Вальсакор Н, Вальсакор HD ― комбінований антигіпертензивний препарат. Його застосування показане, коли не вдається досягти цільових рівнів АТ у хворого із АГ за допомогою монотерапії (інструкція МЗ України). Діючі речовини Вальсакору Н/HD ― валсартан та гідрохлоротіазид. Відповідно до АТС-класифікації він належить до комбінованих препаратів блокаторів ангіотензину II. Вальсакор Н/HD випускається у формі таблеток, вкритих оболонкою, які містять різні дози валсартану та гідрохлоротіазиду. Така різноманітність доз дозволяє підібрати оптимальну в кожній конкретній клінічній ситуації.

Вальсакор Н/HD: у пошуках оптимального рішення

АГ ― це хронічне прогресуюче серцево-судинне захворювання, яке вражає близько 26% дорослих у всьому світі (Al Balushi K.A. еt al., 2013). За підрахунками, у більш ніж мільярда людей спостерігається АГ (Jatic Z. et al., 2019). Прогресування АГ призводить до розвитку ускладнень як з боку серцево-судинної системи, так й інших органів, включаючи нирки та головний мозок. Вважається, що зниження підвищеного АТ дозволяє знизити ризик розвитку судинної деменції та погіршення когнітивних здібностей (Nash D.T., McNamara M.S., 2009).
Під АГ розуміють стійке підвищення АТ вище 140/90, у пацієнтів же із цукровим діабетом ― підвищення АТ вище 130/85 мм рт.ст. У терапії АГ застосовується декілька класів лікарських засобів, які діють на різні ланки патогенезу даного захворювання. Препарати можуть застосовуватися у монотерапії (зазвичай у осіб з АГ 1-го ступеню та низьким серцево-судинним ризиком) або у складі комбінованих схем із 2, 3 та більше препаратів. Підраховано, що більше ніж ²/₃ пацієнтів із гіпертонічною хворобою не можуть досягти контролю АТ за допомогою одного лікарського засобу. Таким чином, для досягнення оптимального контролю АТ у більшості пацієнтів потрібно 2 або більше антигіпертензивних засоби різних класів (Al Balushi K.A. еt al., 2013).
Активація ренін-ангіотензинової системи (РАС) відіграє ключову роль у розвитку і прогресуванні АГ (Wu F. et al., 2015).
Блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) представляють собою клас антигіпертензивних препаратів із кардіо- та нефропротекторною дією та хорошим профілем безпеки. БРА відрізняються за фармакодинамічними та фармакокінетичними властивостями, що може призвести до значних відмінностей у їх відносній гіпотензивній активності. БРА також доступні в комбінації із фіксованими дозами інших антигіпертензивних лікарських засобів, таких як тіазидні діуретики та блокатори кальцієвих каналів (Al Balushi K.A. еt al., 2013). Валсартан є потужним БРА, який володіє вираженим антигіпертензивним ефектом у дозах 80–320 мг. Його застосування також доцільне в комплексній терапії серцевої недостатності та постміокардіального інфаркту. Встановлено, що валсартан знижує ризик летального наслідку у даної категорії хворих (Al Balushi K.A. еt al., 2013).
У дослідженнях було встановлено, що БРА у доповнення до їх вазодилатуючого ефекту покращують ендотеліальну функцію та попереджають ремоделювання судин. Виявлено, що він інгібує активність мітоген-активованої протеїнкінази, ЦОГ-2 та тромбоксану-2 (TXB2), а також ядерного фактору-kB (NF-kB) у ендотеліальних клітинах аорти людини. У одному з досліджень, що включало 210 пацієнтів з АГ у віці старше 60 років, була підтверджена антитромботична дія валсартану. Виявлено, що досліджуваний препарат знижує ризик розвитку кардіоцеребральних тромботичних ускладнень у пацієнтів похилого віку з АГ (Wu F. et al., 2015).
Гідрохлоротіазид ― тіазидний діуретик. Діуретики знижують АТ переважно завдяки зменшенню ОЦК. Тіазидні діуретики також знижують і загальний периферичний судинний опір (Швец Н.И. И соавт., 2008).

