Дексаметазон ― напівсинтетичний кортикостероїд, який широко застосовується в медицині. Він був вперше синтезований у 1957 р. та застосовується в медичній практиці з 1961 р. (Rankovic Z. et al., 2012). Дексаметазон (INN ― дексаметазон) є кортикостероїдним препаратом тривалої дії.

Дексаметазон. Один препарат ― безліч терапевтичних эфектів

Основні терапевтичні ефекти при введенні даного препарату ― протизапальний, протинабряковий, імунодепресивний. Протизапальний ефект реалізується за рахунок пригнічення утворення протизапальних цитокінів, зниження активності макрофагів та фібробластів. Знижується експресія індукованої ЦОГ-2. Під впливом дексаметазону відбувається звуження судин, що призводить до зниження ексудації рідини у вогнищі запалення (Харкевич Д.А., 2017).
Імунодепресивна дія пояснюється пригніченням активності Т- і В-лімфоцитів, окрім того, пригнічується продукція ряду інтерлейкінів, знижується міграція імунних клітин.
За принципом зворотного зв’язку відбувається пригнічення утворення АКТГ. Це може призводити до розвитку недостатності кори надниркових залоз, що особливо небезпечно при різкій відміні терапії дексаметазоном.
Дексаметазон чинить різнобічний вплив на обмін речовин. Гіперглікемія, глюкозурія, інтенсифікація глюконеогенезу у печінці ― характерні зміни вуглеводного обміну при прийомі даного препарату. Також відбувається пригнічення синтезу білка, катаболізм же його при цьому дещо підвищується, що може призводити до порушення процесів загоєння та регенерації. У дітей цей ефект проявляється у сповільненні росту. Найбільш помітним ефектом при тривалій терапії дексаметазоном є його вплив на жировий обмін ― жир перерозподіляється таким чином, що відбувається його накопичення у верхній частині тулуба, а також на обличчі, яке стає місяцеподібним.
Дексаметазон виявляє мінімальну мінералкортикоїдну активність. При його прийомі збільшується реабсорбція іонів Na⁺ у ниркових канальцях, при цьому підвищується секреція іонів К⁺ (Харкевич Д.А., 2017). Це може призводити до підвищення АТ та гідрофільності тканин. У зв’язку із підвищенням виведення Ca²⁺ можливий розвиток остеопорозу, особливо при тривалому застосуванні дексаметазону. Препарати групи глюкокортикоїдів також впливають на систему кровотворення; визначаються зміни в клінічному аналізі крові. Так, характерно зменшення кількості еозинофілів, моноцитів та лімфоцитів при підвищенні кількості еритроцитів, ретикулоцитів та нейтрофілів (Fauci A.S. et al., 1976).

Дексаметазон: коли застосовувати?

Пряме показання до призначення глюкокортикоїдів ― це недостатність функції надниркових залоз (гіпофункція). Окрім того, препарати цієї групи показані при широкому спектрі захворювань, що мають у своєму патогенезі запальний або аутоімунний компонент, у якості протиалергічних засобів та імуносупресантів при пересадці органів. Дексаметазон застосовується у лікуванні численних патологій, серед яких ревматологічні і шкірні захворювання, наприклад ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, системний васкуліт та ревматоїдний артрит; БА та ХОЗЛ, справжній та несправжній круп у дітей. Він широко застосовується у комплексній терапії онкологічних захворювань.

