Бісопролол ― кардіоселективний блокатор β-адренорецепторів, який конкурентно та зворотно зв’язується переважно з β₁-адренорецепторами та таким чином блокує їх взаємодію з β-агоністами (наприклад катехоламінами). Він показаний для лікування артеріальної гіпертензії (АГ), ІХС та серцевої недостатності (СН) завдяки антиангінальній, антигіпертензивній дії, здатності уповільнювати АV-провідність та знижувати ЧСС. Важлива перевага Бісопрололу ― це низька спорідненість із β₂-адренорецепторами бронхів, що дозволяє застосовувати його при поєднаній серцево-легеневій патології.

Бісопролол і АГ: важливі особливості

Симпатична нервова система (СНС) відіграє важливу роль у патофізіології хронічної АГ шляхом змін серцевого викиду і периферичного судинного опору, опосередкованого активацією барорецепторів. Варіабельність серцевого ритму (ВСР) і центральний аортальний тиск (ЦАТ) є незалежними серцево-судинними факторами ризику у гіпертоніків. Саме блокатори β-адренорецепторів покращують функцію СНС і позитивно впливають на важливі параметри: підвищують ВСР, знижують ЦАТ. Проте ця група препаратів дуже неоднорідна. Було встановлено, що бісопролол з його високою β₁-селективністю та сприятливими фармакокінетичними властивостями є ефективним і відносно безпечним антигіпертензивним засобом. Порівняно з атенололом, бісопролол чинить більш виражений позитивний вплив на СНС. Також доведено, що він покращує пружноеластичні властивості артеріальної стінки та знижує швидкість пульсової хвилі (Zhou W.-J. et al., 2013).
Стабільна стенокардія клінічно проявляється переважно болем або відчуттям тиснення за грудниною з можливою ірадіацією в ліву руку, щелепу, шию або спину, інколи виникає відчуття задухи, страху. Лікування передбачає призначення антиангінальних препаратів та/або проведення процедур реваскуляризації. Основними антиангінальними препаратами є блокатори β-адренорецепторів, блокатори кальцієвих каналів і нітрати. У Великобританії бісопролол ― один із найбільш часто призначуваних лікарських засобів при стенокардії. Він ефективний як у монотерапії, так і в складі комплексних схем терапії даного захворювання (JiaY.,Leung S.W., 2014).

