перед початком лікування клоназепамом слід ретельно оцінити співвідношення користь/ризик. Клоназепам ІС необхідно приймати суворо під контролем лікаря.
Повідомляли про суїцидальні думки та поведінку у пацієнтів, які отримували протиепілептичні лікарські засоби за різними показаннями. Тому пацієнтів слід контролювати на наявність ознак суїцидальних думок і поведінки. Пацієнти з депресією та/або спробами самогубства в анамнезі повинні перебувати під суворим наглядом.
Необхідний ретельний індивідуальний підбір доз пацієнтам з уже існуючими захворюваннями печінки або дихальної системи (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легенів) та пацієнтам, які отримують лікування іншими препаратами центральної дії або протисудомними (протиепілептичними) лікарськими засобами (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Слід уникати сумісного застосування клоназепаму з депресантами ЦНС через можливість посилення клінічних ефектів клоназепаму, зокрема сильного седативного ефекту, клінічно значущого пригнічення функції дихальної системи та/або серцево-судинної системи (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Вплив на дихальну систему може бути посилений у разі існуючої обструкції дихальних шляхів або уражень головного мозку, або у разі застосування інших лікарських засобів, які пригнічують дихання. Як правило, цього ефекту можна уникнути шляхом ретельного індивідуального підбору дози.
Як і всі лікарські засоби цього типу, клоназепам залежно від дози, способу застосування та індивідуальної чутливості може змінювати реакції пацієнта (див. Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами). Як правило, пацієнтам з епілепсією не дозволяється керувати автотранспортом. Навіть у разі адекватного контролю нападів на тлі застосування клоназепаму слід пам’ятати, що будь-яке підвищення дози або зміна часу між прийомами лікарського засобу може модифікувати реакції пацієнта залежно від індивідуальної чутливості.
Тривале застосування бензодіазепінів може призвести до розвитку залежності з симптомами відміни при припиненні їх прийому. Як у випадку з іншими протиепілептичними препаратами, лікування клоназепамом необхідно припиняти шляхом поступового зниження дози у зв’язку з ризиком стрімкого розвитку епілептичного статусу. Слід дотримуватися такої обережності при припиненні лікування іншими лікарськими засобами, коли пацієнт продовжує отримувати терапію клоназепамом.
Залежність
Застосування клоназепаму може призвести до розвитку фізичної та психологічної залежності (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Зокрема тривала терапія або застосування високих доз може призвести до таких оборотних розладів як дизартрія, порушення координації рухів і ходи (атаксія), ністагм і двоїння в очах (диплопія). Крім того, ризик антероградної амнезії, яка може виникнути при застосуванні бензодіазепінів у терапевтичних дозах, зростає при більш високих дозах. Амнестичні ефекти можуть бути пов’язані з неадекватною поведінкою. Для деяких форм епілепсії можливе підвищення частоти нападів (див. ПОБІЧНА ДІЯ) на тлі тривалого лікування. Ризик розвитку залежності зростає зі збільшенням дози та тривалості лікування; також він вищий у пацієнтів зі зловживанням алкоголем та/або медикаментозною залежністю в анамнезі.
У випадку розвитку фізичної залежності раптове припинення лікування буде супроводжуватися симптомами відміни. Симптоми відміни можуть розвинутися після дуже тривалого періоду застосування клоназепаму, особливо у високих дозах, або при швидкому зниженні добової дози, або раптовому припиненні лікування. Симптоми відміни включають тремор, підвищену пітливість, ажитацію, порушення сну, почуття тривоги, головний біль, біль у м’язах, напад вираженої тривоги, напруженість, занепокоєння, сплутаність свідомості, дратівливість та епілептичні напади, які можуть бути пов’язані з основним захворюванням. У тяжких випадках можуть виникати наступні симптоми: дереалізація, деперсоналізація, галюцинації, гіперакузія, оніміння і поколювання у кінцівках, судоми, підвищена чутливість до світла, шуму, тактильна гіперчутливість. Оскільки ризик розвитку синдрому відміни більший після різкого припинення лікування, цього слід уникати. Припинення лікування (навіть на короткий термін) повинно здійснюватися шляхом поступового зменшення добової дози. Ризик розвитку симптомів синдрому відміни збільшується при застосуванні бензодіазепінів разом з денними седативними лікарськими засобами (перехресна толерантність).
Толерантність
Тривале застосування клоназепаму послаблює його терапевтичний ефект.
Ризики, пов’язані з одночасним застосуванням опіоїдів, седативних лікарських засобів, таких як бензодіазепіни або лікарські засоби з подібною до бензодіазепінів дією
Одночасне застосування клоназепаму та опіоїдів може призвести до седації, пригнічення дихання, коми та летального наслідку. Супутнє застосування клоназепаму з опіоїдами, седативними лікарськими засобами, такими як бензодіазепіни або лікарські засоби з подібною до бензодіазепінів дією, можна розглядати лише у разі відсутності альтернативного варіанта лікування. У разі призначення клоназепаму одночасно з опіоїдами слід застосовувати найнижчу ефективну дозу, а тривалість лікування повинна бути якомога коротшою. Необхідно уважно стежити за станом пацієнтів на предмет появи ознак та симптомів пригнічення дихання та седації. У зв’язку з цим пацієнти та особи, які за ними доглядають, повинні бути проінформовані про ці симптоми (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Антероградна амнезія
Клоназепам може викликати антероградну амнезію. Зазвичай такий стан виникає через кілька годин після прийому клоназепаму, особливо у високій дозі.
