Всі аптеки України
Київ (адресу не вказано)

Внутрішня медицина (5000164467) Розділ

В.І. Денесюк
О.В. Денесюк

ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА

Підручник
для студентів закладів вищої медичної освіти ІІІ–ІV рівня акредитації та лікарів післядипломної освіти
на основі рекомендацій доказової медицини

3-тє видання, перероблене і доповнене

За редакцією академіка НАМН України В.М. Коваленка

Київ

Моріон

2019

 

УДК 616.1/.9(075.8)

ББК 54.1-5я73

Д33

Автори: В.І. Денесюк, О.В. Денесюк

За редакцією академіка НАМН України В.М. Коваленка

Науково-редакційна рада: Н.М. Шуба, О.Г. Несукай, О.П. Борткевич

Рецензенти:

О.В. Коркушко, академік НАМН України, професор, лауреат Державної премії України

Л.В. Глушко, доктор медичних наук, професор, завідувач опорної кафедри терапії та сімейної медицини Івано-Франківського національного медичного університету, заслужений лікар України

Ю.М. Мостовой, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, заслужений лікар України

Третє видання рекомендовано до друку Вченою радою Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова як підручник для студентів та лікарів післядипломної освіти (протокол № 2 від 22.02.2018 р.)

Рекомендовано до друку Вченою радою ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України» як підручник для студентів та лікарів післядипломної освіти (протокол № 2 від 23.02.2018 р.)

Внутрішня медицина. Підручник для студентів закладів вищої медичної освіти ІІІ–ІV рівня акредитації та лікарів післядипломної освіти на основі рекомендацій доказової медицини / За ред. В.М. Коваленка. Укл.: Н.М. Шуба, О.Г. Несукай, О.П. Борткевич. — 3-тє вид., переробл. і доповн. — К.: МОРІОН, 2019. — 960 с. + 8 с. кол. вкл.

ISBN 978-966-2066-74-6

Підручник присвячений актуальній сучасній проблемі — внутрішній доказовій медицині та мистецтву лікування. Це новий напрям внутрішньої медицини, який нині інтенсивно розвивається. Результати багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень, протоколи і накази, ухвалені МОЗ України, європейські та американські рекомендації і діа­гностичні лікувальні та прогностичні шкали дозволили переглянути застарілі стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб. Підручник суттєво доповнений, розширений, удосконалений. Нові докази ефективного лікування — це основа сучасної внут­ріш­ньої медицини. Автори використали біля 200 оригінальних діагностичних, прогностичних і лікувальних алгоритмів, привели понад 400 таб­лиць, біля 100 малюнків і схем, які полегшують засвоєння матеріалів підручника. Підручник написаний за сучасними програмами, діагностичними та лікувальними технологіями доказової медицини, відповідає сучасним вимогам навчання студентів та лікарів післядипломної освіти.

© Денесюк В.І., 2019

© Денесюк О.В., 2019

© МОРІОН, 2019

Вступ

На початку ХХІ століття діагностика, лікування та профілактика внутрішніх хвороб інтенсивно удосконалюються та розвиваються. З кожним роком покращується розпізнавання та лікування захворювань внутрішніх органів. Попри це, за прогнозом Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), кількість смертних випадків від кардіоваскулярної патології збільшиться на 120% для жінок і на 132% — для чоловіків протягом наступних двох десятиліть, переважно за рахунок постаріння населення.

Кожний пацієнт — індивідуальність, а кожна хвороба вимагає особливого підходу, — так говорили відомі вчені багатьох країн протягом десятиріч. Відомий крилатий вислів, що медицина — не ремесло, а мистецтво. Усе це так. Однак доказова медицина змусила лікарів по-новому подивитися на лікувальні підходи, критично переглянути відомі канони, оцінити ефективність лікувальних заходів, визначити найбільш раціональну тактику в типових випадках і відмовитися від малоефективних методів терапії. Водночас доказова медицина не виключає індивідуального підходу до кожного пацієнта.

Нині доказова медицина найбільш активно впроваджується в кардіологію, ревматологію та пульмонологію. Розробляється дедалі більше національних (європейських, американських і зокрема українських) рекомендацій із внутрішньої меди­цини.

На сучасному етапі розвитку терапії здійснюються численні рандомізовані пла­цебо-контрольовані клінічні дослідження з доказової медицини, в яких чітко віддзеркалюються ефективні та неефективні методи лікування і профілактики захворювань органів кровообігу, дихання, травлення, виділення тощо. Результати цих досліджень дозволяють переглянути застарілі погляди на зазначену проблему з позицій доказової медицини та відкинути малоефективні й навіть небезпечні методи лікування терапевтичних захворювань.

Сучасні методи терапії повинні позитивно впливати на прогноз, подовжувати тривалість життя хворого, зменшувати розвиток ускладнень і покращувати якість життя. Багато методів, ефективних у наукових дослідженнях, у клінічній практиці виявилися такими, що не впливають на кінцеві точки захворювання, а інколи навіть бувають небезпечними.

