Загрозливе для життя пригнічення дихання

При застосуванні опіоїдів, у тому числі при дотриманні відповідних рекомендацій, повідомлялося про серйозне, небезпечне для життя або летальне пригнічення дихання. Відсутність лікування пригнічення дихання може призвести до зупинки дихання та смерті. Лікування пригнічення дихання може включати ретельне спостереження, підтримувальні заходи та застосування опіоїдних антагоністів, залежно від стану пацієнта. Затримка вуглекислого газу (CO₂) при опіоїдному пригніченні дихання може посилити седативну дію опіоїдів.

Хоча серйозне, небезпечне для життя або летальне пригнічення дихання може виникнути у будь-який час при застосуванні налбуфіну гідрохлориду, ризик є найбільшим на початку терапії і після збільшення дози препарату. Необхідно ретельно контролювати пацієнтів на предмет пригнічення дихання, особливо протягом перших 24–72 годин після початку терапії або після збільшення дози налбуфіну гідрохлориду.

З метою зниження ризику пригнічення дихання необхідно правильно підбирати дозування налбуфіну гідрохлориду шляхом титрування (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Більш високі дози налбуфіну гідрохлориду при переведенні пацієнтів з іншого опіоїду можуть призвести до смертельного передозування, навіть при введенні першої дози.

Опіоїди можуть викликати порушення дихання, пов'язане зі сном, включаючи центральне апное сну (ЦАС) та гіпоксемію, пов’язану зі сном. Застосування опіоїдів збільшує ризик ЦАС залежно від дози. Для пацієнтів з ЦАС необхідно розглянути можливість зниження дози опіоїдів (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Супутня терапія з бензодіазепінами та іншими препаратами, що пригнічують ЦНС

Сильний седативний ефект, пригнічення дихання, кома та смерть можуть виникнути в результаті одночасного застосування налбуфіну гідрохлориду з бензодіазепінами або іншими препаратами, що пригнічують ЦНС (наприклад, небензодіазепіновими седативними засобами / снодійними засобами, анксіолітиками, транквілізаторами, міорелаксантами, анестетиками, антипсихотичними засобами, іншими опіоїдами, алкоголем). Необхідно застосовувати з обережністю таку супутню терапію пацієнтам, яким альтернативні методи лікування не підходять.

Обсерваційні дослідження показали, що одночасний прийом опіоїдних аналгетиків з бензодіазепінами збільшує ризик смерті порівняно із застосуванням тільки опіоїдних аналгетиків. Через схожі фармакологічні властивості передбачають аналогічні ризики при одночасному застосуванні інших препаратів, що пригнічують ЦНС, з опіоїдними аналгетиками.

При необхідності призначення бензодіазепінів або інших препаратів, що пригнічують ЦНС, одночасно з опіоїдним аналгетиком потрібно застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдний аналгетик, призначають більш низьку початкову дозу бензодіазепіну або іншого препарату, що пригнічує ЦНС, ніж дози, що застосовуються без терапії опіоїдними аналгетиками, з поступовим її титруванням відповідно до стану пацієнта. Необхідно уважно спостерігати за пацієнтами на предмет ознак і симптомів пригнічення дихання та седації.

При одночасному застосуванні налбуфіну гідрохлориду з бензодіазепінами або іншими препаратами, що пригнічують ЦНС (включаючи алкоголь та заборонені препарати), необхідно проконсультувати як пацієнтів, так і осіб, які за ними доглядають, щодо ризику пригнічення дихання та седації.

Пацієнтам не рекомендується керувати автотранспортом або працювати з механізмами, поки не будуть визначені наслідки супутнього застосування бензодіазепінів або інших препаратів, що пригнічують ЦНС, з налбуфіну гідрохлоридом. Необхідно обстежити пацієнтів на предмет ризику зловживання психоактивними речовинами, включаючи зловживання опіоїдами, і попередити про ризик передозування та смерті, пов’язаний із застосуванням препаратів, що пригнічують ЦНС, включаючи алкоголь та заборонені препарати.

Загрозливе для життя пригнічення дихання у пацієнтів з хронічним захворюванням легень, у літніх, кахектичних або ослаблених пацієнтів

Застосування налбуфіну гідрохлориду пацієнтам із гострою або тяжкою бронхіальною астмою при відсутності відповідного спостереження або реанімаційного обладнання протипоказано.

Пацієнти з хронічною хворобою легень

Пацієнти з вираженим хронічним обструктивним захворюванням легень або легеневим серцем, а також з істотно зниженим дихальним резервом, гіпоксією, гіперкапнією або раніше наявним пригніченням дихання мають підвищений ризик пригнічення дихання, включаючи апное, навіть при рекомендованих дозах налбуфіну гідрохлориду.

