загальні. Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого терміну, необхідного для контролю симптомів.
Слід уникати застосування Диклоберлу^® N75 із системними НПЗП, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-якої синергічної користі і можливості розвитку додаткових побічних ефектів.
Як і при застосуванні інших НПЗП, без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні. Як і інші НПЗП, Диклоберл^® N75 завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.
Слід чітко дотримуватися інструкції стосовно внутрішньом’язового введення для уникнення побічних реакцій у місці введення, що можуть призвести до слабкості м’язів, паралічу м’язів, гіпестезії, медикаментозної емболії (синдрому Ніколау) та некрозу в місці введення.
Вплив на ШКТ
При застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю, мелена), утворення виразки або перфорації, інколи з летальними наслідками. Такі явища могли виникати у будь-який час у процесі лікування, незалежно від наявності симптомів-передвісників або наявності в анамнезі серйозних явищ з боку ШКТ. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно відмінити.
При застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, необхідним є ретельний медичний нагляд; особливу обережність слід проявляти при призначенні диклофенаку пацієнтам із симптомами, що свідчать про порушення з боку ШКТ, чи з наявністю виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі. Ризик шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразок або перфорацій вищий при збільшенні дози НПЗП, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів із наявністю в анамнезі виразки, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації.
НПЗП, у тому числі й диклофенак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком неспроможності шлунково-кишкових анастомозів. При застосуванні диклофенаку після шлунково-кишкових операцій рекомендується пильний медичний нагляд та обережність.
Пацієнти літнього віку
З міркувань безпеки, при лікуванні пацієнтів літнього віку необхідно проявляти обережність. Зокрема, для пацієнтів літнього віку в ослабленому стані або з низькою масою тіла рекомендується застосування найнижчої ефективної дози.
У пацієнтів літнього віку частіше виникають небажані реакції у разі застосування НПЗП, особливо таких як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації, що можуть бути летальними.
Щоб зменшити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування слід розпочинати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.
Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або інших лікарських засобів, які підвищують ризик небажаної дії на травну систему, слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонного насоса або мізопростолу).
Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, необхідно повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкові кровотечі). Також рекомендована обережність у лікуванні пацієнтів, які отримують супутні препарати, що підвищують ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).
Вплив на печінку
Необхідно проявити обережність перед тим, як розпочинати лікування у пацієнтів з порушенням функції печінки, оскільки їх стан може погіршитися на тлі терапії диклофенаком.
Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рівень одного або більше печінкових ферментів може підвищуватися. При тривалому лікуванні диклофенаком або при його повторному введенні слід проводити регулярний контроль функції печінки у якості застережного заходу.
При появі клінічних ознак патології печінки диклофенак необхідно негайно відмінити.
При застосуванні диклофенаку може виникнути гепатит без попередніх симптомів. Обережність необхідна у разі, якщо диклофенак застосовувати пацієнтам з печінковою порфірією, через імовірність провокації нападу.
Вплив на нирки
Оскільки при лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, повідомляли про затримку рідини та набряк, особливу увагу слід приділити хворим із порушенням функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на ниркову функцію, та пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції при застосуванні диклофенаку. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
Вплив на шкіру
У зв’язку з застосуванням НПЗЗ дуже рідко повідомлялося про серйозні реакції з боку шкіри, деякі з них були летальними, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса–Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла). Найвищий ризик розвитку цих реакцій у пацієнтів спостерігається на початку курсу терапії, у більшості випадків — протягом першого місяця лікування. Застосування Диклоберлу^® N75 необхідно припинити при першій появі шкірних висипів, уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини
Пацієнти із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини мають підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти
Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній добовій дозі. Слід періодично переглядати потреби пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію. З обережністю застосовувати пацієнтам віком від 65 років.
Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку з застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу збільшує ризик розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).
Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, стійкою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано, у разі необхідності застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику-користі тільки в дозуванні не більше 100 мг на добу. Лікування диклофенаком пацієнтів із вираженими факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет та паління) слід проводити лише після ретельної оцінки. Пацієнти повинні бути проінформовані щодо ознак та симптомів серйозних антитромботичних випадків (наприклад, біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення), які можуть виникнути без попередження. У таких випадках пацієнту слід негайно звернутися до лікаря.
