Загрозливе життю пригнічення дихання

При застосуванні опіоїдів, у тому числі при дотриманні відповідних рекомендацій, повідомлялося про серйозне, небезпечне для життя або летальне пригнічення дихання. Відсутність лікування пригнічення дихання може призвести до зупинки дихання та смерті. Лікування пригнічення дихання може включати ретельне спостереження, підтримуючі заходи та застосування опіоїдних антагоністів, залежно від стану пацієнта. Затримка вуглекислого газу (CO₂) при опіоїдному пригніченні дихання може погіршити седативну дію опіоїдів.

Хоча серйозне, небезпечне для життя або летальне пригнічення дихання може статися у будь-який час при застосуванні налбуфіну гідрохлориду, ризик є найбільшим під час початку терапії або після збільшення дози препарату. Необхідно ретельно контролювати пацієнтів на предмет пригнічення дихання, особливо протягом перших 24–72 годин після початку терапії або після збільшення дозування налбуфіну гідрохлориду.

З метою зниження ризику пригнічення дихання необхідно правильно підбирати дозування та титрувати налбуфіну гідрохлорид (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Більш високі дози налбуфіну гідрохлориду при переведенні пацієнтів з іншого опіоїду можуть призвести до смертельного передозування, при введенні навіть першої дози.

Опіоїди можуть викликати порушення дихання, пов'язане зі сном, включаючи центральне апное сну (ЦАС) та гіпоксемію, пов’язану зі сном. Застосування опіоїдів збільшує ризик ЦАС залежно від дози. У пацієнтів з ЦАС необхідно розглянути можливість зниження дози опіоїдів (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Супутня терапія з бензодіазепінами та іншими препаратами, що пригнічують ЦНС

Сильний седативний ефект, пригнічення дихання, кома та смерть можуть виникнути в результаті одночасного застосування налбуфіну гідрохлориду з бензодіазепінами або іншими препаратами, що пригнічують ЦНС (наприклад, небензодіазепіновими седативними засобами/снодійними засобами, анксіолітиками, транквілізаторами, міорелаксантами, анестетиками, антипсихотичними засобами, іншими опіоїдами, алкоголем). Необхідно застосовувати з обережністю таку супутню терапію пацієнтам, яким альтернативні методи лікування не підходять.

Обсерваційні дослідження показали, що одночасний прийом опіоїдних аналгетиків з бензодіазепінами збільшує ризик смертності, пов’язаної із застосуванням препаратів, порівняно із застосуванням тільки опіоїдних аналгетиків. Через схожі фармакологічні властивості, передбачають аналогічні ризики при одночасному застосуванні інших препаратів, що пригнічують ЦНС, з опіоїдними аналгетиками.

При необхідності призначення бензодіазепінів або інших препаратів, що пригнічують ЦНС, одночасно з опіоїдним аналгетиком потрібно застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду лікування. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдний аналгетик, призначають більш низьку початкову дозу бензодіазепіну або іншого препарату, що пригнічує ЦНС, ніж дози, що застосовуються без терапії опіоїдними аналгетиками, з поступовим її титруванням згідно стану пацієнта. Якщо опіоїдний аналгетик застосовується пацієнту, який вже приймає бензодіазепін або інший препарат, який пригнічує ЦНС, необхідно призначити більш низьку початкову дозу опіоїдного аналгетика з поступовим її титруванням згідно стану пацієнта. Необхідно уважно спостерігати за пацієнтами на предмет ознак і симптомів пригнічення дихання та седації.

При одночасному застосуванні налбуфіну гідрохлориду з бензодіазепінами або іншими препаратами, що пригнічують ЦНС (включаючи алкоголь та заборонені препарати), необхідно проконсультувати як пацієнтів, так і осіб, які здійснюють за ними догляд, щодо ризику пригнічення дихання та седації.

Пацієнтам не рекомендується керувати автотранспортом або працювати з тяжкими механізмами, поки не будуть визначені наслідки супутнього застосування бензодіазепінів або інших препаратів, що пригнічують ЦНС, з налбуфіну гідрохлоридом. Необхідно обстежити пацієнтів на предмет ризику зловживання психоактивними речовинами, включаючи зловживання опіоїдами, і попередити про ризик передозування та смерті, пов’язаний із застосуванням препаратів, що пригнічують ЦНС, включаючи алкоголь та заборонені препарати.

