10 мг. АД нормализовалось у 78% пациентов, применяющих 10/160 мг амлодипина/валсартана, по сравнению с 67% пациентов, которые продолжали применять только 10 мг амлодипина. Сочетанное применение 160 мг валсартана обусловливало дополнительное снижение систолического/диастолического АД на 2,9/2,1 мм рт. ст. по сравнению с пациентами, применявшими только 10 мг амлодипина.
Эксфорж изучали в активно контролируемом исследовании у 130 пациентов с эссенциальной АГ и диастолическим АД в положении сидя в пределах ≥110 и <120 мм рт. ст. В этом исследовании (исходное АД — 171/113 мм рт. ст.) схема дозирования Эксфоржа от 5/160 до 10/160 мг позволяла снижать постоянное АД на 36/29 мм рт. ст. по сравнению с 32/28 мм рт. ст. при применении схемы дозирования лизиноприла/гидрохлоротиазида 10/12,5–20/12,5 мг.
В двух длительных исследованиях доказано, что эффект Эксфоржа сохранялся >1 года. Внезапная отмена препарата не приводила к быстрому повышению АД.
У пациентов, у которых АД адекватно контролируется приемом амлодипина, при появлении неприемлемых отеков комбинированная терапия может обеспечить аналогичный контроль АД при уменьшении отеков.
Возраст, пол, расовая принадлежность и индекс массы тела (≥30 кг/м², <30 кг/м²) не влияли на клинический ответ при применении Эксфоржа.
Исследование Эксфоржа с участием пациентов других популяций, кроме больных АГ, не проводили. Известны исследования валсартана с участием пациентов с сердечной недостаточностью и в постинфарктный период. Проведены исследования амлодипина с участием лиц с хронической стабильной стенокардией, вазоспастической стенокардией и ангиографически подтвержденной ИБС.
Фармакокинетика. Линейность. Валсартан и амлодипин проявляют линейность фармакокинетики.
Амлодипин. Всасывание. После приема внутрь в терапевтической дозе C_max амлодипина в плазме крови достигается на протяжении 6–12 ч. Рассчитанная абсолютная биодоступность составляет 64–80%. Пища существенно влияет на биодоступность амлодипина.
Распределение. Объем распределения составляет около 21 л/кг массы тела. В исследованиях амлодипина in vitro доказано, что у пациентов с эссенциальной АГ около 97,5% циркулирующего препарата связывается с белками плазмы крови.
Биотрансформация. Амлодипин интенсивно (около 90%) метаболизируется в печени до неактивных метаболитов.
Выведение. Выведение амлодипина из плазмы крови — двухфазное с Т_½ около 30–50 ч. Равновесный уровень в плазме крови достигается после постоянного введения на протяжении 7–8 дней. 10% исходного амлодипина и 60% его метаболитов выводятся с мочой.
Валсартан. Всасывание. После приема внутрь C_max валсартана в плазме крови достигается в течение 2–4 ч. Средняя величина абсолютной биодоступности препарата составляет 23%. Пища снижает экспозицию, как показывает AUC валсартана, приблизительно на 40%, а С_max в плазме крови — на 50%, хотя через 8 ч после применения концентрация валсартана в плазме крови одинакова для группы пациентов, принимавших препарат натощак, и группы больных, принимавших препарат после еды. Уменьшение AUC не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта, поэтому валсартан можно применять независимо от приема пищи.
Распределение. Равновесный объем распределения валсартана после в/в введения составляет около 17 л, что указывает на то, что валсартан распределяется в тканях неинтенсивно. Валсартан прочно связывается с белками плазмы крови (94–97%), главным образом с плазменными альбуминами.
Биотрансформация. Валсартан в значительной степени не трансформируется, поскольку только 20% дозы переходит в метаболиты. В плазме крови в низких концентрациях (<10% AUC валсартана) идентифицирован гидроксиметаболит, который фармакологически неактивен.
Выведение. Для валсартана характерна полиэкспоненциальная кинетика виведения (Т_½α — <1 ч и Т_½β — приблизительно 9 ч). Валсартан выводится в основном в неизмененном виде с калом (около 83% дозы) и мочой (около 13% дозы). После в/в введения клиренс валсартана в плазме крови составляет приблизительно 2 л/ч, а его ренальный клиренс — около 0,62 л/ч (около 30% общего клиренса). Т_½ валсартана — 6 ч.
Валсартан/амлодипин. После перорального применения Эксфоржа C_max в плазме крови валсартана и амлодипина достигается в течение 3 и 6–8 ч соответственно. Скорость и степень всасывания Эксфоржа эквивалентны биодоступности валсартана и амлодипина при назначении отдельно.
Особые популяции
Дети. Данные о фармакокинетике препарата у детей отсутствуют.
Пациенты пожилого возраста (от 65 лет). Время достижения C_max амлодипина в плазме крови примерно одинаково у пациентов младшего и пожилого возраста. У лиц пожилого возраста клиренс амлодипина имеет тенденцию к снижению, что приводит к увеличению AUC и T_½. Средняя системная AUC валсартана у лиц пожилого возраста на 70% выше, чем у пациентов младшего возраста, поэтому необходимо соблюдать осторожность при повышении дозы.
Пациенты с почечной недостаточностью. Нарушение функции почек существенно не влияет на фармакокинетику амлодипина. Как и ожидалось в отношении соединения, почечный клиренс которого составляет лишь 30% общего плазменного клиренса, корреляции между состоянием функции почек и системной экспозицией валсартана не отмечали.
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью снижается клиренс амлодипина, что приводит к повышению AUC приблизительно на 40–60%. У лиц со слабой и умеренной печеночной недостаточностью экспозиция (определенная по значениям AUC) валсартана в среднем вдвое превышает таковую у здоровых добровольцев (отобраны по возрасту, полу и массе тела). Пациентам с заболеваниями печени следует соблюдать осторожность при применении препарата.