двойная блокада РААС. Поскольку комбинированное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена вследствие развития двойной блокады РААС повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая ОПН), одновременное применение этих препаратов не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Если данный вид комбинированной терапии является абсолютным показанием к применению, то ее следует проводить только под наблюдением врача и при условии детального мониторинга функции почек, уровня электролитов и АД.
Не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией.
Гипотензия. Гипотензию отмечают редко у пациентов с неосложненной АГ. У больных АГ, принимающих ингибиторы АПФ, проявления симптоматической гипотензии более вероятны вследствие уменьшения объема жидкости, например в результате приема диуретиков, соблюдения диеты с ограничением количества соли, диализа, перед началом лечения фозиноприлом необходимо провести коррекцию объема жидкости и соли. Временный гипотензивный ответ не является противопоказанием для применения в дальнейшем доз препарата, которые возможно применять без каких-либо проблем после коррекции объема жидкости и соли. Гипотензию отмечали у больных с сердечной недостаточностью с/без почечной недостаточности. Лечение ингибиторами АПФ может привести к развитию чрезмерной гипотензии, сопровождающейся олигурией или азотемией и редко — ОПН, вплоть до летального исхода. Таким пациентам терапию фозиноприлом следует начинать под тщательным наблюдением врача, особенно в первые 2 нед лечения, и каждый раз после повышения дозы фозиноприла или диуретика.
Пациентам с нормальным или низким АД, интенсивно принимающим диуретики, или с гипонатриемией следует уделять внимание снижению дозы диуретика.
Гипотензия отдельно не является поводом к прекращению применения фозиноприла. Величина снижения максимальна в начале курса лечения; этот эффект стабилизируется в течение 1 или 2 нед и, как правило, возвращается к предыдущему уровню без уменьшения терапевтической эффективности.
Гипотензия при остром инфаркте миокарда. Лечение фозиноприлом не следует начинать у больных с острым инфарктом миокарда, имеющих риск дальнейшего серьезного ухудшения гемодинамики после лечения сосудорасширяющими средствами. Это лица с систолическим АД ≤100 мм рт. ст. и больные с кардиогенным шоком. В течение первых 3 сут после инфаркта миокарда дозу фозиноприла необходимо снизить, если систолическое АД <120 мм рт. ст. При персистирующей гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. ст. на протяжении более 1 ч) прием фозиноприла следует отменить.
Стеноз аортального и митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и другие ингибиторы АПФ, фозиноприл следует назначать с особой осторожностью больным со стенозом митрального клапана или обструкцией выводного отдела левого желудочка, как, например при стенозе устья аорты или гипертрофической кардиомиопатии.
Почечная недостаточность. В случае почечной недостаточности, коррекции начальной дозы фозиноприла натрия не требуется. Регулярный контроль уровней калия и креатинина является составной стандартного медицинского наблюдения этих пациентов.
У пациентов с артериальной гипертензией со стенозом артерии единственной или обеих почек, во время лечения ингибиторами АПФ возможно повышение уровня азота мочевины и креатинина в плазме крови. Данное повышение обычно обратимо после прекращения лечения. У этих пациентов необходимо проводить мониторинг функции почек в течение первых нескольких недель терапии.
Во время лечения фозиноприлом в сочетании с диуретиками у лиц без признаков поражения сосудов почек возможно слабое или временное повышение уровней азота мочевины и креатинина в плазме крови. Однако этот эффект чаще отмечают у больных с уже существующей почечной недостаточностью. Может возникнуть необходимость в снижении дозы фозиноприла.
У пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, у которых функция почек зависит от активности РААС, лечение ингибиторами АПФ может быть связано с олигурией и/или прогрессирующей азотемию и редко — с ОПН и/или летальным исходом.
Протеинурия. У пациентов с существующей почечной недостаточностью в редких случаях возникала протеинурия.
В клинически значимых случаях протеинурии (>1 г/сут) фозиноприл следует применять после детальной оценки соотношения польза/риск и при условии регулярного мониторинга клинических и лабораторно-химических параметров.
Сердечная недостаточность. У больных с сердечной недостаточностью гипотензия в начале лечения ингибиторами АПФ может привести к дополнительному повреждению функции почек. В таких случаях возможно развитие ОПН, обычно обратимого характера.
