слід уникати одночасного застосування лікарського засобу Диклоберл^® Ретард та системних нестероїдних протизапальних препаратів, таких як селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту та у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.
Слід з обережністю призначати лікування пацієнтам віком понад 65 років відповідно до рекомендацій для даної групи пацієнтів. Зокрема, рекомендується застосування мінімальної ефективної дози ослабленим пацієнтам літнього віку або пацієнтам з низькою масою тіла.
Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рідко можуть розвиватись алергічні реакції, включаючи анафілактичні/анафілактоїдні реакції, які можуть виникати навіть якщо препарат застосовується вперше.
Як і інші НПЗП, диклофенак завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати симптоми інфекції. При системному застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів повідомляли про загострення запалень, що пов’язані з інфекціями (наприклад, розвиток некротичного фасциту). Це, можливо, зумовлене механізмом дії НПЗП.
Диклоберл^® Ретард містить цукрозу, тому не рекомендований для застосування пацієнтам з рідкісною спадковою патологією непереносимості фруктози, мальабсорбцією глюкози-галактози або цукразо-ізомальтазною недостатністю.
Вплив на ШКТ
Шлунково-кишкова кровотеча (гематемезис, мелена), виразка або перфорація, що можуть бути летальними, відзначалися при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів, включаючи диклофенак, і можуть виникати у будь-який період часу впродовж лікування, з або без симптомів-передвісників або серйозних шлунково-кишкових явищ в анамнезі. У пацієнтів літнього віку такі ускладнення мають зазвичай більш серйозні наслідки. У разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі або виразки у пацієнтів, які отримують лікування диклофенаком, даний лікарський засіб слід відмінити.
Як і при застосуванні всіх НПЗП, ретельний медичний нагляд і особлива обережність потрібні при призначенні диклофенаку пацієнтам з симптомами, що вказують на порушення з боку шлунково-кишкового тракту, або з підозрюваною виразкою, кровотечею чи перфорацією шлунка або кишечнику в анамнезі. Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації у ШКТ збільшується з підвищенням доз НПЗП, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів із виразкою в анамнезі, зокрема ускладненою кровотечею або перфорацією.
У пацієнтів літнього віку спостерігається підвищена частота побічних реакцій на НПЗП, особливо шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій, що можуть бути летальними.
НПЗП, включаючи диклофенак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком виникнення шлунково-кишкових кровотеч. Рекомендується пильний нагляд та обережність при застосуванні диклофенаку після шлунково-кишкових операцій.
Для зниження ризику виникнення шлунково-кишкової токсичності пацієнтам з виразкою в анамнезі, особливо з кровотечею або перфорацією, та пацієнтам літнього віку лікування слід проводити найнижчою ефективною дозою.
Слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних засобів (наприклад мізопростолу або інгібіторів протонної помпи) для таких пацієнтів, а також для пацієнтів, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК)/аспірину або інших лікарських засобів, що можуть підвищувати ризик стосовно шлунково-кишкового тракту.
Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, потребують спостереження щодо незвичних абдомінальних симптомів (особливо шлунково-кишкової кровотечі).
Слід дотримуватись обережності пацієнтам, які отримують супутнє лікування препаратами, що можуть підвищувати ризик появи виразки або кровотечі, такими як системні кортикостероїди, антикоагулянти, наприклад варфарин, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або антиагрегантні препарати, такі як ацетилсаліцилова кислота.
Ретельного медичного нагляду та обережності потребують пацієнти з виразковим колітом або хворобою Крона, оскільки такі стани можуть загостритися.
Гепатобіліарні ефекти
Ретельний медичний нагляд потрібен у разі, якщо препарат Диклоберл^® Ретард призначати пацієнтам з порушенням функції печінки, оскільки їх стан може загостритися.
