загальні. Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого можливого періоду, необхідного для контролю симптомів.
Слід уникати застосування препарату Алмірал із системними НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-якої синергічної користі і можливості розвитку додаткових побічних ефектів.
Слід бути обережними при призначенні препарату пацієнтам літнього віку. Зокрема, для пацієнтів літнього віку зі слабким здоров’ям та для хворих із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози.
Як і при застосуванні інших НПЗП, без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, у тому числі анафілактичні/анафілактоїдні.
Як і інші НПЗП, Алмірал завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.
Метабісульфіт натрію у р-ні для ін’єкцій також може призвести до окремих тяжких реакцій гіперчутливості та бронхоспазму.
Слід суворо дотримуватися рекомендацій для в/м введення, щоб уникнути побічних реакцій у місці ін’єкції, які можуть призвести до м’язової слабкості, м’язового паралічу, гіпестезії та некрозу у місці ін’єкції.
Вплив на травну систему. При застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю, мелена), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і відмічатися у будь-який час у процесі лікування як з попереджувальними симптомами, так і без них, а також за наявності в анамнезі серйозних явищ з боку ШКТ. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, відмічають шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити.
Як і при застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, необхідним є ретельний медичний нагляд; особливої обережності слід дотримуватися при призначенні диклофенаку пацієнтам із симптомами, що свідчать про порушення з боку ШКТ, або з наявністю виразки шлунка чи кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі. Ризик шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразок або перфорацій вищий при підвищенні дози НПЗП, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів із наявністю в анамнезі виразки, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації.
У пацієнтів літнього віку відмічають підвищену частоту небажаних реакцій у разі застосування НПЗП, особливо таких як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації, що можуть бути летальними.
Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування слід починати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.
Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують одночасного застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, які, імовірно, підвищують ризик небажаної дії на травну систему, слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).
Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі у травному тракті). Застереження також потрібні для пацієнтів, які отримують одночасно препарати, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.
Ретельний медичний нагляд та особливу обережність слід проводити при призначенні диклофенаку пацієнтам з виразковим колітом або хворобою Крона, оскільки їх стан може погіршитися.
Вплив на печінку. Необхідний ретельний медичний нагляд, якщо Алмірал призначати пацієнтам з ураженою функцією печінки, оскільки їх стан може загостритися.
Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рівень одного і більше печінкових ензимів може підвищуватися. Під час довгострокового лікування препаратом Алмірал як застережний захід слід призначати регулярний нагляд за функціями печінки.
Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо відмічають інші прояви (наприклад еозинофілія, висип), застосування препарату Алмірал слід припинити.
Перебіг захворювань, таких як гепатити, може не супроводжуватися продромальними симптомами.
Застереження необхідні у разі, якщо Алмірал застосовувати у пацієнтів з печінковою порфірією, через імовірність провокації нападу.
Вплив на нирки. Оскільки при лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, повідомляли про затримку рідини та набряк, особливу увагу слід приділити пацієнтам із порушенням функції серця або нирок, АГ в анамнезі, особам літнього віку, хворим, які отримують одночасно терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на ниркову функцію, та пацієнтам із значним зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
Вплив на шкіру. У зв’язку із застосуванням НПЗП, у тому числі диклофенаку, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Очевидно, найвищий ризик розвитку цих реакцій можливий на початку курсу терапії, у більшості випадків — протягом 1-го місяця лікування. Застосування препарату Алмірал необхідно припинити при першій появі шкірного висипу, уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини може відмічатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати з підвищенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для зменшення вираженості симптомів та відповідь на терапію. З обережністю застосовувати у пацієнтів віком від 65 років.
Для пацієнтів з наявністю в анамнезі АГ та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.
Застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу, може бути пов’язане з незначним підвищенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).
Пацієнтам з неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, стійкою ІХС, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано, за необхідності застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику/користі тільки в дозі не вище 100 мг/добу. Подібну оцінку слід провести перед початком довгострокового лікування пацієнтів з факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад з АГ, гіперліпідемією, цукровим діабетом та палінням). Пацієнти повинні бути поінформовані щодо можливості виникнення серйозних випадків (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення) яке може розвинутися у будь-який час. У цьому разі треба негайно звернутися до лікаря.
Вплив на гематологічні показники. При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг аналізу крові.
Як і інші НПЗП, диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за станом пацієнтів з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.
БА в анамнезі. У хворих на БА, сезонний алергічний риніт, пацієнтів з набряком слизової оболонки носа (назальні поліпи), ХОЗЛ або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів симптомами) частіше, ніж у інших, виникають реакції на НПЗП, схожі на загострення БА (так звана непереносимість анальгетиків/анальгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим таким хворим рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергією на інші речовини, що виявляється шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.
Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів з БА або з цією патологією в анамнезі.
Фертильність у жінок. Застосування препарату Алмірал може призвести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Стосовно жінок, які можуть мати труднощі із зачаттям або які проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути питання про відміну препарату Алмірал.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. У І і ІІ триместр вагітності препарат Алмірал можна призначати лише у разі, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода, лише у мінімальній ефективній дозі, тривалість лікування повинна бути настільки короткою, наскільки це можливо. Як і інші НПЗП, препарат протипоказаний в ІІІ триместр вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).
Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викидня та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад підвищився з менше ніж 1% до близько 1,5%.
Не виключено, що ризик зростає з підвищенням дози і тривалості лікування. Було показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і летальності ембріона/плода.
Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо диклофенак застосовувати у жінок, які прагнуть завагітніти, або у I триместр вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування — якомога коротшою.
У III триместр вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:
– серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
– порушення функцій нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідроамніоном.
На матір і новонародженого, а також наприкінці вагітності:
– можливі подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може виникати навіть при дуже низьких дозах;
– гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.
Отже, Алмірал протипоказаний у III триместр вагітності.
Період годування грудьми. Як і інші НПЗП, диклофенак проникає у грудне молоко у невеликій кількості. Таким чином, щоб уникнути небажаного впливу на немовля, Алмірал не слід застосовувати у період годування грудьми.
Фертильність. Як і інші НПЗП, Алмірал може вплинути на фертильність жінки. Препарат не слід рекомендувати жінкам, які планують завагітніти. Жінки, які мають ускладнення із заплідненням, або ті, хто проходив обстеження у зв’язку з інфертильністю, повинні припинити застосування препарату Алмірал.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Пацієнтам, у яких під час лікування препаратом Алмірал відмічають порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість або інші порушення з боку ЦНС, слід утримуватися від керування транспортними засобами та роботи з іншими механізмами.