Подвійна блокада РААС: очевидно, що комбіноване застосування інгібіторів АПФ, блокаторів ангіотензин ІІ рецептора або аліскірену підвищує ризик виникнення гіпотензії, гіперкаліємії та призводить до зниження функцій нирок (включаючи гостру ниркову недостатність). Тому подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) шляхом комбінованого застосування інгібіторів АПФ, блокаторів ангіотензин ІІ рецептора або аліскірену не рекомендована.

Якщо терапія подвійною блокадою безумовно необхідна, її слід проводити під наглядом лікаря з частими перевірками функцій нирок, електролітів та артеріального тиску.

Не можна одночасно застосовувати інгібітори АПФ і блокатори ангіотензин ІІ рецептора у пацієнтів, хворих на діабетичну нефропатію.

Артеріальна гіпотензія: поява симптоматичної гіпотензії більш імовірна у пацієнтів з гіпертонією, у яких був зменшений об’єм крові та/або знижений вміст натрію, наприклад, через терапію діуретиками, обмеження вживання харчової солі, через діарею, блювання або гемодіаліз. Перед введенням інгібітору АПФ слід скоригувати об’єм крові та/або рівні натрію, а також розглянути варіант прийому меншої початкової дози.

Потенційні гіпотензивні ефекти на початку лікування каптоприлом можна мінімізувати, припинивши прийом діуретика або збільшивши споживання солі приблизно за тиждень до початку лікування каптоприлом, або почавши лікування з нижчих доз (6,25 мг чи 12,5 мг). Крім того, слід спостерігати за пацієнтом протягом щонайменше однієї години після введення початкової дози. Транзиторна гіпотензивна реакція не є протипоказанням для прийому наступних доз, які можна без проблем вводити після підвищення артеріального тиску. Артеріальна гіпотензія сама по собі не є причиною для припинення лікування каптоприлом. Зниження артеріального тиску є більшим на початку лікування, цей вплив стабілізується через один-два тижні і, як правило, повертається до вихідного рівня через два місяці без зниження терапевтичного ефекту.

Симптоматична гіпотензія може мати місце у пацієнтів із серцевою недостатністю та при застосуванні інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту — рекомендується менша початкова доза. Близько половини пацієнтів із серцевою недостатністю, у яких артеріальний тиск був нормальним або низьким, страждали від транзиторних порушень артеріального тиску, що перевищували 20%. Така транзиторна гіпотензія, як правило, більш вірогідна після першої дози і зазвичай добре переноситься без симптомів або лише з легким запамороченням. Для пацієнтів із серцевою недостатністю слід з обережністю проводити підвищення дози каптоприлу або діуретика.

Як і з будь-яким антигіпертензивним препаратом, надмірне зниження тиску крові у пацієнтів з ішемічною серцево-судинною чи цереброваскулярною хворобою може підвищити ризик інфаркту міокарда або інсульту. Якщо розвивається гіпотензія, пацієнта потрібно покласти на спину. У разі необхідності — збільшити об’єм плазми за допомогою застосування 0,9% розчину натрію хлориду.

Немовлята, особливо новонароджені, можуть бути більш чутливими до несприятливих гемодинамічних ефектів каптоприлу. Повідомлялося про надмірне, тривале та непередбачуване зниження артеріального тиску і пов’язані з цим ускладнення, серед яких олігурія та судоми.

Реноваскулярна гіпертензія: існує підвищений ризик виникнення гіпотензії та ниркової недостатності, коли пацієнти з двобічним стенозом ниркових артерій або зі стенозом артерії єдиної нирки, що функціонує, приймають інгібітори АПФ. Може мати місце втрата функціонування нирки з дуже незначними змінами рівня креатиніну в сироватці крові. Таким пацієнтам лікування слід розпочинати під контролем лікаря з малих доз; протягом лікування необхідним є обережне титрування та моніторинг функцій нирок.

Після зниження артеріального тиску за допомогою каптоприлу у деяких пацієнтів із захворюваннями нирок, особливо із серйозним стенозом ниркових артерій, спостерігається підвищення рівня сечового азоту та креатиніну в сироватці крові. Ці показники зазвичай повертаються до початкового стану після припинення терапії. Може бути потрібне зменшення дози каптоприлу та/або відміна діуретика.

