Рабімак — кислотознижувальний препарат групи інгібіторів протонної помпи (ІПП), що містить у якості діючої речовини рабепразол, який широко застосовується в терапії станів, що потребують пригнічення секреції шлункової кислоти (Baldwin C.M., Keam S.J., 2009), серед яких гастрит та виразкова хвороба шлунка, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — дуже поширені захворювання. Діюча речовина препарату Рабімак — рабепразол, вивченню ефективності та безпеки якого присвячена велика кількість досліджень. Рабепразол застосовується у всьому світі для терапії кислотозалежних захворювань (Carswell C.I., Goa K.L., 2001).

Роль інгібіторів протонної помпи в терапії кислотозалежних захворювань

Введення ІПП у клінічну практику значно вплинуло на терапію кислотозалежних захворювань з точки зору ефективності та безпеки. Розповсюдженість застосування ІПП продовжує зростати з кожним роком (Savarino V. et al., 2018).
ІПП на сьогодні вважаються основою лікування кислотозалежних захворювань. Результати клінічних досліджень чітко встановили переважаючу ефективність препаратів цієї групи порівняно з антагоністами гістамінових рецепторів (Horn J., 2000).

Рабепразол: загальна інформація

При пероральному введенні абсолютна біодоступність становить 52% та не залежить від прийому їжі чи введення антацидів, вона не збільшується при багаторазовому застосуванні препарату. Максимальні концентрації в плазмі крові досягаються через 3–4 год. Концентрації підвищуються пропорційно дозі. Рабепразол піддається майже повному, здебільшого неферментативному метаболізму з нирковою елімінацією метаболітів. Період напіввиведення становить близько 1 год. Порушення функції нирок не впливає на елімінацію. Навіть у хворих зі зниженою функцією нирок при тривалому застосуванні не спостерігалося накопичення рабепразолу. У дослідженнях in vivo рабепразол не спричиняв помітного впливу на метаболізм більшості інших ліків. Проте при супутній терапії слід звернути увагу на невелике зниження абсорбції кетоконазолу та помірне підвищення концентрації дигоксину (Fuhr U., Jetter A., 2002).
Фармакологічні дані свідчать, що рабепразол з першої дози спричиняє виражену пригнічувальну дію на секрецію шлункової кислоти. Його антисекреторна активність підтримується при повторному застосуванні; це призводить до швидкого настання терапевтичного ефекту. Швидкий розвиток ефекту від застосування рабепразолу особливо важливий для пацієнтів з ГЕРХ, які приймають рабепразол за вимогою протягом тривалого періоду часу (Marelli S., Pace F., 2012).

Рабепразол: переваги очевидні?

Незважаючи на високий ступінь структурної схожості, рабепразол, як було встановлено, володіє деякими унікальними відмінностями від інших препаратів цієї групи (Dash R.P. еt al., 2018).
Хоча усі ІПП є високоефективними препаратами, антисекреторні ефекти різних лікарських засобів цього класу можуть відрізнятися у різних хворих. Важлива причина нестабільності дії ІПП на секрецію кислоти пов’язана з генетично обумовленими відмінностями в метаболізмі цих препаратів. У недавньому дослідженні, проведеному у США, вивчали вплив генетичного поліморфізму цитохрому P450 (CYP) 2C19 на фармакокінетику та фармакодинаміку ІПП, зокрема, рабепразолу. Отримані результати демонструють, що метаболізм та фармакокінетика рабепразолу значно відрізняються від інших ІПП. Найбільш важливим є той факт, що кліренс рабепразолу значною мірою неферментативний та менше залежить від CYP 2C19, ніж у інших представників цієї групи. Це призводить до більшої прогнозованості фармакокінетики рабепразолу у широкого кола хворих з кислотозалежними захворюваннями при різних генотипах CYP 2C19. Після перорального прийому ІПП відносно швидко всмоктуються та досягають пікових концентрацій у плазмі крові протягом декількох годин після застосування. Ці препарати також мають високу біодоступність, що в більшості випадків перевищує 50% (Landes B.D. еt al., 1995; Andersson T. et al., 2001; Yacyshyn B.R., Thomson A.B., 2002).
Проте існує значна різниця між ІПП стосовно їх метаболізму в печінці та потенційного впливу генетичних поліморфізмів. Метаболізм усіх представників групи ІПП відбувається в печінці та є опосередкованим ферментативною системою цитохрому Р450, перш за все CYP 2C19 (Humphries T.J. et al., 1999; Andersson T. et al., 2001).
Кліренс рабепразолу також включає CYP 2C19, але меншою мірою: він підлягає майже повному, здебільшого неферментному метаболізму з нирковою елімінацією його метаболітів. Як CYP 3A4, так і CYP 2C19 здійснюють незначний внесок у процес ниркової біотрансформації та елімінації рабепразолу (Robinson M., 2001; Fuhr U., Jetter A., 2002). Цей унікальний аспект метаболізму рабепразолу порівняно з іншими ІПП означає, що він, вірогідно, менше піддається впливу генетичних поліморфізмів CYP 3A4 та CYP 2C19.
Фармакодинамичний профіль рабепразолу також характеризується більш швидким пригніченням секреції шлункової кислоти, ніж при застосуванні інших ІПП, що також не залежить від генотипу CYP 2C19. У клінічному дослідженні було продемонстровано, що сприятливий фармакокінетичний/фармакодинамічний профіль рабепразолу призводить до вищих показників ерадикації H. рylori незалежно від генетично обумовлених особливостей метаболізму у конкретного хворого. Фармакодинамічні результати також дозволяють зробити висновки щодо вищої ефективності рабепразолу порівняно з омепразолом у терапії ГЕРХ. Нарешті, рабепразол вигідно відрізняється тим, що при поєднаному застосуванні з іншими препаратами відбувається мінімум лікарських взаємодій (Horn J., 2004), що є особливо важливим у терапії хворих із супутніми захворюваннями.