Особливості застосування дексаметазону в післяопераційний період

Дексаметазон може призначатися у післяопераційний період. Було встановлено, що він попереджає післяопераційну нудоту та блювання (De Oliveira G.S.Jr. et al., 2013). Окрім того, у метааналізах є інформація щодо того, що через 2 та 24 год після операції у пацієнтів, що отримували одноразово дексаметазон, фіксувався більш низький рівень болю, також препарат забезпечував пролонгацію знеболювального ефекту опіоїдів при введенні його у низьких дозах у якості коанальгетика. Поєднане введення дексаметазону з місцевим анестетиком посилює ефект останнього. Вважається, що дексаметазон сприяє відновленню пацієнта після операції та, як наслідок цього — більш ранній виписці додому. Таким чином, деякі вчені вважають, що доцільно кожному пацієнту вводити періопераційну дозу дексаметазону (Polderman J.A.W. et al., 2018).
Один із оглядів був присвячений вірогідності розвитку побічних ефектів внаслідок застосування дексаметазону в низькій дозі в періопераційний період, включаючи інфекційні ускладнення, сповільнене загоєння післяопераційних ран та гіперглікемію (Polderman J.A.W. et al., 2018). Дексаметазон найчастіше призначається для профілактики післяопераційної нудоти та блювання та є ефективним у одноразовій дозі (4–10 мг), яку вводять в/в під час операції (De Oliveira G.S.Jr. et al., 2013). Було встановлено, що дози у діапазоні 1,25–20 мг, які вводилися під час операції, призводили до значного зниження показників післяопераційного болю (Waldron N.H. et al., 2013). Після введення препарату його концентрація у плазмі крові швидко підвищується та досягає максимуму через 2–12 год, Т_½ препарату 24–72 год, таким чином, рівень кортизолу може бути знижений на період до 1 тиж (Fauci A.S. et al., 1976).
Відомо, що тривале лікування кортикостероїдами може викликати численні побічні ефекти, такі як недостатність надниркових залоз, гіперглікемія та навіть розвиток цукрового діабету (Liu X.-X. et al., 2014).
Було висловлено припущення, що протизапальні та імуносупресивні властивості (наприклад інгібування прозапальних цитокінів, зниження здатності лейкоцитів проникати у місця інфекції, інгібуючий вплив на Т- і В-клітини) можуть виявляти негативний вплив на загоєння ран, що і може призвести до ризику розвитку ускладнень та, як наслідок, — до збільшення періоду терапії (Busti A.J. et al., 2005). Окрім того, дексаметазон індукує печінковий глюконеогенез та резистентність до інсуліну, тим самим викликаючи тимчасову гіперглікемію, яка може призвести до оксидативного стресу та ендотеліальної і вираженої імунної дисфункції. Це було пов’язано із підвищеним ризиком ранової інфекції у пацієнтів як із цукровим діабетом, так і без нього. Із метою визначити, чи вірогідний розвиток цих побічних ефектів при одноразовому введенні дексаметазону в періопераційний період, був проведений аналіз 38 рандомізованих клінічних досліджень. Загалом 2750 учасникам вводився дексаметазон, а 2640 склали контрольну групу. Відповідно до отриманих результатів не виявлено будь-якого впливу дексаметазону на частоту розвитку післяопераційної інфекції. Результати лише 8 досліджень, включених до цього метааналізу, свідчили про сповільнення загоєння ран із частотою до 2%. У результаті цього метааналізу було встановлено, що рівень глюкози крові був на 13 мг/дл вище у пацієнтів, що отримували дексаметазон, ніж у тих пацієнтів, до схеми лікування яких даний препарат не входив. Проте помірне підвищення рівня глюкози у крові, вірогідно, не пов’язане з підвищеним ризиком післяопераційної інфекції. Потенційне підвищення рівня глюкози слід враховувати при терапії пацієнтів із цукровим діабетом (Polderman J.A.W. et al., 2018).