Як і при застосуванні інших НПЗП, рівень одного чи більше печінкових ферментів може підвищуватися. Під час тривалого лікування диклофенаком регулярний контроль функції печінки показаний як запобіжний захід. Якщо зміна показників функції печінки зберігається або погіршується, з’являються клінічні симптоми захворювання печінки або спостерігаються інші прояви (еозинофілія, висип), застосування лікарського засобу Диклоберл^® Ретард слід припинити. Гепатит може розвитися під час прийому диклофенаку без продромальних симптомів. Потребує обережності застосування диклофенаку пацієнтам із печінковою порфірією, оскільки він може спричинити загострення.
Вплив на нирки
Оскільки під час застосування НПЗП, включаючи диклофенак, спостерігалася затримка рідини та набряки, особливої обережності слід дотримуватися пацієнтам із порушенням функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутнє лікування діуретиками або препаратами, що можуть суттєво впливати на ниркову функцію, а також пацієнтам із суттєвим зниженням об’єму позаклітинної рідини з будь-якої причини, наприклад до або після обширного хірургічного втручання. У таких випадках при застосуванні диклофенаку рекомендований як застережний захід моніторинг ниркової функції. Після припинення терапії стан пацієнтів, як правило, нормалізується до стану, який передував лікуванню.
Вплив на шкіру
Повідомляли про серйозні реакції з боку шкіри, деякі з них летальні, у тому числі ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса – Джонсона та токсичний епідермальний некроліз, які спостерігалися дуже рідко під час застосування НПЗП, включаючи Диклоберл^® Ретард.
Найвищий ризик розвитку цих реакцій існує на початку терапії, а розвиток цих реакцій відзначається у більшості випадків у перший місяць лікування. Слід припинити прийом препарату ДиклоберлÒ Ретард при перших проявах шкірного висипання, виразках слизової оболонки або будь-яких інших проявах гіперчутливості.
СЧВ та змішані захворювання сполучної тканини
У пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) та змішаними захворюваннями сполучної тканини можливий підвищений ризик асептичного менінгіту.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти
Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію.
Відповідного медичного нагляду та консультації потребують пацієнти з гіпертензією та/або застійною серцевою недостатністю легкого або помірного ступеня в анамнезі, оскільки під час застосування НПЗП, включаючи диклофенак, спостерігалася затримка рідини та набряки.
Результати клінічного дослідження та епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг на добу) та при довгостроковому лікуванні, може бути пов’язане з невеликим підвищенням ризику тромбозу артерій (наприклад інфарктом міокарда або інсультом).
Пацієнтам з наявними кардіоваскулярними захворюваннями (застійною серцевою недостатністю (NYHA II–IV), діагностованою ішемічною хворобою серця, захворюванням периферичних артерій) або неконтрольованою гіпертензією лікування препаратом Диклоберл^® Ретард протипоказано. У разі необхідності пацієнтам з наявними кардіоваскулярними захворюваннями, неконтрольованою гіпертензією або значними факторами ризику кардіоваскулярних захворювань (наприклад гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом та курінням) можна застосовувати Диклоберл^® Ретард тільки після ретельного розгляду та тільки у добових дозах ≤100 мг, якщо лікування продовжується більше 4 тижнів.
Пацієнти, які потребують симптоматичного лікування, мають бути періодично обстежені, особливо при лікуванні довше 4 тижнів.
Пацієнти мають бути поінформовані про симптоми серйозних артеріотромботичних явищ (наприклад біль у грудній клітці, задишка, слабкість, сплутаність мовлення), що можуть з’явитися раптово.
Гематологічні прояви
Під час довгострокового лікування диклофенаком, як і при застосуванні інших НПЗП, рекомендовані контрольні аналізи крові з визначенням кількості формених елементів.
Диклоберл^® Ретард може оборотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Пацієнти з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними відхиленнями потребують ретельного нагляду.
Респіраторні ефекти (при наявності астми)
У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, набряком назальної слизової оболонки (тобто назальними поліпами), хронічними обструктивними захворюваннями легенів або хронічними інфекціями респіраторного тракту (особливо при наявності зв’язку з симптомами, подібними до алергічного риніту), реакції на НПЗП, подібні до загострень астми (так звана аспіринова астма з непереносимістю аналгетиків), набряк Квінке та кропив’янка спостерігаються частіше, ніж у інших пацієнтів. У зв’язку з цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів, які мають алергічні реакції на інші речовини, наприклад висипання, свербіж або кропив’янка.