Певеваги застосування рабепразолу для ерадикації H. pylori

Ерадикація H. pylori зазвичай здійснюється за допомогою комбінації ІПП та 2 або більше антибіотиків. Антибіотики, що найбільш часто застосовуються для лікування інфекції H. pylori, є більш стабільними при вищому рН, а одночасне введення ІПП для швидкого підвищення рН до >4 знижує деградацію антибіотиків, таких як амоксицилін та кларитроміцин та підвищує їх ефективність в ерадикації H. рylori (Erah P.O. et al., 1997). Для рабепразолу характерним є швидкий початок розвитку антисекреторної дії, та його ефективність у комбінованій терапії для ерадикації H. pylori не піддається значному впливу генетичного поліморфізму CYP 2C19.
Рабепразол також володіє доведено більш швидким антисекреторним ефектом, ніж інші препарати цієї групи. In vitro рабепразол інгібував H⁺/K⁺-АТФазу в ізольованих везикулах шлунка свині швидше, ніж пантопразол, лансопразол чи омепразол (Besancon M. et al., 1997). In vivo початок пригнічення утворення шлункової кислоти після введення рабепразолу у здорових H.pylori-негативних добровольців був більш швидким, ніж при введенні лансопразолу, пантопразолу та омепразолу відповідно, про що свідчить досягнення значно більш високого рівня шлункового рН після першої дози препарату (р≤0,04 порівняно з іншими ІПП) (Pantoflickova D. et al., 2003). Ці результати свідчать про те, що рабепразол є високоефективним ІПП для комбінованої терапії, спрямованої на ерадикацію H. pylori у хворих з кислотозалежними захворюваннями.
В одному з досліджень була оцінена терапевтична ефективність рабепразолу у 128 хворих з H. рylori-позитивними гастритом та виразковою хворобою з визначеним методом полімеразної ланцюгової реакції генотипом CYP 2C19 — поліморфізмом довжини рестрикційних фрагментів. Хворим призначали 7-денний курс терапії: рабепразол 20 мг/добу, амоксицилін 2000 мг/добу та кларитроміцин 500 мг/добу або метронідазол 400 мг/добу. Частота ерадикації H. pylori у хворих у групах лікування кларитроміцином та метронідазолом становила 98,1 та 91,3% відповідно. Генотип CYP 2C19 не спричиняв суттєвого впливу на швидкість ерадикації H. pylori. У 102 хворих з виразковою хворобою, асоційованою з H. pylori, 7-денна схема потрійної терапії з рабепразолом (10, 20 або 40 мг/добу) + амоксицилін (1500 мг/добу) та кларитроміцин (1000 мг/добу) забезпечувала аналогічну ерадикацію H. pylori, незалежно від того, яка доза рабепразолу застосовувалася. Таким чином, частота ерадикації H. pylori не залежить від генотипу CYP 2C19 (Hokari K. et al., 2001).

