побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего периода, необходимого для контроля симптомов (см. ПРИМЕНЕНИЕ и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисках ниже).
Рекомендуемую максимальную суточную дозу нельзя превышать при недостаточном терапевтическом эффекте, также не следует применять дополнительно НПВП, так как это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Мелоксикам не применяют для облегчения острой боли.
При отсутствии улучшения после нескольких дней приема препарата клинические преимущества лечения следует повторно оценить.
Следует обратить внимание на эзофагит, гастрит и/или пептическую язву в анамнезе с целью обеспечения их полного излечения перед началом терапии мелоксикамом. Следует регулярно контролировать возможное возникновение рецидива у пациентов, лечившихся мелоксикамом, и больных с такими случаями в анамнезе.
Желудочно-кишечные нарушения. Как и при применении других НПВП, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или без предварительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.
Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при повышении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), и у больных пожилого возраста. Таким пациентам следует начинать лечение с минимальной эффективной дозы, а также следует рассмотреть комбинированную терапию с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы). Это же относится и к пациентам, нуждающимся в одновременном применении низкой дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски (см. информацию, приведенную ниже, и раздел ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (в частности о желудочно-кишечном кровотечении), главным образом на начальных этапах лечения.
Следует проявлять осторожность в отношении пациентов, одновременно принимающих лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, в частности гепарин, как радикальную терапию или в гериатрической практике, антикоагулянты, такие как варфарин или другие НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах (≥1 г разовая доза или ≥3 г общая суточная доза) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, применяющих мелоксикам, следует отменить лечение.
НПВП следует с осторожностью применять у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения со стороны печени. У пациентов, которые применяют НПВП (включая Мелокс), возможно повышение уровня значений одного или более печеночных тестов. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, могут оставаться неизменными или могут быть временными при продолжении лечения. Дополнительно сообщалось о редких случаях тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночной недостаточности, иногда — с летальным исходом.
Пациентов с симптомами или подозрением на печеночную дисфункцию или у которых наблюдали отклонения печеночных тестов, необходимо оценить относительно развития симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в течение терапии Мелоксом. Если клинические признаки и симптомы сопоставляются с развитием печеночных заболеваний или если наблюдаются системные проявления заболевания (например эозинофилия, сыпь и другие), то применение мелоксикама следует прекратить.
Сердечно-сосудистые нарушения. За пациентами с АГ и/или с застойной сердечной недостаточностью от легкой до средней степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВП отмечена задержка жидкости и отек.
Пациентам с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение за АД в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.
Применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (например инфаркта миокарда или инсульта). Недостаточно данных для исключения такого риска для мелоксикама.
Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, периферическим артериальным заболеванием и/или цереброваскулярными заболеваниями следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательного анализа. Подобный анализ необходим в начале длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (такими как АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).
НПВП могут повысить риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальный исход. Повышение риска связано с длительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний могут иметь повышенный риск.
Нарушения со стороны кожи. При применении НПВП в очень редких случаях отмечены серьезные кожные реакции, некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Наиболее высокий риск появления таких реакций зафиксирован в начале лечения, при этом в большинстве случаев такие реакции появлялись в течение первого месяца лечения. При первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или других признаков гиперчувствительности необходимо прекратить применение мелоксикама.
Анафилактические реакции. Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут возникать у пациентов без известной реакции на Мелокс. Мелокс не следует применять у больных с аспириновой триадой. Данный симптоматический комплекс встречается у пациентов с БА, у которых сообщалось о рините с или без назальных полипов или у которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактоидной реакции.
Параметры печени и функция почек. Как и при лечении большинством НПВП, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз в плазме крови, повышения уровня билирубина в плазме крови, отклонения других показателей функции печени, повышения креатинина в плазме крови и азота мочевины в крови и другие отклонения лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительны и носили временный характер. При существенном или устойчивом подтверждении таких отклонений применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты.
Функциональная почечная недостаточность. НПВП путем угнетения сосудорасширяющего действия почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность вследствие снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после повышения дозы рекомендуется тщательное наблюдение по поводу диуреза и функции почек у пациентов с такими факторами риска: пожилой возраст; одновременное применение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ); гиповолемия (любого генеза); застойная сердечная недостаточность; почечная недостаточность; нефротический синдром; люпус-нефропатия; тяжелая степень печеночной дисфункции (плазменный альбумин <25 г/л или ≥10 по классификации Чайлд-Пью).