Реакції підвищеної чутливості також можуть розвинутися до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, яка може призвести до інфаркту міокарда. Наявні симптоми таких реакцій можуть включати біль у грудній клітці, що виникає при алергічній реакції на диклофенак.
Реакції в місці ін’єкції
Повідомлялося про реакції у місці ін’єкції після введення диклофенаку внутрішньом’язово, включаючи некроз у місці ін’єкції та медикаментозну емболію, також відому як синдром Ніколау (особливо після ненавмисного підшкірного введення). При в/м введенні диклофенаку слід обирати відповідну голку та техніку ін’єкцій (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Вплив на гематологічні показники
При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг показників крові.
Як і інші НПЗП, Диклоберл^® N75 може оборотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.
Астма в анамнезі
У пацієнтів з бронхіальною астмою, сезонним алергічним ринітом, пацієнтів з набряком слизової оболонки носа (назальні поліпи), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів симптомами), реакції на НПЗП, схожі на загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка виникають частіше, ніж в інших пацієнтів. У зв’язку з цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергією на інші речовини, що проявляється шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.
Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів, які страждають на бронхіальну астму, або у пацієнтів з бронхіальною астмою в анамнезі.
Фертильність у жінок
Застосування Диклоберл^® N75 може призвести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Якщо жінка має труднощі з зачаттям або проходить обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути питання про відміну Диклоберлу^® N75.
Інші застереження
Бензиловий спирт може спричинити токсичні реакції та анафілактичні реакції у немовлят віком до 3 років.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність
Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування диклофенаку може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це порушення може виникнути невдовзі після початку лікування і зазвичай є оборотним після припинення лікування. Крім того, є повідомлення про звуження артеріальної протоки у плода після лікування НПЗП у другому триместрі вагітності, яке у більшості випадків зникало після припинення лікування. Тому у І і ІІ триместрах вагітності Диклоберл^® N75 не слід застосовувати, крім випадків, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода. У таких випадках рекомендується застосовувати його лише в мінімальній ефективній дозі, при цьому тривалість лікування повинна бути настільки короткою, наскільки це можливо. Може бути доцільним допологовий моніторинг щодо олігогідрамніону та звуження артеріальної протоки, якщо мав місце вплив диклофенаку протягом декількох днів, починаючи з 20-го гестаційного тижня. Застосування диклофенаку слід припинити, якщо виявлено олігогідрамніон або звуження артеріальної протоки. Як і інші НПЗП, препарат протипоказаний у ІІІ триместрі вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).
Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітору синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад збільшився з менш ніж 1% до приблизно 1,5%. Не виключено, що ризик збільшується зі збільшенням дози і тривалості лікування.
Було показано, що у тварин введення інгібітору синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і летального наслідку для ембріона/плода.
Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо Диклоберл^® N75 застосовувати жінкам, які прагнуть завагітніти, або у І триместрі вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування – якомога коротшою.
Під час ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:
– серцево-легенева токсичність (передчасне звуження/закриття артеріальної протоки та легенева гіпертензія);
– порушення функцій нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідрамніоном (див. вище);
вплив на матір наприкінці вагітності і новонародженого:
– можливе подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;
– гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.
Отже, диклофенак протипоказаний під час ІІІ триместру вагітності (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Період годування груддю
Як і інші НПЗЗ, диклофенак проникає у грудне молоко у невеликій кількості. Таким чином, щоб уникнути небажаного впливу на немовля, диклофенак не слід застосовувати у період годування груддю.
Фертильність
Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, застосування Диклоберлу^® N75 може вплинути на фертильність жінки, тому не є рекомендованим жінкам, які планують завагітніти. Жінки, які мають труднощі із зачаттям, або ті, хто проходить обстеження з приводу безпліддя, повинні припинити застосування Диклоберлу^® N75.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами.
Пацієнти, у яких під час лікування Диклоберлом^® N75 спостерігаються порушення зору, запаморочення, головокружіння, сонливість або інші порушення з боку ЦНС, повинні утримуватися від керування транспортними засобами та роботи з іншими механізмами. Особливо це стосується одночасного застосування з алкоголем.
Застереження
Пропіленгліколь, що входить до складу Диклоберлу^® N75, може спричиняти симптоми, що нагадують такі, як після вживання алкоголю.