Порушення функцій нирок: пацієнти з порушеннями функцій нирок (кліренс креатиніну ≤ 40 мл/хв) потребують корегування дозування відповідно до кліренсу креатиніну (див. розділ «Спосіб застосування»), а потім відповідно до реакції пацієнта на лікування. У таких пацієнтів регулярно слід перевіряти рівні креатиніну та калію в сироватці крові, що є частиною стандартної медичної практики.

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк: повідомлялося про ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, зокрема каптоприл. Ангіоневротичний набряк може виникати у будь-який час прийому препарату. У такому разі прийом каптоприлу слід негайно припинити та провести відповідний моніторинг, щоб забезпечити повне зникнення симптомів до виписки пацієнта. У тих випадках, коли набряк обмежувався обличчям і губами, стан зазвичай стабілізувався без лікування, хоча антигістамінні препарати були корисними для полегшення симптомів. Ангіоневротичний набряк, що поширюється на гортань, може бути летальним. Якщо є ураження язика, голосової щілини або гортані і можлива обструкція дихальних шляхів, слід негайно провести відповідну терапію, наприклад, підшкірне введення розчину адреналіну 1:1000 (0,3–0,5 мл) та/або заходи для забезпечення проходження дихальних шляхів. Пацієнта слід госпіталізувати та спостерігати за ним щонайменше від 12 до 24 годин і не виписувати до повного зникнення симптомів.

Відомо, що у пацієнтів негроїдної раси, які приймають інгібітори АПФ, частіше розвивається ангіоневротичний набряк, ніж у інших.

Рідко повідомлялося про кишковий ангіоневротичний набряк у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ. Ці пацієнти мали абдомінальний біль (з нудотою чи блюванням або без них); у деяких випадках у цих пацієнтів не відзначалося попереднього розвитку ангіоневротичного набряку обличчя і був нормальний рівень С-1-естерази. Ангіоневротичний набряк був діагностований за допомогою процедур, що включали у себе абдомінальне КТ-сканування чи ультразвукове обстеження черевної порожнини, або під час хірургічного втручання. Симптоми зникали після припинення прийому інгібіторів АПФ. Кишковий ангіоневротичний набряк слід включати у диференційну діагностику у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ та скаржаться на абдомінальний біль (див. розділ «Побічні реакції»).

Одночасне застосування інгібіторів АПФ із сакубітрилом/валсартаном протипоказано через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Лікування сакубітрилом/валсартаном не можна розпочинати раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози каптоприлу. Лікування каптоприлом не можна розпочинати раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. розділи «Протипоказання» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Одночасне застосування інгібіторів АПФ з рацекадотрилом, інгібіторами mTOR (наприклад, сиролімус, еверолімус, темсиролімус) і вілдагліптином підвищує ризик розвитку ангіоневротичного набряку (наприклад, набряку дихальних шляхів або язика з порушенням дихання чи без нього) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Слід з обережністю розпочинати лікування рацекадотрилом, інгібіторами mTOR (наприклад, сиролімус, еверолімус, темсиролімус) і вілдагліптином у пацієнтів, які вже приймають інгібітори АПФ.

Кашель: про кашель повідомлялося під час лікування інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту. Кашель характеризується як безперервний, сухий, непродуктивний, що припиняється після відміни терапії. Кашель, спричинений інгібіторами АПФ, слід враховувати для диференціальної діагностики кашлю.

Печінкова недостатність: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту у рідкісних випадках асоціювалися з синдромом, що розпочинається з холестатичної жовтяниці і прогресує до раптового некротичного гепатиту та іноді призводить до летальних наслідків. Механізм цього синдрому є незрозумілим. Якщо під час лікування інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту виникає жовтяниця або помітне підвищення ферментів печінки, лікування слід негайно припинити, за пацієнтом необхідно ретельно спостерігати.