Загрозливе життю пригнічення дихання у пацієнтів з хронічним захворюванням легенів, у літніх, кахектичних або ослаблених пацієнтів

Застосування налбуфіну гідрохлориду пацієнтам із гострою або тяжкою бронхіальною астмою при відсутності відповідного спостереження або реанімаційного обладнання протипоказано.

Пацієнти з хронічною хворобою легенів

Пацієнти з вираженим хронічним обструктивним захворюванням легенів або легеневим серцем, а також з істотно зниженим дихальним резервом, гіпоксією, гіперкапнією або раніше існуючим пригніченням дихання, схильні до підвищеного ризику пригнічення дихання, включаючи апное навіть при рекомендованих дозах налбуфіну гідрохлориду.

Літні, кахектичні або ослаблені пацієнти

Загрозливе життю пригнічення дихання частіше зустрічається у літніх, кахектичних або ослаблених пацієнтів, оскільки у них спостерігається зміна фармакокінетичних параметрів або кліренсу порівняно з більш молодими, більш здоровими пацієнтами. Необхідно ретельно контролювати подібних пацієнтів, особливо при застосуванні налбуфіну гідрохлориду, а також у разі призначення препарату одночасно з іншими лікарськими засобами, що пригнічують дихання. Як альтернатива можливе застосування неопіоїдних аналгетиків.

Надниркова недостатність

Повідомлялося про випадки надниркової недостатності при застосуванні опіоїдів, частіше при застосуванні більше 1 місяця. Надниркова недостатність може проявлятися неспецифічними симптомами та ознаками, включаючи нудоту, блювання, анорексію, втому, слабкість, запаморочення та низький артеріальний тиск. При підозрі на надниркову недостатність необхідно якомога швидше підтвердити діагноз. При діагностованій наднирковій недостатності необхідне застосування фізіологічно замісних доз кортикостероїдів. Необхідно припинити застосування опіоїдів до відновлення функції надниркових залоз. Можливе застосування інших опіоїдів, оскільки у деяких випадках повідомлялося про відсутність рецидиву надниркової недостатності. Доступна інформація не ідентифікує будь-які конкретні опіоїди, оскільки їх застосування більш ймовірно пов’язане з виникненням надниркової недостатності.

Тяжка гіпотензія

Налбуфіну гідрохлорид може викликати тяжку гіпотензію, включаючи ортостатичну гіпотензію та непритомність в амбулаторних пацієнтів. У пацієнтів, у яких підтримання артеріального тиску було порушено зменшеним об’ємом крові або одночасним введенням препаратів, що пригнічують ЦНС (наприклад, фенотіазинів або анестетиків), існує підвищений ризик виникнення тяжкої гіпотензії. Необхідно здійснювати спостереження за пацієнтами на предмет ознак гіпотензії після початку застосування та титрування налбуфіну гідрохлориду. У пацієнтів із циркуляторним шоком налбуфіну гідрохлорид може викликати розширення судин, що сприяє зниженню серцевого викиду та артеріального тиску. Необхідно уникати застосування налбуфіну гідрохлориду пацієнтам із циркуляторним шоком.

Застосування пацієнтам із підвищеним внутрішньочерепним тиском, пухлинами головного мозку, черепно-мозковою травмою або порушенням свідомості

У пацієнтів, які можуть бути сприйнятливі до внутрішньочерепних ефектів затримки СО₂ (наприклад, з ознаками підвищеного внутрішньочерепного тиску або пухлин головного мозку), налбуфіну гідрохлорид може знижувати активність дихального центру; також в результаті затримки СО₂ може додатково підвищуватися внутрішньочерепний тиск. Необхідно здійснювати спостереження за такими пацієнтами на предмет ознак седації та пригнічення дихання, особливо при терапії налбуфіну гідрохлоридом.