Бісопролол і серцева недостатність, зміни парадигми

Серцева недостатність (СН) ― це захворювання епідемічного масштабу. Його розповсюдженість коливається в межах 0,4–2% серед дорослого населення західних країн. Незважаючи на останні досягнення у лікуванні, прогноз при даній патології рідко залишається сприятливим. Після встановленого діагнозу для 50% пацієнтів характерним є летальний наслідок протягом наступних 3–5 років життя. А у 50% пацієнтів із тяжкою СН спостерігається летальний наслідок протягом 1-го року життя після встановлення діагнозу (Metra M. еt al., 2007).
Тривалий час бісопролол та інші препарати даної групи не рекомендувалися при СН, вважалося, що їх прийом може погіршити стан хворого.
На таперішній же час у якості препаратів вибору для лікування СН рекомендовані блокатори β-адренорецепторів, інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів (Swedberg K. et al., 2005).
Бісопролол був першим блокатором β-адренорецепторів, який у результаті досліджень продемонстрував покращення прогнозу при СН (Swedberg K. et al., 2005).
Введення блокаторів β-адренорецепторів у схеми лікування СН є значним проривом у терапії й інтерпретації цього синдрому. Коли СН розглядалася суто як гемодинамічний розлад, симпатична активація вважалася сприятливою відповіддю, що покращує скоротливу здатність міокарда і серцевий викид. У подальшому ж у результаті дослідження була встановлена негативна прогностична роль симпатичної активації при цьому синдромі. Стало зрозуміло, що тривала симпатична активація веде до виснаження ресурсів міокарда і більш ранньої смерті. Було встановлено, що активація адренорецепторів призводить до підвищених витрат енергії міокардом та, вірогідно, розвитку ішемії, отже, також призводить до прискореної загибелі клітин через апоптоз, порушення кальцієвого обміну у міокарді (Lowes B.D. et al., 2002).
Усі основні зміни, обумовлені ремоделюванням лівого шлуночка (ЛШ): дилатація ЛШ, набуття ним сферичної форми, мітральна регургітація, знижуються при тривалому застосуванні блокаторів β-адренорецепторів із супутнім, дуже значним, покращенням фракції викиду (ФВ).
Окрім того, у результаті досліджень було зафіксовано збільшення тривалості життя та зниження частоти госпіталізацій (зумовленої захворюваннями серцево-судинної системи) хворих із СН, які тривало приймають препарати даної групи, у тому числі бісопролол.
Враховуючи вищевказане, на сьогодні блокатори β-адренорецепторів рекомендуються для всіх хворих із хронічною СН, у яких немає основних протипоказань, і пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ після інфаркту міокарда (Metra M. еt al., 2007).
Бісопролол має високу селективність по відношенню до β₁-адренорецепторів. Його активність стосовно β₁-рецепторів у 119 разів перевищує активність стосовно β₂-рецепторів (Metra M. еt al., 2007). Така висока селективність може призвести до кращої переносимості бісопрололу у пацієнтів із супутнім ХОЗЛ, а також із захворюваннями периферичних судин (Sirak T.E. et al., 2004; Le Jemtel T.H. et al., 2007).
Він не виявляє внутрішньої симпатоміметичної активності і мембраностабілізувальної активності.
Бісопролол знижує ЧСС, що відповідно до наявної у науковій літературі інформації є предиктором кращої виживаності хворих (Metra M. еt al., 2007).
При цьому у пацієнтів, які отримували бісопролол, відмічали більш високу виживаність порівняно з пацієнтами, які приймали плацебо, незалежно від вихідного показника ЧСС, як і від зміни даного показника у процесі лікування (Lechat Р. et al., 2001).
Цікаво, що у пацієнтів із СН низькі показники артеріального тиску є прогностичним фактором збільшення числа летальних наслідків, а не навпаки (Metra M. еt al., 2007).
Вплив бісопрололу на функцію ЛШ було вивчено за допомогою МРТ у 28 пацієнтів із хронічною СН, які приймали бісопролол або плацебо. У пацієнтів, які приймали бісопролол протягом 1 року, спостерігалося збільшення ФВ ЛЖ (з 25±7 до 36±9%) і незначне зменшення кінцевого діастолічного і систолічного об’ємів ЛШ (–54 и –62 мл відповідно). При прийомі ж пацієнтами плацебо зміни цих показників не були зафіксовані (Dubach P. et al., 2002).
Окрім того, при застосуванні бісопрололу у плазмі крові знижується рівень реніну, норепінефрину, ангіотензину II і альдостерону.
Подібно до інших блокаторів β-адренорецепторів, бісопролол сприяє зниженню маркерів запальної активності (фактор некрозу пухлин (TNF-α), інтерлейкіни). Бісопролол сприяє підвищенню варіабельності серцевого ритму (ВСР), що також є прогностично позитивним показником, оскільки зниження ВСР є показником підвищення ризику раптового летального наслідку (Sessa F. et al., 2018).
Збільшення тривалості життя є основною причиною, через яку терапія блокаторами β-адренорецепторів показана на теперішній час для всіх пацієнтів із СН за відсутності серйозних протипоказань. Проте не менш важливою є для пацієнтів якість життя. У той же час застосування бісопрололу не призводить до значного покращання якості життя пацієнтів і толерантності до фізичного навантаження.
Існує ще одна цікава залежність, вона стосується дози бісопрололу. Прийом високих доз забезпечує більш виражене зниження частки летальних наслідків при тривалій терапії, ніж низьких доз. У той же час пацієнти із вираженою СН часто толерантні лише до низьких доз препарату (Simon T. et al., 2003).
Важливо відмітити, що бісопролол зазвичай добре переноситься. Кількість випадків вимушеної відміни терапії у зв’язку з розвитком побічних ефектів практично однакова порівняно з такою при прийомі плацебо (Metra M. еt al., 2007).

Яким же препаратом починати лікування СН?

