Важкі побічні реакції з боку шкіри. Важкі побічні реакції з боку шкіри, включаючи синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, реакцію на лікарський засіб з еозинофілією та системними симптомами (DRESS), бульозний дерматит та мультиформну еритему, які можуть мати летальні наслідки у зв’язку з лікуванням міртазапіном. Якщо з’являються ознаки та симптоми, що свідчать про ці реакції, міртазапін слід негайно відмінити. Якщо у пацієнта розвинулася одна з таких реакцій при застосуванні лікарського засобу Міртазапін Сандоз®, його більше ніколи не можна лікувати цим препаратом.

Суїцид/ суїцидальні думки або клінічне погіршення. Депресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, самоушкодження та суїциду (випадки, пов’язані з суїцидом). Цей ризик існує до виникнення вираженої ремісії. Оскільки покращання може не настати протягом перших кількох тижнів лікування або більше, пацієнти мають перебувати під ретельним наглядом до настання покращання. Відповідно до загального клінічного досвіду ризик суїциду може підвищуватися на ранніх стадіях одужання.

Відомо, що пацієнти з суїцидальними випадками в анамнезі, або пацієнти, які проявляють виражений ступінь суїцидального мислення ще до початку лікування, мають вищий ризик виникнення суїцидальних думок або спроб самогубства та мають перебувати під ретельним контролем протягом усього лікування. Аналіз клінічних досліджень антидепресантів, що застосовуються дорослими з психічними розладами, показав підвищений ризик розвитку суїцидальної поведінки при прийомі антидепресантів порівняно з пацієнтами віком до 25 років, які отримували плацебо.

Під час терапії антидепресантами необхідний ретельний нагляд за пацієнтами з високим ризиком суїцидальної поведінки, особливо на початку терапії та після зміни дозування. Пацієнтів (та доглядачів пацієнтів) слід попереджати про необхідність звертати увагу на будь-які клінічні прояви, суїцидальну поведінку або думки та незвичні зміни у поведінці та звертатися по медичні рекомендації негайно, якщо такі симптоми виникли.

Беручи до уваги можливість самогубства, особливо на початку лікування, пацієнту необхідно давати мінімально необхідну кількість таблеток міртазапіну.

Пригнічення діяльності кісткового мозку. При лікуванні міртазапіном повідомлялося про пригнічення діяльності кісткового мозку, що зазвичай проявляється гранулоцитопенією або агранулоцитозом.

Повідомлялося про поодинокі випадки агранулоцитозу, зазвичай оборотні, але інколи — з летальними наслідками (переважно у пацієнтів віком від 65 років). Лікар має звертати увагу на такі симптоми як гарячка, біль у горлі, стоматит або інші ознаки інфекції. Коли виникають такі симптоми, лікування слід припинити та зробити аналіз крові.

Жовтяниця. Лікування необхідно припинити, якщо виникне жовтяниця.

Стани, що потребують лікарського нагляду. Обережне дозування, а також регулярне та ретельне спостереження необхідні пацієнтам із такими станами:

епілепсія та органічні ураження головного мозку. Міртазапін слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з епілептичними нападами в анамнезі. Лікування слід припинити пацієнтам, у яких розвиваються епілептичні напади або коли спостерігається збільшення частоти епілептичних нападів;
печінкова недостатність: після перорального застосування 15 мг міртазапіну його кліренс зменшився приблизно на 35% у хворих із печінковою недостатністю легкого або помірного ступеня тяжкості порівняно з пацієнтами з нормальною функцією печінки. Середня плазмова концентрація міртазапіну збільшилася приблизно на 55%. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенційний ризик для пацієнта;
ниркова недостатність: після одноразового перорального застосування 15 мг міртазапіну пацієнтами з нирковою недостатністю помірного ступеня тяжкості (10 мл/хв ≤ кліренс креатиніну < 40 мл/хв) або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну < 10 мл/хв) кліренс міртазапіну знизився приблизно на 30% та 50% відповідно порівняно зі здоровими пацієнтами. Середня концентрація міртазапіну у плазмі крові підвищилася на 55% та 115% відповідно. Не було жодних значних відмінностей у пацієнтів із нирковою недостатністю легкого ступеня тяжкості (40 мл/хв ≤ кліренс креатиніну < 80 мл/хв) порівняно з контрольною групою. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенціальний ризик для пацієнта та контролювати кліренс креатиніну;
захворювання серця, такі як порушення провідності, стенокардія та нещодавно перенесений інфаркт міокарда. Такі випадки потребують звичайних застережних заходів та призначення супутньої терапії з обережністю;
артеріальна гіпотензія;
цукровий діабет: у пацієнтів, хворих на цукровий діабет, антидепресанти можуть впливати на рівень глюкози у крові. Може виникнути необхідність корекції дози інсуліну та/або пероральних гіпоглікемічних препаратів та рекомендується ретельне спостереження.