Парадоксальні реакції
Клоназепам може викликати парадоксальні реакції, включаючи неспокій, збудження, дратівливість, агресивність, ворожість, кошмарні сновидіння, сомнамбулізм, посилення безсоння, галюцинації, психози, розлади особистості. Ці реакції найчастіше зустрічаються у пацієнтів літнього віку та пацієнтів з алкогольною залежністю. У разі виникнення таких симптомів застосування клоназепаму слід припинити.
Депресія
Клоназепам слід застосовувати з обережністю пацієнтам із симптомами ендогенної депресії, оскільки такі пацієнти можуть мати суїцидальну поведінку. З огляду на існування ризику навмисного передозування цим пацієнтам слід призначати клоназепам у мінімальній ефективній дозі.
Бензодіазепіни та лікарські засоби з подібною до бензодіазепінів дією не слід застосовувати у монотерапії депресії або тривоги, асоційованої з депресією. Монотерапія цими лікарськими засобами посилює ризик суїцидальної поведінки.
Особливі групи пацієнтів
Клоназепам слід застосовувати з обережністю пацієнтам з порушенням функції печінки або нирок (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ), ослабленим пацієнтам, особливо з порушенням рівноваги і зниженими руховими можливостями через підвищення ризику падінь та переломів. У цих випадках дозу клоназепаму, як правило, слід зменшити.
Бензодіазепіни не рекомендується застосовувати пацієнтам із тяжкою печінковою недостатністю, оскільки вони можуть прискорити розвиток печінкової енцефалопатії. Печінкова недостатність може призвести до посилення побічних ефектів бензодіазепінів.
Клоназепам слід застосовувати з обережністю пацієнтам із хронічною дихальною недостатністю (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ), оскільки бензодіазепіни можуть пригнічувати дихальний центр.
Клоназепам може спричинити підвищене продукування слини та бронхіального секрету, особливо у немовлят та дітей раннього віку. Під час лікування слід контролювати прохідність дихальних шляхів.
Клоназепам слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з мозочковою та спінальною атаксією.
Клоназепам слід з обережністю застосовувати пацієнтам з глаукомою (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ, закритокутова глаукома).
Вважається, що клоназепам, імовірно, не має порфіриногенної активності, хоча є деякі суперечливі дані. Клоназепам у пацієнтів з порфірією може спровокувати судоми (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Бензодіазепіни слід застосовувати з обережністю пацієнтам з алкогольною, медикаментозною або наркотичною залежністю в анамнезі. Ці пацієнти мають перебувати під ретельним спостереженням під час лікування клоназепамом через ризик розвитку залежності від клоназепаму.
Пацієнтам літнього віку слід призначати знижені дози клоназепаму (див. ЗАСТОСУВАННЯ) через тяжкість побічних реакцій, які можуть розвинутися у пацієнтів цієї вікової групи, головним чином через ризик дезорієнтації та порушень координації рухів, які можуть призвести до падінь та травм.
Лікарський засіб містить лактозу, тому його не слід застосовувати пацієнтам з рідкісною спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази або синдромом мальабсорбції глюкози-галактози.
Під час тривалої терапії клоназепамом необхідно контролювати функціональний стан печінки та картину периферичної крові.
Таблетки з дозуванням 0,5 мг та 1 мг містять барвники (жовтий захід FCF (Е 110) та понсо 4R (E 124) відповідно), які можуть спричиняти алергічні реакції.
Забороняється вживати алкоголь під час лікування та протягом 3 днів після завершення застосування клоназепаму.
Застосування у період вагітності і годування груддю.
Дослідження клоназепаму на тваринах показали його репродуктивну токсичність. Доклінічні дані свідчать про тератогенний ефект клоназепаму. У доклінічних дослідженнях на мишах спостерігалося принаймні двократне підвищення частоти тератогенних вроджених вад порівняно з контролем у дозах, 3-, 9- та 18-кратних терапевтичним дозам для людей.
Період вагітності
Клоназепам чинить шкідливий фармакологічний вплив на перебіг вагітності та на плід/новонародженого.
Клоназепам не слід застосовувати у період вагітності. Застосування клоназепаму вагітним жінкам, особливо у першому та третьому триместрах, можна розглядати лише у тому випадку, коли таке лікування є абсолютно необхідним, а застосування більш безпечного альтернативного лікарського засобу неможливе або протипоказане. Клоназепам слід призначати вагітним жінкам тільки у випадку, якщо потенційна користь переважає ризик для плода.
Застосування високих доз в останньому триместрі вагітності або під час пологів може спричинити порушення серцевого ритму ненародженої дитини та гіпотермію, артеріальну гіпотензію, помірне пригнічення дихання та слабкий смоктальний рефлекс у новонародженого. У немовлят, матері яких тривалий час приймали бензодіазепіни у пізній період вагітності, розвивається фізична залежність, а після народження існує ризик розвитку синдрому відміни.
Слід мати на увазі, що як вагітність сама по собі, так і раптове припинення терапії може спричинити загострення епілепсії.
Жінки репродуктивного віку мають бути проінформовані про необхідність звернення за медичною допомогою, якщо вони планують завагітніти або підозрюють, що вагітні.
Період годування груддю
Клоназепам проникає у грудне молоко, тому його не слід застосовувати матерям, які годують груддю. У разі необхідності застосування клоназепаму годування груддю слід припинити.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами.
Пацієнти з епілепсією повинні уникати керування транспортними засобами або іншими механізмами. Навіть у разі адекватного контролю нападів на тлі застосування клоназепаму підвищення дози або зміна часу між прийомами лікарського засобу може модифікувати реакції пацієнта залежно від індивідуальної чутливості. Клоназепам може уповільнювати реакцію до такого рівня, що здатність керувати транспортним засобом або іншими механізмами погіршується.
Слід уникати керування автотранспортом або іншими механізмами та інших небезпечних видів діяльності під час лікування клоназепамом та протягом 3 днів після його припинення.