Бронхіальна астма (БА) ― терапія дексаметазоном

У США БА відмічають у більш ніж 6 млн дітей, вона є найпоширенішою хронічною хворобою у дитячому віці (Scarfone R.J., Friedlaender E., 2003). Таким чином, БА становить 2% усіх відвідувань відділень амбулаторно-поліклінічної допомоги та відділення невідкладної допомоги пацієнтами віком молодше 6 років (Akinbami L.J. et al., 2009). БА ― це хронічне запальне захворювання, яке характеризується набряком дихальних шляхів, бронхоспазмом та гіперреактивністю дихальних шляхів. Окрім бронходилататорів, кортикостероїди є наріжним каменем терапії загострень БА. Вони зменшують вираженість запалення та утворення слизу у дихальних шляхах, окрім того, дуже важливою є здатність глюкокортикоїдів посилювати дію β-агоністів. Як національні рекомендації у США, так і міжнародні (GINA) рекомендують раннє введення системних кортикостероїдів при загостреннях помірного або тяжкого ступеня, а також і при загостреннях легкого ступеня, які не піддаються купіруванню β-агоністами короткої дії та інгаляційними кортикостероїдами (Keeney G.E. et al., 2014).
У США сучасні схеми лікування загострення БА включають пероральне введення преднізолону або преднізону 1–2 р/добу протягом 5 діб. Пероральне або в/м введення дексаметазону було запропоновано в якості еквівалентної терапії. Його потенційні переваги включають більш тривалий Т_½, отже необхідний більш короткий курс терапії, простоту дотримання схеми лікування за рахунок одноразового введення. Окрім того, прийом преднізону та преднізолону частіше викликає блювання, ніж прийом дексаметазону. Був проведений систематичний огляд із метою визначення еквівалентності одноразового введення дексаметазону та 5-денного курсу преднізону або преднізолону. У даному огляді не продемонстровано суттєвих відмінностей стосовно повторних загострень, звернень за медичною допомогою або госпіталізацій, що дозволяє припустити, що обидва варіанти терапії еквівалентні. При цьому у значно меншої кількості пацієнтів, які отримували дексаметазон, розвинулося блювання порівняно із пацієнтами, які отримували преднізон або преднізолон (Keeney G.E. et al., 2014).
У рандомізованому клінічному дослідженні (n=465) на дорослих пацієнтах було проведено порівняння ефективності лікування загострення БА одноразовим введенням дексаметазону в дозі 12 мг та 5-денного курсу преднізону (курсова доза 60 мг). Протягом наступних 2 тиж у 12,1% пацієнтів із групи, що отримувала дексаметазон, та 9,8% із групи, що отримувала преднізон, відмічено рецидив, тому була потрібна додаткова терапія, що означає, що лікування дексаметазоном було дещо менш ефективним. Частота госпіталізації була низькою (3% і не відрізнялася між групами лікування. Побічні ефекти частіше виявляли у групі преднізолону. На основі цих даних можна зробити висновки, що дексаметазон може застосовуватися в лікуванні загострень БА як препарат, альтернативний преднізону (Rehrer M.W. еt al., 2016).

Місце дексаметазону в ревматології

Терапія глюкокортикоїдами завдяки їх потужному протизапальному ефекту часто призначається для лікування ревматоїдного артриту (РА) (Koenen M. et al., 2018). Дексаметазон уже багато десятиліть застосовується у лікуванні РА (Neustadt D.H., 1959; Houli J., Mathias Filno A.P., 1962). Було вивчено вплив дексаметазону на продукцію інтерлейкіну-10 (IL-10) та баланс Тh-клітин типу 1(Th-1) та типу 2 (Th-2), який порушується при РА. Виявлено, що пульс-терапія дексаметазоном призводить до швидкого та стійкого зменшення вираженості симптомів РА. Після курсу лікування дексаметазоном утворення IL-10 збільшилося, його підвищені рівні визначалися протягом не менше 6 тиж. Після курсу лікування дексаметазоном спостерігалося тимчасове виражене зниження рівня гамма-інтерферону (IFN), у той час як рівень IL-4 знижувався лише незначно. Це призводило до збільшення співвідношення IL-4/IFN. Підвищення продукції IL-10 є одним із факторів, які пояснюють ефективність дексаметазону в лікуванні загострень РА. Сильний імуносупресивний ефект препарату виражається у зниженні гамма-інтерферону та, відповідно, супроводжується відносним зсувом у бік активності клітин Тh-2. У результаті отриманих даних in vitro було встановлено, що зміна балансу Тh-клітин була результатом прямого впливу дексаметазону та не залежала від осі гіпоталамус — гіпофіз — надниркові залози (Verhoef C.M. et al., 1999). Результати дослідження, проведеного в Ірані, підтверджують, що пульс-терапія дексаметазоном є безпечним та ефективним методом лікування загострень тяжких форм РА (Sadra V. et al., 2014).

Висновки

Виходячи із вищевикладеного, лікарю до призначення препарату Дексаметазон слід акцентувати увагу пацієнтів на тому, що необхідно суворо дотримуватися призначеної дози та тривалості курсу терапії. Також пацієнту слід пояснити, які побічні ефекти можуть розвинутися, які зміни на фоні прийому препарату є очікуваними, а які — приводом звернення за медичною допомогою. Окрім того, беручи до уваги несприятливу дію Дексаметазону на слизову оболонку шлунка, можна рекомендувати пацієнту приймати препарат всередину із їжею або молоком. Також при прийомі дексаметазону слід дотримуватися дієти із низьким вмістом натрію та із високим вмістом калію та білка.