Опіоїди можуть також маскувати симптоматику у пацієнтів з черепно-мозковою травмою. Необхідно уникати застосування налбуфіну гідрохлориду пацієнтам із порушенням свідомості або комою.

Застосування пацієнтам зі шлунково-кишковими захворюваннями

Налбуфіну гідрохлорид протипоказаний пацієнтам з відомою або підозрюваною кишковою непрохідністю, включаючи паралітичну кишкову непрохідність.

Налбуфіну гідрохлорид може викликати спазм сфінктера Одді. Опіоїди можуть викликати підвищення сироваткової амілази. Необхідно здійснювати спостереження за пацієнтами з порушеннями гепатобіліарної системи, включаючи гострий панкреатит, на предмет погіршення симптомів захворювання.

Підвищення ризику виникнення судом у пацієнтів з епілепсією

Налбуфіну гідрохлорид може збільшувати частоту виникнення судом у пацієнтів з епілепсією, а також може підвищувати ризик виникнення судом, можливих в інших клінічних ситуаціях, пов’язаних з епілепсією. Необхідно здійснювати спостереження за пацієнтами з епілепсією в анамнезі на предмет контролю за судомами при застосуванні налбуфіну гідрохлориду.

Абстиненція (синдром відміни)

Застосування налбуфіну гідрохлориду, змішаного агоніста/антагоніста опіоїдного аналгетика, пацієнтам, які отримують агоністи опіоїдних аналгетиків, може зменшити знеболювальний ефект та/або прискорити симптоми абстиненції. Необхідно уникати одночасного застосування налбуфіну гідрохлориду з агоністами опіоїдних аналгетиків.

Припинення застосування налбуфіну гідрохлориду у залежних пацієнтів здійснюється шляхом поступового зниження дози (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Таким пацієнтам не рекомендується раптове припинення застосування налбуфіну гідрохлориду.

Застосування у період вагітності (окрім переймів)

Повідомлялося про тяжку брадикардію у плода при призначенні налбуфіну гідрохлориду під час переймів. Оборотність цих ефектів можна досягти застосуванням налоксону. Повідомлень про виникнення брадикардії у плода на ранніх строках вагітності немає, але цей ризик існує. Препарат слід застосовувати під час вагітності тільки при необхідності, коли потенційна користь перевищує існуючі ризики для плода, та у разі застосування таких заходів, як моніторинг стану плода на предмет виявлення і усунення будь-якого потенційно несприятливого впливу.

Застосування під час переймів та пологів

Плацентарний перенос налбуфіну гідрохлориду високий, швидкий і мінливий, а співвідношення між матір’ю та плодом коливається від 1:0,37 до 1:6. Фетальні та неонатальні несприятливі наслідки, про які повідомлялося після введення налбуфіну гідрохлориду матері під час пологів, включають виникнення брадикардії у плода, пригнічення дихання при народженні, апное, ціанозу та гіпотензії. Деякі з цих подій були небезпечними для життя. Введення налоксону матері під час пологів у деяких випадках усували ці ефекти. Повідомлялося про виникнення тяжкої і тривалої брадикардії у плода. Спостерігалося постійне неврологічне ушкодження, пов’язане з брадикардією у плода. Також повідомлялося про синусоїдальну модель серцевого ритму у плода, пов’язану із застосуванням налбуфіну гідрохлориду. Налбуфіну гідрохлорид слід застосовувати під час переймів та пологів тільки при необхідності та у разі, коли потенційна користь перевищує ризики для дитини. У разі застосування налбуфіну гідрохлориду необхідно здійснювати спостереження за новонародженими на предмет пригнічення дихання, апное, брадикардії та аритмій.

Залежність, зловживання та неправильне застосування

Налбуфіну гідрохлорид є синтетичним аналгетиком агоніст-антагоніст опіоїдних рецепторів. Застосування налбуфіну гідрохлориду як опіоїду наражає пацієнта на ризик залежності, зловживання та неправильного застосування.

Хоча ризик залежності у будь-якої людини невідомий, він може виникнути у пацієнтів, які застосовують налбуфіну гідрохлорид. Залежність може виникнути при застосуванні препарату як у рекомендованих дозах, так і в разі зловживання або неправильного його застосування.