Ефективність рабепразолу в лікуванні ГЕРХ та пептичної виразки шлунка

Дослідження проводили протягом 8 тиж серед хворих з ГЕРХ. Було встановлено, що рабепразол у дозі 20 мг 1 р/добу чи 10 мг 2 р/добу був таким же ефективним, як омепразол, та переважав за ефективністю ранітидин у лікуванні ГЕРХ. Зменшення вираженості симптомів при терапії рабепразолом було більш значним, ніж при прийомі плацебо та ранітидину, та аналогічним такому при терапії омепразолом. При тривалому застосуванні (протягом 2 років) ефективність рабепразолу в дозі 10 мг/добу була аналогічною ефективності омепразолу в дозі 20 мг/добу. При цьому терапевтичний ефект при застосуванні рабепразолу протягом 1 року переважав ефект плацебо як у плані загоєння ерозій слизової оболонки стравоходу, так і профілактики симптомів у хворих з ГЕРХ у стадії ендоскопічної ремісії.
При дослідженні можливості включення рабепразолу в терапію неерозивної ГЕРХ було доведено, що рабепразол є більш ефективним, ніж плацебо, у лікуванні печії та інших шлунково-кишкових симптомів у даної категорії хворих. Існують дослідження, присвячені можливості застосування рабепразолу у хворих із стравоходом Барретта. Отримані дані демонструють, що рабепразол у дозі 20 мг/добу є більш ефективним, ніж плацебо, у терапії езофагіту, асоційованого з наявністю стравоходу Барретта, протягом 1 року терапії (Carswell C.I., Goa K.L., 2001).
У дослідженнях тривалістю 4–8 тиж встановлено, що рабепразол у дозі 10–40 мг/добу у якості монотерапії для лікування виразкової хвороби та зменшення вираженості симптомів переважає плацебо та ранітидин. Дані, отримані під час спостереження за 16 хворими із синдромом Золлінгера — Еллісона, демонструють, що рабепразол у дозі 60–120 мг/добу може усунути та попередити рецидив симптомів та ендоскопічних уражень, пов’язаних із цим станом (Carswell C.I., Goa K.L., 2001).

Переносимість рабепразолу

Рабепразол добре переноситься як при короткостроковому застосуванні, так і протягом тривалої терапії (до 2 років) при призначенні в дозах до 120 мг/добу. Відповідно до отриманих даних, переносимість рабепразолу є порівнюваною з плацебо, ранітидином та омепразолом. У більш ніж 1700 хворих, що взяли участь у дослідженнях, лише головний біль (2,4%) спостерігався частіше, ніж при прийомі плацебо. Важливим є той факт, що корекція дози не є необхідною ані при нирковій, ані при легкій та помірній печінковій недостатності (Carswell C.I., Goa K.L., 2001).

Висновки

Таким чином, результати непорівняльних та порівняльних досліджень демонструють, що діюча речовина препарату Рабімак рабепразол є високоефективним у потрійній комбінації з антибіотиками для ерадикації H. рylori. Частково його висока ефективність зумовлена більш швидким початком дії порівняно з іншими ІПП та, відповідно, захистом антибіотиків від низького рН шлунка, що робить їх більш стабільними. Рабепразол, як діюча речовина Рабімаку, володіє рядом переваг, що вигідно відрізняють його від інших представників групи ІПП (Dash R.P. et al., 2018). Постійна ефективність рабепразолу не залежить від генотипу CYP 2C19, що є однією з ключових переваг. Корекція дози Рабімаку не потрібна у хворих похилого віку або пацієнтів з нирковою або легкого чи середнього ступеня печінковою недостатністю. Рабімак демонструє терапевтичну ефективність у лікуванні та зменшенні вираженості симптомів, а також у попередженні рецидивів кислотозалежних захворювань та може виступати частиною ефективних схем ерадикації H. pylori. Простота застосування Рабімаку та розвиток клінічного ефекту після першого прийому забезпечують високу прихильність хворих до лікування. Це важлива альтернатива антагоністам Н₂-гістаміновых рецепторів та додаткова можливість терапії порівняно з іншими ІПП при лікуванні кислотозалежних захворювань.