Загальні застереження.
Гострі реакції гіперчутливості (наприклад, анафілактичний шок) спостерігаються рідко. При перших ознаках реакції гіперчутливості після використання Диклоберл^® Ретард терапію необхідно припинити.
Реакції гіперчутливості можуть також прогресувати до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, що може спричинити інфаркт міокарда. Симптоми таких реакцій можуть включати біль у грудній клітці, що виникає у поєднанні з алергічною реакцією на диклофенак.
При тривалому застосуванні знеболювальних може виникнути головний біль, який не варто лікувати збільшенням дози лікарського засобу.
При супутньому вживанні алкоголю побічні реакції НПЗП, особливо з боку шлунково-кишкового тракту або центральної нервової системи (ЦНС), можуть посилюватися.
Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) на 1 капсулу, тобто практично вільний від натрію.
Застосування у період вагітності чи годування грудьми.
Вагітність
Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування диклофенаку може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це порушення може виникнути невдовзі після початку лікування і зазвичай є оборотним після припинення лікування. Крім того, є повідомлення про звуження артеріальної протоки у плода після лікування НПЗП у другому триместрі вагітності, яке у більшості випадків зникало після припинення лікування. Тому у І і ІІ триместрах вагітності Диклоберл^® Ретард можна призначати лише у тих випадках, коли очікувана користь для вагітної перевищує потенційний ризик для плода, і лише в мінімальній ефективній дозі та впродовж якомога коротшого періоду. Може бути доцільним допологовий моніторинг щодо олігогідрамніону та звуження артеріальної протоки, якщо мав місце вплив диклофенаку протягом декількох днів, починаючи з 20-го гестаційного тижня. Застосування диклофенаку слід припинити, якщо виявлено олігогідрамніон або звуження артеріальної протоки.
Пригнічення синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або ембріональному/фетальному розвитку. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викидня та/або серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів у ранні терміни вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад збільшувався від менш ніж 1% до приблизно 1,5%.
Вважається, що ризик підвищується при збільшенні дози і тривалості терапії. У тварин введення інгібіторів синтезу простагландинів призводило до збільшення пре- та постімплантаційної загибелі плода та ембріонально-фетальної летальності.
Крім того, у тварин, яким інгібітори синтезу простагландинів призначали протягом періоду органогенезу, збільшувалася частота випадків різних вад розвитку, у тому числі серцево-судинної системи. Якщо Диклоберл^® Ретард призначати жінкам, які планують вагітність, або протягом І триместру вагітності, доза повинна бути настільки низькою і тривалість лікування настільки короткою, наскільки це можливо.
Під час ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:
– серцево-легенева токсичність (передчасне звуження/закриття артеріальної протоки та легенева гіпертензія);
– порушення функції нирок (див. вище);
вплив на матір наприкінці вагітності і новонародженого:
– можливе подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;
– гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.
Отже, Диклоберл^® Ретард протипоказаний у ІІІ триместрі вагітності (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Годування груддю
Як і інші НПЗП, диклофенак у невеликих кількостях проникає у грудне молоко. Тому з метою попередження розвитку побічних реакцій у немовлят даний препарат протипоказаний у період годування груддю.
Жіноча фертильність
Як і інші НПЗП, диклофенак може впливати на жіночу фертильність і тому не рекомендований жінкам, які планують вагітність. Слід розглянути питання про припинення застосування диклофенаку жінкам, які не можуть завагітніти, а також жінкам, яким проводиться обстеження стосовно безплідності.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Пацієнтам, у яких під час прийому лікарського засобу Диклоберл^® Ретард виникають запаморочення або інші небажані ефекти з боку ЦНС, включаючи порушення зору, керувати транспортними засобами чи працювати з іншими механізмами не рекомендується.