Літні, кахектичні або ослаблені пацієнти

Загрозливе для життя пригнічення дихання частіше зустрічається у літніх, кахектичних або ослаблених пацієнтів, оскільки у них спостерігається зміна фармакокінетичних параметрів або кліренсу порівняно з більш молодими, більш здоровими пацієнтами. Необхідно ретельно контролювати подібних пацієнтів, особливо при застосуванні налбуфіну гідрохлориду, а також у разі призначення препарату одночасно з іншими лікарськими засобами, що пригнічують дихання. Як альтернатива можливе застосування неопіоїдних аналгетиків.

Наднирковозалозна недостатність

Повідомлялося про випадки наднирковозалозної недостатності при застосуванні опіоїдів, частіше при застосуванні більше 1 місяця. Наднирковозалозна недостатність може проявлятися неспецифічними симптомами та ознаками, включаючи нудоту, блювання, анорексію, втому, слабкість, запаморочення та низький артеріальний тиск. При підозрі на наднирковозалозну недостатність необхідно якомога швидше встановити діагноз. При діагностованій наднирковозалозній недостатності необхідне застосування фізіологічно замісних доз кортикостероїдів. Необхідно припинити застосування опіоїдів до відновлення функції надниркових залоз. Можливе застосування інших опіоїдів, оскільки у деяких випадках повідомлялося про відсутність рецидиву наднирковозалозної недостатності.

Тяжка артеріальна гіпотензія

Налбуфіну гідрохлорид може викликати тяжку артеріальну гіпотензію, включаючи ортостатичну гіпотензію та непритомність в амбулаторних пацієнтів. У пацієнтів, у яких підтримання артеріального тиску було порушено зменшенням об’єму крові або одночасним введенням препаратів, що пригнічують ЦНС (наприклад, фенотіазинів або анестетиків), існує підвищений ризик виникнення тяжкої артеріальної гіпотензії. Необхідно спостерігати за пацієнтами на предмет ознак артеріальної гіпотензії після початку застосування та титрування налбуфіну гідрохлориду. У пацієнтів із циркуляторним шоком налбуфіну гідрохлорид може викликати розширення судин, що сприяє зниженню серцевого викиду та артеріального тиску. Необхідно уникати застосування налбуфіну гідрохлориду пацієнтам із циркуляторним шоком.

Застосування пацієнтам із підвищеним внутрішньочерепним тиском, пухлинами головного мозку, черепно-мозковою травмою або порушенням свідомості

У пацієнтів, які можуть бути сприйнятливі до внутрішньочерепних ефектів затримки СО₂ (наприклад, з ознаками підвищеного внутрішньочерепного тиску або пухлин головного мозку), налбуфіну гідрохлорид може знижувати активність дихального центру; також в результаті затримки СО₂ може додатково підвищуватися внутрішньочерепний тиск. Необхідно спостерігати за такими пацієнтами на предмет ознак седації та пригнічення дихання при терапії налбуфіну гідрохлоридом.

Опіоїди можуть також маскувати симптоматику у пацієнтів з черепно-мозковою травмою. Необхідно уникати застосування налбуфіну гідрохлориду пацієнтам із порушенням свідомості або комою.

Застосування пацієнтам зі шлунково-кишковими захворюваннями

Налбуфіну гідрохлорид протипоказаний пацієнтам з відомою або підозрюваною кишковою непрохідністю, включаючи паралітичну кишкову непрохідність.

Не рекомендовано застосовувати препарат без проведення відповідної діагностики при хірургічному черевному синдромі, оскільки Налбуфін може маскувати його прояви.

При застосуванні налбуфіну пацієнтам, яким планується оперативне втручання з приводу хірургічної патології гепатобіліарної системи, слід мати на увазі високий ризик розвитку спазму сфінктера Одді.

Опіоїди можуть викликати підвищення сироваткової амілази. Необхідно спостерігати за пацієнтами з порушеннями гепатобіліарної системи, включаючи гострий панкреатит, на предмет погіршення симптомів захворювання.

Підвищення ризику виникнення судом у пацієнтів з епілепсією

Налбуфіну гідрохлорид може збільшувати частоту виникнення судом у пацієнтів з епілепсією, а також підвищує ризик виникнення судом, можливих в інших клінічних ситуаціях, пов’язаних з епілепсією. Необхідно спостерігати за пацієнтами з епілепсією в анамнезі для контролю судом при застосуванні налбуфіну гідрохлориду.

Абстиненція (синдром відміни)

Застосування налбуфіну гідрохлориду, змішаного агоніста-антагоніста опіоїдних рецепторів, пацієнтам, які отримують агоністи опіоїдних рецепторів, може зменшити знеболювальний ефект та/або прискорити симптоми абстиненції. Необхідно уникати одночасного застосування налбуфіну гідрохлориду з агоністами опіоїдних рецепторів.