Лікуючи хворих, лікар прагне досягти дві мети: знизити смертність та покращити якість життя. Сучасна медична практика (еvidence-based medicine) — медицина, що ґрунтується на доказах, а не на експериментальних дослідженнях чи на думці вчених. З цією метою здійснюються багатоцентрові (понад 1000 хворих) плацебо-конт­рольовані рандомізовані клінічні дослідження (РКД) з вивченням впливу фармакологічних препаратів на кінцеві точки (смертність, розвиток інфаркту міо­карда (ІМ), інсульту, серцевої недостатності (СН), фатальних аритмій, а також вплив на частоту рецидивів захворювань, частоту госпіталізацій тощо).

Внутрішній медицині (така назва рекомендується Болонським процесом) присвячена величезна кількість науково-практичної літератури. Опубліковані фундаментальні монографії, статті та навчальні посібники з цих питань, однак нами не виявлено жодного підручника, в якому з позицій доказової медицини діагностика та лікування внутрішніх захворювань були б викладені коротко, чітко, ясно, з використанням простих та інформативних діагностичних, лікувальних та профілактичних алгоритмів.

У доказовій медицині використовують категорії рекомендацій і таке поняття, як рівні достовірності.

Категорії рекомендацій доказової медицини:

  • Клас І — наявність доказів та/чи єдиної думки експертів стосовно того, що певний метод діагностики та лікування доцільний, корисний та ефективний.
  • Клас ІІ — наявність суперечливих доказів та/чи розбіжностей у думках експертів про користь та ефективність методу діагностики чи лікування:
  • ІІа — переважають докази та/чи думки експертів про користь та ефективність;
  • ІІb — користь та ефективність недостатньо підтверджені доказами та/чи думками експертів.
  • Клас ІІІ — наявність доказів та/чи спільності думок експертів стосовно того, що певний метод діагностики та лікування не є корисними, а в деяких випадках може бути небезпечним.

У центрі доказової медицини в Оксфорді (Великобританія) вперше були розроб­лені рівні достовірності:

  • А — висока достовірність, яка базується на результатах декількох незалежних клінічних досліджень із зіставними результатами, узагальненими у систематичних оглядах.
  • В — помірна достовірність, яка базується на результатах декількох незалежних, близьких за метою клінічних досліджень.
  • С — обмежена достовірність, що базується на результатах одного клінічного дослідження.
  • D — суворі наукові докази відсутні (дослідження не проводилися), твердження базується на власній думці експертів.

У запропонованому навчальному посібнику здебільшого використовуються І, ІІ, ІІа категорії рекомендацій; А і В рівні достовірності, рідко — рівень достовірності С, і не використовується рівень достовірності D результатів досліджень із внутрішньої медицини.

Приймаючи клінічні рішення, лікар повинен враховувати:

1) принципи та результати доказової медицини;
2) власний досвід праці;
3) індивідуальні особливості клінічного перебігу захворювання у конкретного хворого.

Слід підкреслити, що хоча вченими зроблено дуже багато з доказової медицини щодо гарантій та безпеки рекомендацій лікування захворювань, лікар повинен ставитися до них із певною обережністю і у вирішенні клінічних питань враховувати власні знання та досвід.

В Україні триває інтенсивний процес стандартизації діагностики та лікування захворювань, впровадження результатів доказової медицини у практику лікарів та використання їх у навчальному процесі у закладах вищої медичної освіти. Згідно з вимогами Болонського процесу, викладання внутрішньої медицини в країнах Європи має бути уніфікованим та інтегрованим. У США вже давно застосовують доказову медицину, що дало змогу значно підвищити професійний рівень поганого лікаря до середнього. Але як же бути з індивідуалізацією хворого, про яку говорили ще М.Я. Мудров та С.П. Боткін? Автори цього підручника дотримуються думки, що стандарти доказової медицини теж слід застосовувати з урахуванням індивідуального перебігу захворювання в конкретного пацієнта. У багатьох випадках можна застосовувати різні препарати однієї групи. У переважної більшості хворих віком понад 40 років діагностують 3–4 захворювання, і лікар вирішує, яку основну хворобу варто лікувати на конкретному етапі перебігу захворювання. Інколи у хворого можуть визначатися протипоказання до застосування препарату, рекомендованого доказовою медициною, тому призначати його не можна. У хворого може бути наявна резистентність до лікування препаратом з доказової медицини, і в цьому разі застосовувати його теж не слід.

Отже, доказова медицина, шкали та алгоритми — це схема лікування хворого, яку лікар повинен добре знати, але застосовувати їх потрібно творчо, з урахуванням показань, протипоказань, індивідуальної переносимості препаратів та інших вищенаведених факторів. Якщо лікар не застосовує препарат з доказової медицини, то це потрібно робити аргументовано.