Острый инфаркт миокарда. При остром инфаркте миокарда лечение фозиноприлом нельзя начинать у больных с дисфункцией почек, при концентрации плазменного креатинина 177 мкмоль/л и/или протеинурией >500 мг/сут. При развитии почечной дисфункции при лечении фозиноприлом (концентрация плазменного креатинина >265 мкмоль/л или когда значение в 2 раза превышает таковое до лечения) врач должен рассмотреть возможность отмены приема фозиноприла.
Трансплантация почки. Нет опыта применения фозиноприла у больных с недавно трансплантированной почкой. По этой причине лечение фозиноприлом не рекомендуется.
Одновременное применение лекарственного средства с иммунодепрессантами (например сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) может вызвать отек дыхательных путей или языка с/без повреждения бронхопульмонального тракта.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Имеются сообщения о наличии анафилактических реакций у больных, получавших лечение ингибиторами АПФ, при проведении гемодиализа с использованием высокопроницаемых мембран. В этих случаях следует рассмотреть возможность применения диализных мембран другого вида или применения антигипертензивных средств другой группы.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Существуют единичные сообщения об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у больных, которые лечились ингибиторами АПФ, в том числе фозиноприлом. Он может возникнуть в любой момент лечения. В таком случае прием фозиноприла следует немедленно прекратить, назначить необходимое лечение и наблюдать за состоянием больного до полного исчезновения симптомов, прежде чем он должен быть выписан. Даже в случаях, если отек распространялся только на язык, без наличия респираторного дистресса, возможно длительное наблюдение больного, поскольку лечение антигистаминными средствами и ГКС может быть недостаточным.
В очень редких случаях сообщается о случаях летального исхода из-за ангионевротического отека гортани или языка. У больных с повреждением языка, голосовой щели или гортани возможно появление проблем с дыханием, особенно если в анамнезе имеется операция на дыхательных путях. Такие случаи требуют неотложного лечения. Оно может включать введение адреналина и/или поддержку проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача до полного устойчивого устранения симптоматики.
Частота случаев развития ангионевротического отека, связанного с применением ингибиторов АПФ, выше у представителей негроидной расы.
Пациенты, у которых в анамнезе имеются данные об ангионевротическом отеке, не связанном с лечением ингибиторами АПФ, подвержены большему риску развития такого отека при лечении ингибиторами АПФ.
Анафилактический отек кишечника. Редко сообщалось о случаях анафилактического отека кишечника у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ. Такие пациенты жаловались на боль в животе (с/без тошноты или рвоты); в некоторых случаях в анамнезе не отмечали ангионевротического отека лица, уровень C-1 эстеразы был нормальным. Ангионевротический отек диагностирован с помощью процедур, включая компьютерную томографию или УЗИ брюшной полости, или хирургически, уменьшение выраженности симптомов выявляли после отмены ингибиторов АПФ.
Ангионевротический отек кишечника следует включать в дифференциальный диагноз у пациентов с абдоминальной болью, принимающих ингибиторы АПФ.
Анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП. В некоторых случаях у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развивались опасные для жизни анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП с помощью сульфата декстрана. Эти реакции можно предотвратить, временно прекратив прием ингибитора АПФ перед каждым аферезом.
Десенсибилизация. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развивались устойчивые анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации (например яд перепончатокрылых). Таких реакций можно избежать путем временной отмены приема ингибиторов АПФ, однако они возникали вновь при неосторожном возобновлении приема препарата.
Печеночная недостаточность. Редко прием ингибиторов АПФ связывали с синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм возникновения этого синдрома не выяснен. При появлении желтухи или выраженном повышении активности печеночных ферментов у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, прием препарата следует прекратить и назначить необходимое лечение.
Нарушение функции печени. У пациентов с нарушением функции печени может отмечаться повышение уровня фозиноприла в плазме крови. В исследованиях пациентов с алкогольным или билиарным циррозом значимый общий клиренс фозиноприлата и AUC в плазме крови снижались примерно вдвое.
Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, отмечали развитие нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У больных с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов осложнений нейтропения развивается редко. Нейтропения и агранулоцитоз носят обратимый характер после прекращения приема ингибитора АПФ. Фозиноприл следует применять особенно осторожно пациентам с поражением коллагена сосудов (системная красная волчанка, склеродермия и т.д.) при проведении лечения иммуносупрессорами или аллопуринолом, или прокаинамидом, или при наличии комбинации этих факторов, поскольку возможны осложнения, особенно при наличии уже существующего нарушения функции почек. У некоторых из пациентов развиваются тяжелые инфекции, некоторые из них не поддаются интенсивному лечению антибиотиками. При применении фозиноприла у таких больных рекомендуется периодически проверять белые клетки крови, а больных следует проинструктировать, чтобы они сообщали о любом признаке инфекции.