Вальсакор Н/HD: метаболічні ефекти

Діуретики володіють антигіпертензивними властивостями, вони посилюють дію антигіпертензивних препаратів, доведено, що ці препарати знижують ризик летального наслідку у хворих із серцево-судинною патологією. У той же час вони проявляють ряд несприятливих метаболічних ефектів. Ці побічні ефекти виникають внаслідок порушення чутливості тканин до інсуліну, пригнічення секреторної здатності підшлункової залози та зниження рівня калію в сироватці крові. Тіазидні діуретики активують симпатичну нервову систему та ренін-ангіотензинову систему, а також утворення ряду прозапальних цитокінів, що призводить до розвитку несприятливих побічних реакцій. У обсерваційних дослідженнях спостерігалося збільшення кількості випадків вперше виявленого цукрового діабету (ЦД) у хворих, які отримували монотерапію тіазидними діуретиками порівняно з пацієнтами, які отримували БРА або блокатори кальцієвих каналів. Ризик розвитку цукрового діабету внаслідок прийому тіазидних діуретиків особливо високий у пацієнтів з АГ із переддіабетом та/або метаболічним синдромом.
Також значні порушення метаболізму глюкози спостерігаються у пацієнтів з АГ та абдомінальним ожирінням, які отримують комбіновану терапію тіазидним діуретиком та блокатором β-адренорецепторів (Sowers J.R. еt al., 2010).
Враховуючи підвищений ризик розвитку метаболічних побічних ефектів у осіб з абдомінальним ожирінням та/або метаболічним синдромом, пацієнтам даної групи рекомендується застосовувати тіазидні діуретики лише в низьких дозах. У той же час існує більш оптимальний підхід до комбінованої антигіпертензивної терапії із застосуванням тіазидних діуретиків. Додавання інгібітора АПФ (іАПФ) або БРА до тіазидного діуретика було запропоновано в якості стратегії з попередження виникнення метаболічних побічних ефектів (Sowers J.R. еt al., 2010).
Одним з механізмів дії БРА, які дозволяють підвищити чутливість тканин до інсуліну та толерантність до глюкози, є підвищення рівня калію в плазмі крові на противагу викликаній діуретиками гіпокаліємії. Існують переконливі докази того, що блокада РАС може попередити зниження толерантності до глюкози за рахунок зменшення вираженості оксидативного стресу та запалення підшлункової залози, покращення кровотоку в підшлунковій залозі. У 16-тижневому дослідженні, яке включило 412 хворих із АГ та ожирінням за абдомінальним типом, було виявлено, що додавання блокатору РАС дозволяє значною мірою нівелювати негативні метаболічні ефекти діуретичної терапії, особливо в осіб, схильних до розвитку цукрового діабету (із супутнім ожирінням, метаболічним синдромом).
Учасники були розділені на 2 групи: 1-ша група приймала валсартан/гідрохлоротіазид (доза титрувалася до 320/25 мг), 2-га група ― амлодипін/гідрохлоротіазид (із титруванням дози до 10/25 мг) (Sowers J.R. еt al., 2010).
У пацієнтів визначали рівні глюкози натще, а також через 2 год після прийому їжі до початку терапії та після 16 тиж. Окрім того, визначали рівень інсуліну. На 16-му тижні зниження АТ було однаковим (р >0,05) в обох групах. У 2-й групі підвищився рівень глюкози натще та через 2 год після їди. При цьому підвищення постпрандіального рівня інсуліну (після прийому їжі) було більш вираженим у 1-й групі. Таким чином, БРА послаблюють негативний вплив тіазидів на індуковану глюкозою секрецію інсуліну бета-клітинами підшлункової залози. Окрім того, додавання до гідрохлоротіазиду валсартану мінімізувало вираженість гіпокаліємії порівняно з комбінацією амлодипін/гідрохлоротіазид (Sowers J.R. еt al., 2010).