Гіперкаліємія: інгібітори АПФ можуть викликати гіперкаліємію, оскільки вони пригнічують вивільнення альдостерону. Ефект зазвичай незначний у пацієнтів з нормальною функцією нирок. Ризик виникнення гіперкаліємії є підвищеним у пацієнтів з нирковою недостатністю, цукровим діабетом, у тих, хто супутньо приймає калійзберігаючі діуретики, добавки з калієм, замінники солей, що містять калій, або інші препарати, що можуть спричинити гіперкаліємію (наприклад, гепарин, котримоксазол [триметоприм/сульфаметоксазол] і, особливо, антагоністи альдостерону або блокатори рецепторів ангіотензину). Слід з обережністю застосовувати калійзберігаючі діуретики та блокатори рецепторів ангіотензину пацієнтам, які отримують інгібітори АПФ, а також слід контролювати рівень калію в сироватці крові та функцію нирок (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Літій: комбінація літію і каптоприлу не рекомендована через посилення токсичності літію (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Стеноз аорти або мітрального клапана серця / гіпертрофічна кардіоміопатія / кардіогенний шок: інгібітори АПФ слід вводити дуже обережно пацієнтам з обструкцією клапанів лівого шлуночка і обструкцією вивідного тракту та уникати застосування у випадках кардіогенного шоку та гемодинамічно значної обструкції.

Серцева недостатність: під час тривалого лікування каптоприлом приблизно у 20% пацієнтів спостерігали стійке підвищення рівня азоту сечовини крові (АСК) та креатиніну в сироватці крові на 20% вище норми. Менше 5% пацієнтів, як правило із серйозними захворюваннями нирок, змушені були припинити лікування через прогресивне підвищення рівня креатиніну. Подальше покращення залежало від тяжкості ниркової недостатності.

Нейтропенія/агранулоцитоз: були повідомлення про виникнення нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії у пацієнтів, які приймали інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, включаючи каптоприл. У пацієнтів з нормальною функцією нирок та при відсутності інших ускладнень нейтропенія виникає рідко. Нейтропенія зазвичай виявляється через 3 місяці від початку лікування каптоприлом.

У клінічних дослідженнях у пацієнтів з будь-яким ступенем ниркової недостатності (креатинін сироватки крові ≥ 1,6 мг/дл), але без колагенових судинних захворювань ризик нейтропенії становив близько 0,2%, у пацієнтів з нирковою недостатністю одночасне застосування алопуринолу з каптоприлом було пов’язане з нейтропенією. Серед пацієнтів з колагеновими захворюваннями судин (такими як системний червоний вовчак або склеродермія) та розбалансованою функцією нирок нейтропенія спостерігалася у 3,7% пацієнтів.

Каптоприл слід застосовувати дуже обережно пацієнтам з колагенозом судин (наприклад, системний червоний вовчак, склеродермія), при супутній терапії антидепресантами, алопуринолом або прокаїнамідом чи при комбінації цих факторів, особливо якщо вже присутнє порушення функцій нирок. У деяких із цих пацієнтів може розвинутися серйозна інфекція, яка іноді не реагує на інтенсивну терапію антибіотиками.

Якщо таким пацієнтам застосовувати каптоприл, рекомендується проводити аналіз кількості лейкоцитів у крові та робити розгорнуту формулу крові до лікування, через кожні 2 тижні протягом перших 3 місяців терапії каптоприлом та періодично після цього. Для пацієнтів слід провести інструктаж щодо негайного повідомлення ними про будь-які ознаки інфекції (наприклад, запалення горла, лихоманка), тоді слід зробити розгорнуту формулу лейкоцитів крові. Каптоприл та інший супутній препарат (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій») слід відмінити, якщо виявлена або підозрюється нейтропенія (рівень нейтрофілів менше 1000/мм³); в такому разі рекомендується ретельний моніторинг стану пацієнта.

У більшості пацієнтів кількість нейтрофілів швидко повертається до норми після припинення прийому каптоприлу та інших лікарських засобів.

Приблизно 13% випадків нейтропенії закінчувалися летально, але ці випадки траплялися у пацієнтів із серйозними захворюваннями, які мали колагенові захворювання судин, ниркову чи серцеву недостатність, або отримували імуносупресивну терапію, або мали кілька цих факторів.

Протеїнурія: протеїнурія може мати місце у пацієнтів з існуючим порушенням функцій нирок або при прийомі відносно високих доз інгібіторів АПФ.