Этнические различия. Как и у других ингибиторов АПФ, антигипертензивное действие фозиноприла менее выражено у лиц негроидной расы, чем у представителей других рас, вероятно, из-за более частого распространения у них низкорениновой формы АГ.
Кашель. Есть данные о появлении кашля после применения ингибиторов АПФ. Обычно кашель имеет непродуктивный характер и прекращается после отмены препарата. Кашель, возникший вследствие применения ингибиторов АПФ, следует рассматривать как часть дифферециального диагноза кашля.
Хирургические вмешательства/анестезия. Во время обширных хирургических вмешательств или при проведении анестезии с применением средств, которые вызывают гипотензию, фозиноприл может блокировать образование ангиотензина II вследствие компенсаторного высвобождения ренина. Если при этом развивается гипотензия, которая, возможно, вызвана этим механизмом, то ее следует корригировать путем увеличения ОЦК. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивное действие препаратов, применяемых для анестезии и анальгетиков. При развитии гипотензии у больных, подвергающихся хирургическим операциям или получающих анестезию, такая гипотензия может быть скорригирована путем введения плазмозаменителей.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в том числе фозиноприл, отмечали повышение уровня калия в плазме крови. Риск развития гиперкалиемии обычно выше у пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, у больных, принимающих одновременно калийсберегающие диуретики, препараты калия или заменители соли, содержащие калий, а также у лиц, принимающих препараты, увеличивающие количество калия в плазме крови (например гепарин, ко-тримоксазол, известный также как триметоприм + сульфометоксазол). Если одновременный прием вышеуказанных средств является необходимым, рекомендуется периодический контроль калия в плазме крови.
Диабет. В течение первого месяца лечения ингибитором АПФ необходим строгий контроль за уровнем глюкозы в крови у пациентов, принимающих пероральные противодиабетические средства или инсулин.
Литий. Комбинирование лития и фозиноприла, как правило, не рекомендуется.
Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует принимать пациентам с недостаточностью лактазы, галактоземией или глюкозным/галактозным синдромом мальабсорбции.
Пациенты пожилого возраста. Коррекции дозы для больных в возрасте от 65 лет не требуется. Доза может быть такой же, как и для более молодых пациентов. Однако лечение целесообразно начинать с более низких доз с учетом более высокой заболеваемости и снижения печеночной, почечной и сердечно-сосудистой функции, сопутствующих заболеваний и применения других лекарственных средств.
Вспомогательные вещества. Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует применять при наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы Лаппа или нарушении мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Применение в период беременности или кормления грудью. Лекарственное средство противопоказано беременным или женщинам, планирующим беременность. Если во время лечения фозиноприлом подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения в этот период.
Окончательных данных о риске тератогенного действия ингибиторов АПФ в I триместр беременности нет, однако незначительное повышение риска не исключено. Если продолжение терапии ингибиторами АПФ не рассматривается как основная терапия для пациенток, планирующих беременность, следует заменить ее альтернативной гипотензивной терапией, безопасной для применения в период беременности. При установлении беременности следует немедленно прекратить лечение ингибиторами АФП и, при необходимости начать альтернативное лечение, разрешенное беременным.
Лечение ингибиторами АПФ во II и III триместр оказывает токсическое действие на плод (почечная недостаточность, олигогидрамнион, гипоплазия костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). Если все-таки ингибитор АПФ применяли после I триместра беременности, рекомендуется проведение УЗИ функции почек и черепа плода. Младенцам, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо проводить тщательное обследование на наличие артериальной гипотензии.
Период кормления грудью. Поскольку информация о возможности применения фозиноприла в период кормления грудью ограничена, прием препарата не рекомендуется.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Хотя непосредственного влияния фозиноприла на скорость реакций не ожидается, возможно развитие побочных реакций, таких как головокружение или ортостатическая гипотензия. Эти побочные эффекты возможны особенно в начале лечения, при повышении дозы, при переходе с других препаратов и при одновременном употреблении алкоголя в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента. Перед началом управления транспортным средством или работы с механизмами пациенты должны убедиться, что у них отсутствуют подобные побочные эффекты.