У одному з досліджень порівнювали 2 варіанти початкової терапії СН: бісопрололом (до якого пізніше додавали еналаприл) або еналаприлом (до якого пізніше додавали бісопролол). Відповідно до отриманих даних бісопролол у якості лікарського засобу для початкової терапії СН стосовно кількості летальних наслідків та частоти госпіталізацій є настільки ж ефективним і безпечним, як еналаприл (Willenheimer R. et al., 2005).
Застосування бісопрололу у пацієнтів із СН, як і інших блокаторів β-адренорецепторів, слід починати з низьких доз із поступовим (з 1–2-тижневим інтервалом) титруванням дози до цільової або максимально переносимої пацієнтом. Терапію, як правило, починають із 1,25 мг 1 р/добу із наступним підвищенням дози до 2,5; 3,75; 5; 7,5 і 10 мг/добу за умови хорошої переносимості.
Доза його може бути зниженою у разі розвитку несприятливих гемодинамічних ефектів (гіпотензія, брадикардія). Це може відбутися на етапі підвищення дози або, рідше, коли пацієнт знаходиться на стабільних підтримувальних дозах. Бісопролол, як і будь-який інших блокатор β-адренорецепторів, призначений для лікування СН, слід відміняти повністю лише у разі абсолютної непереносимості (наприклад при виникненні бронхообструкції (напад задухи, задишки, яка супроводжується хрипами).
Критеріями припинення підвищення дози при її титруванні є сповільнення ЧСС (<50 уд./хв), систолічний АТ <90 мм рт. ст., визначення виражених порушень внутрішньосерцевої провідності на ЕКГ (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Не слід різко припиняти терапію даним препаратом, оскільки це може викликати тахікардію, тахіаритмію, стенокардію та погіршення розвитку СН. У разі необхідності відміни препарату рекомендується поступово знижувати дозу до повної відміни.

Бісопролол. ХОЗЛ і СН/БА і СН: що ж робити?

ХОЗЛ і захворювання серцево-судинної системи часто співіснують в організмі одного хворого і взаємообтяжують одне одного. У пацієнтів похилого віку із стабільним розвитком СН розповсюдженість ХОЗЛ сягає 39,2%. Відомо, що у пацієнтів із ХОЗЛ підвищений ризик розвитку СН, атеросклерозу та летального наслідку, пов’язаного з прогресуючим розвитком захворювань серцево-судинної системи (Su V.Y. еt al., 2016).
Вплив же бронходилататорів на серцево-судинну систему часто несприятливий.
Наприклад, теофілін виявляє множинні ефекти на серцево-судинну систему, включаючи дозозалежне підвищення ЧСС та порушення внутрішньосерцевої провідності. Теофілін може навіть спровокувати порушення серцевого ритму: синусову тахікардію, миготливу аритмію, уніфокальну та мультифокальну передсердну тахікардію і шлуночкові аритмії). Блокатори β-адренорецепторів можуть чинити негативний вплив на функцію легень у пацієнтів із ХОЗЛ. У той же час відмова від їх застосування може призвести до прогресування супутньої кардіологічної патології. Було встановлено: однозначно слід уникати застосування неселективних блокаторів β-адренорецепторів. Проте навіть серед рекомендованих при СН препаратів цієї групи існує певна неоднорідність стосовно впливу на тривалість життя у хворих із поєднаною патологією СН і ХОЗЛ. Найбільш ефективним і безпечним у таких пацієнтів є бісопролол (Su V.Y. еt al., 2016).
Тяжкий персистуючий перебіг БА є протипоказанням до призначення бісопрололу. Проте бісопролол порівняно з іншими представниками цієї групи пацієнтами із БА переноситься краще, що пов’язано з його високою селективністю стосовно β₁-адренорецепторів (Metra M. et al., 2004), та у разі необхідності призначення препаратів цієї групи варто зупинити вибір саме на ньому.

Висновки

Блокатори β-адренорецепторів, включаючи Бісопролол, застосовуються при широкому спектрі кардіологічної патології. Бісопролол є одним із препаратів першої лінії у лікуванні АГ (Швец Н.И. и соавт., 2008). Завдяки своїм багатогранним ефектам даний препарат показаний також у лікуванні стенокардії, він знижує ризик повторних ішемій та інфаркту міокарда. Протягом останніх декількох років відбулася революція у ставленні до застосування блокаторів β-адренорецепторів у хворих із СН. Не так давно вважалося, що препарати цієї групи протипоказані при СН (Metra M. еt al., 2007). На сьогодні ж відомо, що застосування блокаторів β-адренорецепторів призводить до значного зменшення кількості летальних наслідків при цьому синдромі. Бісопролол є одним із 4 блокаторів β-адренорецепторів, рекомендованих для лікування СН як у якості стартової терапії, так і як наступне призначення після титрування дози інгібіторів АПФ. Існує також інформація, відповідно до якої це єдиний блокатор β-адренорецепторів, що покращує виживаність у разі поєднання в одного хворого СН та ХОЗЛ (Su V.Y.F. еt al., 2016).