Припинення застосування налбуфіну гідрохлориду у залежних пацієнтів здійснюється шляхом поступового зниження дози (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Таким пацієнтам не рекомендується раптове припинення застосування налбуфіну гідрохлориду.

Залежність, зловживання та неправильне застосування

Налбуфіну гідрохлорид є синтетичним аналгетиком, агоністом-антагоністом опіоїдних рецепторів. Застосування налбуфіну гідрохлориду як опіоїду наражає пацієнта на ризик залежності, зловживання та неправильного застосування.

Залежність може виникнути при застосуванні препарату як у рекомендованих дозах, так і в разі зловживання або неправильного його застосування.

Для кожного пацієнта необхідно оцінити ризик опіоїдної залежності, зловживання або неправильного застосування. Ризик збільшується за наявності в особистому або сімейному анамнезі пацієнта зловживання психоактивними речовинами (включаючи зловживання лікарськими засобами, алкоголем або залежність) та у пацієнтів із психічними захворюваннями (наприклад, тяжка депресія). Існування цих ризиків не повинно перешкоджати належному лікуванню болю у кожного окремо взятого пацієнта.

Опіоїди, які застосовують пацієнти з наркотичною залежністю, можуть використовуватися у злочинних цілях. Необхідно враховувати ці ризики при призначенні налбуфіну гідрохлориду. Для зниження цих ризиків препарат призначають у найменшій дозі.

Порушення функції нирок та печінки

Оскільки налбуфіну гідрохлорид, імовірно, (див. розділ «Фармакокінетика») метаболізується в печінці та виводиться нирками, препарат слід застосовувати з обережністю пацієнтам з нирковою та печінковою недостатністю та призначати у менших дозах.

Інфаркт міокарда

Як і всі сильнодіючі аналгетики, налбуфіну гідрохлорид слід з обережністю застосовувати пацієнтам з інфарктом міокарда та наявністю нудоти або блювання.

Серцево-судинна система

Під час застосування налбуфіну гідрохлориду при анестезії спостерігалася висока частота виникнення брадикардії у пацієнтів, які не отримували атропін до операції.

Лабораторні тести

Налбуфіну гідрохлорид може заважати визначенню опіоїдів ферментними методами, залежно від специфіки/чутливості тесту. Необхідно проконсультуватися з виробником тесту для отримання відповідної інформації.

Застереження

Зважаючи на ризики залежності, зловживання та неправильного застосування опіоїдів, навіть у рекомендованих дозах, слід застосовувати налбуфіну гідрохлорид тільки пацієнтам, у яких альтернативні методи лікування (наприклад, неопіоїдні аналгетики):

не переносилися або не можуть переноситися;
не забезпечили адекватну аналгезію або не можуть забезпечити адекватну аналгезію.

Пацієнти літнього віку

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років) можуть мати підвищену чутливість до налбуфіну гідрохлориду у зв’язку з частим зниженням функції печінки, нирок або серця, супутніми захворюваннями або іншою супутньою терапією. Необхідно дотримуватися обережності при виборі дозування. Зазвичай застосування препарату починають з мінімальних ефективних доз.

Основним ризиком для літніх пацієнтів, які застосовують опіоїди, є пригнічення дихання, що виникає в результаті застосування великих початкових доз пацієнтам, у яких відсутня толерантність до опіоїдів, або при введенні опіоїдів одночасно з іншими препаратами, що пригнічують дихання. Для літніх пацієнтів застосування налбуфіну гідрохлориду необхідно починати з найменшої дози та повільно титрувати до настання терапевтичного ефекту.

Відомо, що налбуфіну гідрохлорид значною мірою виводиться нирками, тому ризик побічних реакцій вище у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Оскільки літні пацієнти частіше мають знижену функцію нирок, слід дотримуватися обережності при підборі дози з обов’язковим моніторингом функції нирок.

Канцерогенез

Дослідження, проведені на тваринах з пероральним застосуванням доз 200 мкг/мл [у 12 разів перевищує максимальну рекомендовану добову дозу для людини (МРДЛ)] та 200 мг/добу (у 6 разів вище за МРДЛ), довели, що канцерогенність відсутня.

Мутагенез

Налбуфіну гідрохлорид викликав підвищену частоту мутацій у тесті на лімфоми тварин. Препарат не проявляв мутагенної активності у тесті Еймса з чотирма бактеріальними штамами, у тестах ГГФТ (гіпоксантин-гуанін-фосфорибозил-трансферази) яєчників китайського хом’яка або у тесті сестринського хроматидного обміну. Кластогенна активність не спостерігалася у мікроядерному тесті у мишей та в аналізі цитогенності кісткового мозку у щурів.

Налбуфін містить: 0,13 ммоль (або 3 мг) натрію на дозу 10 мг лікарського засобу і 0,26 ммоль (або 6 мг) натрію на дозу 20 мг, тобто майже вільний від натрію.