В редких случаях НПВП могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, почечному медуллярному некрозу или нефротическому синдрому.
Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина >25 мл/мин).
Задержка натрия, калия и воды. НПВП могут усилить задержку натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретический эффект диуретиков. Кроме того, возможно снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Как результат, у чувствительных пациентов могут ускоряться или обостряться отек, сердечная недостаточность или АГ. Поэтому пациентам с такими рисками рекомендуется проведение клинического мониторинга (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Гиперкалиемия. Гиперкалиемии может способствовать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих уровень калия (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В таких случаях необходимо регулярно проводить контроль уровня калия.
Другие предостережения и меры безопасности. Побочные реакции часто хуже переносят пациенты пожилого возраста, слабые или ослабленные больные, нуждающиеся в тщательном наблюдении. Как и при лечении другими НПВП, необходимо быть осторожными в отношении больных пожилого возраста, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. Пациенты пожилого возраста имеют высокую частоту возникновения побочных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Мелоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.
Применение мелоксикама может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения приема мелоксикама (см. Применение в период беременности и кормления грудью).
В состав таблеток Мелокс 15 мг входит лактоза, поэтому препарат не рекомендуется принимать пациентам с редкой врожденной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или нарушением всасывания глюкозы или галактозы.
Маскировка воспаления и лихорадки. Фармакологическое действие Мелокса по уменьшению лихорадки и воспаления может осложнить диагностику при подозреваемом неинфекционном болевом состоянии.
Лечение ГКС. Мелокс не может быть вероятным заменителем ГКС при лечении ГКС-недостаточности.
Гематологические эффекты. Анемия может развиваться у пациентов, получающих НПВП, включая Мелокс. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения или макроскопическим, или неполностью описанным влиянием на эритропоэз. Пациентам при длительном лечении НПВП, включая Мелокс, следует контролировать уровень гемоглобина или гематокрита, если имеются симптомы анемии.
НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут удлинять время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, влияние НПВП на функцию тромбоцитов количественно меньше, более кратковременно и обратимо. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, принимающих Мелокс и у которых возможны побочные действия на функцию тромбоцитов, в частности расстройства свертывания крови, или больных, получающих антикоагулянты.
Применение у пациентов с имеющейся БА. У пациентов может быть чувствительная к ацетилсалициловой кислоте БА. Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с аспиринчувствительной БА ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. Учитывая перекрестную реакцию, включая бронхоспазм, между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП, Мелокс не следует назначать пациентам, чувствительным к ацетилсалициловой кислоте, и рекомендуется с осторожностью применять у пациентов с имеющейся БА.
Применение в период беременности и кормления грудью
Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, которые ингибируют синтез ЦОГ/простагландина, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность отмены мелоксикама.
Беременность. Подавление синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить повышение риска выкидыша и развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца повысился с менее чем 1 до около 1,5%. Считается, что этот риск повышается с увеличением дозы и продолжительности лечения.
Во время I и II триместра беременности мелоксикам не следует применять, за исключением крайней необходимости. Если женщина, которая пытается забеременеть, или в период I и II триместра беременности применяет мелоксикам, дозировка и продолжительность лечения должны быть минимальными.
В течение III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:
сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
нарушения функции почек, которое может развиться в почечную недостаточность с олигогидроамнионом.
Возможные риски в последние сроки беременности для женщины и плода:
возможность продления времени кровотечения, противоагрегационного эффекта даже при очень низких дозах;
подавление сокращений матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.
Поэтому мелоксикам противопоказан в III триместр беременности.
Кормление грудью. Хотя конкретных данных по Мелоксу нет, о НПВП известно, что они могут проникать в грудное молоко. Поэтому применение не рекомендуется женщинам, которые кормят грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Специальных исследований о влиянии препарата на способность управлять автомобилем или работать с другими механизмами нет. Однако на основе фармакодинамического профиля и отмеченных побочных реакций можно предположить, что мелоксикам склонен не влиять или иметь незначительное влияние на указанную деятельность. Однако пациентам, у которых развились расстройства функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения ЦНС, рекомендуется воздержаться от управления автомобилем или работы с другими механизмами.