При застосуванні антидепресантів необхідно зважати на нижченаведені застереження:

при застосуванні антидепресантів пацієнтам, хворим на шизофренію або інші психічні розлади, можуть загострюватися психотичні симптоми; можуть стати інтенсивнішими параноїдальні думки;
при лікуванні депресивної фази біполярного розладу вона може перейти у маніакальну фазу. Необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами з маніакальними або гіпоманіакальними проявами в анамнезі. Застосування міртазапіну необхідно припинити, якщо пацієнт входить у маніакальну фазу;
хоча звикання до міртазапіну не виникає, постмаркетинговий досвід застосування показує, що раптове припинення лікування після тривалого застосування може інколи призводити до появи симптомів відміни. Більшість реакцій відміни проявляються незначними клінічними симптомами та проходять самі по собі. Серед різних симптомів відміни, про які повідомлялося, найчастішими були запаморочення, збудження, неспокій, головний біль та нудота. Хоча про них повідомлялося як про симптоми відміни, слід розуміти, що вони можуть бути пов’язані з перебігом основного захворювання. Рекомендується поступово припиняти лікування міртазапіном;
необхідно бути обережними при лікуванні пацієнтів із розладами сечовиділення, у т. ч. як наслідок гіпертрофії передміхурової залози, пацієнтів із гострою закритокутовою глаукомою та підвищеним внутрішньоочним тиском (однак вплив міртазапіну малоймовірний внаслідок його дуже низької антихолінергічної активності);
акатизія/ психомоторне збудження: застосування антидепресантів пов’язане з розвитком акатизії, що характеризувалася суб’єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися разом з неможливістю спокійно сидіти або стояти. Найімовірніше, ці симптоми можуть виникнути протягом перших кількох тижнів лікування, тому збільшення дози може бути шкідливим для здоров’я;
повідомлялося про випадки подовження інтервалу QT, torsade de pointes, шлуночкової тахікардії і раптові летальні наслідки. Більшість повідомлень пов’язана з передозуванням або стосується пацієнтів з іншими факторами ризику подовження інтервалу QT, зокрема при одночасному призначенні препаратів, що подовжують інтервал QT.

Слід обережно призначати міртазапін пацієнтам із відомими серцево-судинними захворюваннями або сімейним анамнезом подовження інтервалу QT, а також при одночасному використанні з іншими лікарськими засобами, що можуть подовжувати інтервал QT.

Гіпонатріємія. Були окремі повідомлення про гіпонатріємію при застосуванні міртазапіну, що пов’язано з неадекватною секрецією антидіуретичного гормону (АДГ). Пацієнти літнього віку або пацієнти, які застосовують супутню терапію, що може спричинити гіпонатріємію, потребують застосування застережних заходів.

Серотоніновий синдром. Взаємодія з серотонінергічними активними речовинами: серотоніновий синдром може виникнути, коли селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну застосовують супутньо з іншими серотонінергічними активними речовинами. Симптомами серотонінового синдрому можуть бути гіпертермія, ригідність м’язів, міоклонія, автономна нестабільність із можливими швидкими коливаннями життєво важливих показників. Зміни психічного стану включають сплутаність свідомості, роздратованість та крайнє збудження, що прогресує до делірію та коми. Серотоніновий синдром виникає дуже рідко у пацієнтів, яких лікують тільки міртазапіном.

Пацієнти літнього віку. Призначаючи міртазапін пацієнтам літнього віку, слід брати до уваги небажані ефекти від застосування антидепресантів. Виникнення побічних реакцій у пацієнтів літнього віку спостерігалося не частіше, ніж у пацієнтів інших вікових категорій.

Лактоза. Препарат містить лактозу, тому його не слід призначати пацієнтам із рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, дефіцитом лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.

У складі лікарського засобу Міртазапін Сандоз® таблетки, вкриті плівковою оболонкою по 15 мг міститься жовтий захід FCF (Е 110), що може спричиняти алергічні реакції.