Загальний білок у сечі більше 1 г на добу спостерігався приблизно у 0,7% пацієнтів, які приймали каптоприл. Більшість пацієнтів мали докази попередньої хвороби нирок або приймали відносно високі дози каптоприлу (понад 150 мг/добу) чи обидва ці фактори мали місце. Нефротичний синдром мав місце приблизно у ⅕ частини пацієнтів з протеїнурією. У більшості випадків протеїнурія зменшується або зникає протягом 6 місяців незалежно від продовження прийому каптоприлу. У пацієнтів з протеїнурією рідко змінюються такі параметри функцій нирок як азот сечовини крові та креатинін.

Для пацієнтів з перенесеною хворобою нирок слід проводити аналіз білка у сечі (смужковий аналіз першої ранкової порції сечі) перед початком лікування та періодично після нього.

У подвійно сліпому плацебоконтрольованому багатоцентровому дослідженні за участю 207 пацієнтів з діабетичною нефропатією та протеїнурією (≥ 500 мг/добу), які приймали 75 мг/добу каптоприлу в середньому протягом 3 років, спостерігалося стійке зниження протеїнурії. Невідомо, чи може короткочасне лікування пацієнтів з іншим типом захворювання нирок мати подібні ефекти.

Псевдоанафілактичні реакції протягом десенсибілізації: у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ протягом десенсибілізації до отрути перетинчастокрилих комах, у рідкісних випадках можуть виникнути реакції, схожі на алергічні (псевдоанафілактичні), що становлять загрозу життю. Таких реакцій можна уникнути шляхом тимчасового призупинення терапії інгібіторами АПФ перед кожною десенсибілізацією, але вони повертаються після випадкової стимуляції антигенами. Тому слід з обережністю проводити терапію інгібіторами АПФ пацієнтам, які проходять такі процедури десенсибілізації.

Анафілактоїдні реакції протягом діалізу із застосуванням мембран з високою проникністю / аферезу ліпопротеїдами: були повідомлення про псевдоанафілактичні реакції у пацієнтів, які проходять сеанси гемодіалізу із застосуванням мембран з високою проникністю або аферез ліпопротеїдами низької щільності з декстринсульфатом. Для таких пацієнтів слід прийняти рішення про застосування іншого типу діалізу, мембрани або іншого класу препаратів.

Хірургічні операції / анестезія: артеріальна гіпотензія може виникнути у пацієнтів після обширних хірургічних втручань або під час лікування анестезувальними засобами, що, як відомо, знижують артеріальний тиск, оскільки каптоприл блокує утворення вторинного ангіотензину ІІ, індукованого компенсаторним вивільненням реніну. Якщо виникає гіпотензія, і вважається, що вона пов’язана з цим механізмом, її можна скоригувати шляхом збільшення об’єму.

Цукровий діабет: у пацієнтів із цукровим діабетом, які приймають пероральні антидіабетичні препарати або інсулін, слід ретельно перевіряти рівні глікемії в крові протягом перших кількох місяців супутнього лікування інгібіторами АПФ. Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ не слід застосовувати одночасно пацієнтам з діабетичною нейропатією.

Ризик гіпокаліємії: комбінація інгібітору АПФ з тіазидним діуретиком не виключає виникнення гіпокаліємії. Слід проводити регулярний моніторинг каліємії.

Етнічні особливості: як і всі інгібітори АПФ, каптоприл є менш ефективним антигіпертензивним препаратом у пацієнтів негроїдної раси, ніж у інших пацієнтів, можливо через більшу розповсюдженість низького рівня реніну серед пацієнтів негроїдної популяції, яка страждає на гіпертензію.

Вагітність: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту протипоказано приймати вагітним або жінкам, які планують завагітніти (див. розділи «Протипоказання», «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Педіатрична популяція: Каптоприл використовується для лікування гіпертонії у новонароджених і дітей. Клінічний досвід показав, що рекомендовані дози для новонароджених і дітей, які визначаються за масою тіла, порівняні з дозами, що застосовуються для дорослих пацієнтів. Ефективність і безпека каптоприлу у дітей вивчена недостатньо; тому каптоприл можна призначати новонародженим і дітям лише в разі, якщо лікування іншими антигіпертензивними засобами було недостатньо ефективним.