Рекомендації — не догма, а керівництво до дії. Їхня мета — дати лікарям дороговказ у морі сучасних досліджень із доказової медицини, а не будувати Велику китайську стіну, за якою може ховатися безініціативність і відсутність клінічного мислення [3, 10].

Зазначимо, що недостатня компетентність лікарів, науковців і управлінців різного рівня у справах доказової медицини є основною причиною нашого відставання в галузі охорони здоров’я від цивілізованих країн. У запропонованому підручнику міститься сучасна інформація про доказову медицину, яка є стратегічним напрямком розвитку науки та практики, на сучасному науковому і методичному рівні висвітлені проблеми діагностики та лікування захворювань серця, легень, шлунково-­киш­ко­во­го тракту (ШКТ), нирок, суглобів і системних захворювань сполучної тканини. Матеріали підручника ґрунтуються на результатах конт­ро­льо­ваних РКД (вітчизняних, європейських, американських), клінічних рекомендаціях, протоколах і наказах Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, систематизованих оглядах та мета­ана­лі­зах з певних розділів внутрішньої медицини. За відсутності РКД з певних розділів внутрішньої медицини використовували сучасні пуб­лікації, монографії та посібники вітчизняних та закордонних вчених.

Сьогодні медична технологія повин­на відповідати чотирьом вимогам, до яких належать ефективність, безпека, новизна та економічна вигідність.

РКД найширше здійснювались у галузі кардіології, рідше — в пульмонології, ревматології та інших розділах внут­ріш­ньої медицини. У лікаря виникає закономірне запитання: а як лікувати хворих, коли відсутній протокол, а РКД з вивчення певних захворювань ще не проводилися чи не завершені, або ж їхні дані дуже супереч­ливі? У цих випадках МОЗ України дозволяє лікарям застосовувати європейські рекомендації та РКД, не затверджені різними фахівцями спеціальностей з медицини в Україні (!). Лікар також повинен покладатися на свій власний досвід: слід застосовувати той препарат, який більш ефективний, доступний і менше спричиняє побічні реакції.

Отже, медична філософія та методологія надання лікарської допомоги на різних рівнях ґрунтується перш за все на міжнародних рекомендаціях, РКД та протоколах, а також на діагностичних, прогностичних і лікувальних шкалах. Нові наукові дані, отримані за участю великої кількості обстежених хворих, яких спостерігали впродовж років, дозволяють використовувати цю інформацію для удосконалення надання медичної допомоги хворим і впровадження в систему охорони здоров’я найбільш оптимальних і ефективних методів діагностики, лікування та профілактики шляхом застосування їх у медичній практиці лікарів загальної практики, терапевтів, кардіологів, пульмонологів, гастроентерологів, нефрологів, ревматологів, сімейних лікарів і науковців.

На основі аналізу та синтезу величезного обсягу інформації з доказової внутрішньої медицини авторами цього посібника самостійно складено 192 та запозичено в інших авторів 11 діагностичних, лікувальних і профілактичних алгоритмів, які легко за­па­м’я­товуються, є інформативними та доступними для застосування в різних клінічних умовах. Частина наведених алгоритмів уже опублікована раніше в наших монографіях і навчальних посібниках. У 2015 р. нами укладено нав­чаль­но-ме­то­дичний посібник «Діагностичні, лікувальні та прогностичні алгоритми з внут­рішньої медицини», а в 2017 р. — «Впровадження діагностичних, прогностичних та лікувальних шкал з внутрішньої медицини у навчальний процес підготовки студентів і лікарів післядипломної освіти»; матеріали зазначених посібників також використані в цьому підручнику.

З уведенням в Україні страхової медицини кожний сімейний лікар, лікар загальної практики та лікар-терапевт повинен знати стандарти діагностики та особливо стандарти лікування терапевтичних захворювань, оскільки невиконання стандартів лікування може призводити до скарг хворих, юридичних конфліктів і відшкодувань значних матеріальних коштів за рахунок лікаря. Тринадцять років тому вперше в Україні нами був запропонований інформативний підручник із внутрішньої доказової медицини, який став корисним не тільки для студентів, лікарів-інтернів, лікарів загальної практики, терапевтів, курсантів, а також для викладачів високої кваліфікації.

Підручник побудований за такою схемою:

1) визначення захворювання;
2) етіологія та основні ланки патогенезу захворювання;
3) класифікація захворювання (без скорочень) із прикладами формулювання діагнозу;
4) діагностичний алгоритм із можливим відображенням основних та другорядних критеріїв розпізнавання;
5) фактори ризику резистентності до лікування захворювання;
6) стандарти лікування згідно з рекомендаціями доказової медицини у вигляді алгоритму;
7) алгоритм лікування при резистентній формі захворювання (при певних захворюваннях), згідно з рекомендаціями доказової медицини;
8) принципи первинної та вторинної профілактики;
9) помилки та необґрунтовані призначення препаратів при невиконанні рекомендацій доказової медицини.

Радо дослухаємося до всіх зауважень щодо змісту та методики викладення матеріалу в підручнику.

Розділи