Для кожного пацієнта необхідно оцінити ризик опіоїдної залежності, зловживання або неправильного застосування. Ризик збільшується у пацієнтів з особистою або сімейною історією зловживання психоактивними речовинами (включаючи зловживання лікарськими засобами, алкоголем або залежність) або психічними захворюваннями (наприклад, тяжка депресія). Можливість виникнення цих ризиків не повинна перешкоджати належному лікуванню болю у кожного окремо взятого пацієнта.

Опіоїди, які застосовують залежні пацієнти та люди, з наркотичною залежністю, можуть використовуватися у злочинних цілях. Необхідно враховувати ці ризики при призначенні або дозуванні налбуфіну гідрохлориду. Стратегії зниження цих ризиків включають призначення препарату у найменшій дозі.

Порушення функції нирок та печінки

Оскільки налбуфіну гідрохлорид метаболізується в печінці та виводиться нирками, препарат слід застосовувати з обережністю пацієнтам з нирковою та печінковою недостатністю та призначати у менших дозах.

Інфаркт міокарда

Як і всі сильнодіючі аналгетики, налбуфіну гідрохлорид слід з обережністю застосовувати пацієнтам з інфарктом міокарда та наявністю нудоти або блювання.

Серцево-судинна система

Під час застосування налбуфіну гідрохлориду при анестезії спостерігалася висока частота виникнення брадикардії у пацієнтів, які не отримували атропін до операції.

Лабораторні тести

Налбуфіну гідрохлорид може заважати ферментним методам визначення опіоїдів залежно від специфіки/чутливості тесту. Необхідно проконсультуватися з виробником тесту для отримання відповідної інформації.

Застереження при застосуванні

Зважаючи на ризики залежності, зловживання та неправильного застосування опіоїдів, навіть у рекомендованих дозах, слід застосовувати налбуфіну гідрохлорид пацієнтам, у яких альтернативні методи лікування (наприклад, неопіоїдні аналгетики):

не переносилися або не можуть переноситися;
не забезпечили адекватну аналгезію або не можуть забезпечити адекватну аналгезію.

Пацієнти літнього віку

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років) можуть мати підвищену чутливість до налбуфіну гідрохлориду. Необхідно дотримуватися обережності при виборі дозування. Зазвичай застосування препарату починають з мінімально ефективних доз у зв’язку з частим зниженням функції печінки, нирок або серця, супутніми захворюваннями або іншою супутньою терапією.

Основним ризиком для літніх пацієнтів, які застосовують опіоїди, є пригнічення дихання, що виникає в результаті застосування великих початкових доз пацієнтами, у яких відсутня толерантність до опіоїдів, або при введенні опіоїдів одночасно з іншими препаратами, що пригнічують дихання. Для літніх пацієнтів застосування налбуфіну гідрохлориду необхідно починати з найменшої дози та повільно титрувати до настання терапевтичного ефекту.

Відомо, що налбуфіну гідрохлорид значною мірою виводиться нирками, і ризик побічних реакцій на цей препарат може бути вище у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Оскільки літні пацієнти з більшою ймовірністю мають знижену функцію нирок, слід дотримуватися обережності при підборі дози з обов’язковим моніторингом функції нирок.

Канцерогенез

У довгострокових дослідженнях, проведених на щурах (24 місяці) та мишах (19 місяців) з пероральним застосуванням у дозах 200 мкг/мл (у 12 разів перевищує максимальну рекомендовану добову дозу для людини (МРДЛ)) та 200 мг/добу (у 6 разів вище за МРДЛ) відповідно, докази канцерогенності відсутні.

Мутагенез

Налбуфіну гідрохлорид викликав підвищену частоту мутацій у тесті на лімфоми мишей. Препарат не проявляв мутагенної активності у тесті Еймса з чотирма бактеріальними штамами, у тестах ГГФТ яєчників китайського хом’яка або у тесті сестринського хроматидного обміну. Кластогенна активність не спостерігалася у мікроядерному тесті у мишей та в аналізі цитогенності кісткового мозку у щурів.