апротинін не слід застосовувати при проведенні аортокоронарного шунтування у поєднанні з іншими серцево-судинними операціями, оскільки відношення користь/ризик застосування апротиніну при проведенні інших серцево-судинних операцій не встановлено.
Лікування апротиніном може супроводжуватися порушенням функції нирок, особливо у пацієнтів з наявними ураженнями нирок. У осіб, яким проводили операцію аортокоронарного шунтування, встановлено, що у групі, де застосовували апротинін, спостерігалося підвищення рівня креатиніну в сироватці крові на 0,5 мг/дл порівняно з нормою (див. Фармакодинаміка). Відповідно, перед призначенням апротиніну пацієнтам із порушенням функції нирок або тим, які мають ризик ураження нирок (наприклад при одночасному лікуванні аміноглікозидами) необхідна ретельна оцінка відношення користь/ризик.
У пацієнтів, які застосовували апротинін, відзначено підвищення частоти розвитку ниркової недостатності й летальності порівняно із зіставною за віком контрольною групою, яка характеризувалася аналогічним медичним анамнезом і в якій також проводили операції на грудному відділі аорти в умовах штучного кровообігу із зупинкою кровообігу на тлі глибокої гіпотермії. У таких випадках апротинін можна призначати лише з крайньою обережністю. Необхідно проводити відповідне антикоагулянтне лікування гепарином.
Препарат містить бензиловий спирт. Бензиловий спирт може спричинити анафілактоїдні реакції.
При застосуванні апротиніну необхідна ретельна оцінка відношення користь/ризик, особливо у пацієнтів, які раніше вже застосовували апротинін (у тому числі фібриновий пломбувальний матеріал, що містить апротинін), оскільки у них може розвинутися алергічна реакція (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Хоча у більшості випадків анафілаксія розвивається після введення дозволеної дози протягом 12 міс, є окремі повідомлення про випадки, коли анафілактична реакція виникла при повторній експозиції через 12 міс. При проведенні терапії апротиніном необхідно мати в наявності засоби екстреної допомоги для лікування у разі виникнення алергічних та анафілактичних реакцій.
Усім пацієнтам, які отримують лікування апротиніном, необхідно спочатку ввести тестову дозу, для того щоб оцінити наявність схильності до алергічних реакцій (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Тестову дозу слід вводити пацієнту в операційній.
Проведення моніторингу лабораторних показників антикоагуляції при проведенні аортокоронарного шунтування
Застосування апротиніну не зменшує кількості необхідного гепарину, тому дуже важливо, щоб адекватна антикоагулянтна активність, зумовлена застосуванням гепарину, підтримувалася під час терапії апротиніном. У пацієнтів, які отримували лікування апротиніном, під час проведення операції і протягом декількох годин після операції очікується підвищення часткового тромбопластинового часу і целітактивованого часу згортання крові.
Тому показник часткового тромбопластинового часу не слід використовувати для контролю підтримки адекватної антикоагулянтної активності за допомогою гепарину. У пацієнтів, які підлягають операції аортокоронарного шунтування із застосуванням апротиніну, для підтримки адекватної антикоагулянтної активності рекомендується використати один із трьох методів: активований час згортання крові (АЧЗ), введення фіксованих доз гепарину або титрування доз гепарину (див. нижче).
При використанні АЧЗ для підтримки адекватної антикоагулянтної активності мінімальна рекомендована тривалість AЧЗ-тесту з целітом-750 с або AЧЗ тесту з каоліном-480 с за наявності апротиніну, незалежно від ефектів гемодилюції та гіпотермії.
Додаткові зауваження щодо застосування препарату в умовах штучного кровообігу
Для підтримки адекватної антикоагулянтної активності на тлі штучного кровообігу при одночасному застосуванні апротиніну рекомендується використання будь-якого з таких методів:
1. АЧЗ: не може розглядатися як стандартний тест на коагуляцію; інтерпретація результатів цього тесту залежить від наявності апротиніну. Крім того, на результати тесту впливають відмінності, пов’язані з розведенням, і температура, яка використовується в умовах штучного кровообігу. Показано, що вплив апротиніну виражений меншою мірою щодо каолінового АЧЗ порівняно з АЧЗ з використанням діатомової землі (целіту). Незважаючи на різноманітність протоколів, рекомендується проводити 750-секундний тест АЧЗ з використанням діатомової землі або 480-секундний тест АЧЗ з використанням каоліну за наявності апротиніну, незалежно від ступеня гемодилюції та гіпотермії. За консультацією щодо інтерпретації результатів аналізу за наявності апротиніну необхідно звернутися до виробника реактивів для АЧЗ-тесту.
2. Введення постійних дозувань гепарину: стандартна навантажувальна доза гепарину, яка вводиться до катетеризації серця, а також кількість гепарину, яка додається до р-ну первинного заповнення апарату штучного кровообігу, мають становити не менше 350 МО/кг маси тіла. Додаткова доза гепарину визначається з урахуванням маси тіла пацієнта і тривалості втручання в умовах штучного кровообігу.
3. Титрування гепарин/протамін: на результати застосування цього методу не впливає наявність апротиніну, тому він прийнятний для вимірювання рівня гепарину. Взаємозвʼязок між дозою гепарину і відповіддю на неї слід оцінювати за допомогою титрування протаміну перед введенням апротиніну (для визначення навантажувальної дози гепарину).
Додаткову кількість гепарину можна вводити з урахуванням концентрації гепарину, яка виміряна за допомогою титрування з протаміном. Концентрація гепарину в умовах штучного кровообігу не має знижуватися нижче рівня 2,7 Од/мл (2 мг/кг) або нижче дози, визначеної при тестуванні залежності відповіді від дози гепарину, що проводився до введення апротиніну.
Після закінчення штучного кровообігу, якщо пацієнт отримував інʼєкції апротиніну, гепарин слід нейтралізувати введенням протаміну. Кількість протаміну необхідно розраховувати, виходячи з фіксованого співвідношення, яке визначається за кількістю введеного гепарину або розраховується за допомогою методу титрування протаміну.
Важливо: застосування апротиніну не знижує кількості необхідного гепарину; апротинін не можна застосовувати як гепаринзберігаючий засіб.
Кров із системи для введення апротиніну не слід використовувати для збереження трансплантата.
Застосування у період вагітності чи годування грудьми
Адекватних і добре контрольованих досліджень у вагітних не проводили. Застосування у період вагітності: результати досліджень на тваринах не свідчать про наявність тератогенного чи ембріотоксичного ефекту апротиніну. Апротинін протипоказаний у І триместр вагітності і його не слід застосовувати у ІІ та ІІІ триместр вагітності, за винятком тих випадків, коли потенційна користь перевищує очікуваний ризик. У разі розвитку серйозних небажаних реакцій (таких як анафілактичні реакції, зупинка серця тощо) і під час їх лікування при оцінці ризику і користі слід брати до уваги потенційну небезпеку нанесення шкоди плоду (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Невідомо, чи екскретується апротинін у грудне молоко. Інформація про застосування Гордоксу у період грудного годування відсутня. Однак оскільки апротинін не є біодоступним при пероральному застосуванні, будь-яка кількість препарату, що потрапила у грудне молоко, не впливатиме на організм дитини.
Адекватних і добре контрольованих досліджень, що стосуються фертильності у чоловіків або жінок, не проводили.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Препарат застосовувати лише в умовах стаціонару.