Вальсакор Н/HD: клінічні переваги

Раціональні комбінації діючих речовин (у 1 таблетці), для яких характерний антигіпертензивний ефект, забезпечують більш високу прихильність хворих до лікування, завдяки простоті прийому. Застосування комбінації валсартану/гідрохлоротіазиду є доцільним у хворих, які не досягли цільових рівнів АТ при монотерапії валсартаном або низькими дозами гідрохлоротіазиду. У той же час слід пам’ятати: застосування комбінованих препаратів у хворих, які досягли адекватного зниження АТ за допомогою монотерапії може призвести до артеріальної гіпотензії та розвитку зумовлених нею побічних ефектів.
Зазвичай на початку лікування рекомендується низькодозова монотерапія з наступним підвищенням дози та додаванням лікарських засобів. У той же час у 6-тижневому дослідженні, яке включило 648 пацієнтів із АГ 1-го або 2-го ступеня, були продемонстровані переваги стартової терапії комбінацією валсартан/гідрохлоротіазид порівняно з монотерапією валсартаном. Зафіксовано, що така схема дозволяла досягти цільових рівнів АТ у більш короткі терміни. Так, контролю АТ через 4 тиж було досягнуто у 58% пацієнтів, які отримували комбінований препарат порівняно з лише 26% тих, хто отримував валсартан. Частота виникнення побічних ефектів була однаковою при моно- та комбінованій терапії. Таким чином, враховуючи хорошу переносимість та більш виражене зниження рівня АТ при застосуванні валсартану/гідрохлоротіазиду, дана комбінація препаратів може розглядатися в якості початкової терапії АГ (Zappe D.H. et al., 2010).
В огляді клінічних досліджень сформульовано висновки, що комбінація валсартану/гідрохлоротіазиду більш ефективна, ніж монотерапія або застосування плацебо в лікуванні АГ як 1-, 2-го, так і 3-го ступеня (Nash D.T., McNamara M.S., 2009).
Упродовж останніх років велика увага приділяється такому показнику, як жорсткість артерій. Для його оцінки використовується вимірювання швидкості пульсової хвилі. Зниження жорсткості артерій сприяє зниженню ризику розвитку серцево-судинних та ниркових ускладнень АГ. Існують 5 основних груп препаратів, які застосовуються у якості препаратів першого ряду: діуретики, блокатори β-адренорецепторів, антагоністи кальцію, іАПФ та БРА. Відповідно до результатів досліджень, антигіпертензивні препарати різною мірою впливають на артеріальну жорсткість. Наприклад, інгібітори РАС більш ефективно знижують артеріальну жорсткість, ніж блокатори кальцієвих каналів. Тіазидні діуретики, у тому числі гідрохлоротіазид, при цьому ефективні стосовно зниження АТ, проте не впливають на жорсткість артеріальної стінки. При цьому комбінація валсартану/гідрохлоротіазиду знижує жорсткість артерій та ефективна у зниженні як систолічного, так і діастолічного тиску (Jatic Z. et al., 2019).

Вальсакор Н/HD: на завершення

Лише 57% пацієнтів з АГ досягають цільового рівня АТ. Цей показник суттєво нижчий серед пацієнтів із супутнім цукровим діабетом ― 38% (Nash D.T., McNamara M.S. 2009).
Пацієнтам з АГ рекомендується зміна способу життя, у тому числі відмова від паління, зменшення надлишкової маси тіла, дозовані фізичні навантаження, зниження вживання алкоголю, солі та жирів, а також збільшення вживання фруктів/овочей.
Більшість пацієнтів потребують застосування комбінованої антигіпертензивної терапії. Перевагами застосування 2 або кількох препаратів є можливість прийому низьких доз кожного із компонентів, більш швидке досягнення цільових рівней АТ. Останнє особливо важливо для хворих із групи високого або дуже високого ризику, які потребують швидкого зниження рівня АТ (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Вальсакор Н/HD містить у якості діючих речовин комбінацію валсартану/гідрохлоротіазиду. На теперішній час вона рекомендується як пацієнтам, які не досягли контролю АТ при монотерапії, так і пацієнтам із групи високого ризику в якості терапії першої лінії. Вона добре переноситься, а небажані явища зазвичай легкого ступеня вираженості та тимчасові. Метааналіз результатів 9 рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень виявив, що найбільш розповсюдженим побічним ефектом було запаморочення (Nash D.T.,McNamara M.S., 2009). Важливо, що Вальсакор Н/HD випускається в різноманітних дозуваннях, що дозволяє титрувати дозу на початковому етапі терапії та в подальшому обрати оптимальне дозування для кожного пацієнта.