якщо присутній будь-який із зазначених нижче станів/факторів ризику, слід розглянути користь від застосування лікарського засобу Евра^® та можливі ризики для кожної жінки індивідуально та обговорити з жінкою перед тим, як вона вирішить розпочати застосовувати пластир Евра^®.
Жінці слід пояснити, що у разі погіршення, загострення або появи одного з цих станів або факторів ризику їй необхідно звернутися до лікаря, який вирішить, чи варто припиняти застосування препарату.
Немає клінічних доказів того, що трансдермальний пластир у будь-якому аспекті є безпечнішим за КПК.
Лікарський засіб Евра^® не показаний у період вагітності (див. Застосування у період вагітності або годування грудьми).
Ризик ВТЕ. Застосування будь-якого КГК, у тому числі лікарського засобу Евра^®, підвищує ризик ВТЕ порівняно з тим, коли такі препарати не застосовують. Засоби, які містять левоноргестрел, норгестимат або норетистерон асоціюються з найменшим ризиком ВТЕ. Інші засоби, такі як Евра^®, можуть мати вдвічі вищий рівень ризику розвитку ВТЕ. Рішення про застосування лікарського засобу слід приймати тільки після обговорення з жінкою, впевнившись у тому, що вона усвідомлює ризик розвитку ВТЕ при застосуванні пластиру Евра^® і розуміє, як наявні у неї фактори ризику впливають на цей ризик і що ризик ВТЕ є найвищим протягом першого року використання пластиру. Існують також деякі свідчення того, що ризик зростає, коли КПК призначають повторно після перерви у використанні 4 тиж і більше.
Приблизно у 2 з 10 000 жінок, які не застосовують КГК і не вагітні, розвивається ВТЕ протягом 1 року. Проте у кожної жінки цей ризик може бути набагато вищим залежно від наявних у неї факторів ризику (див. нижче).
Встановлено, що з 10 000 жінок, які застосовують низькі дози КГК, що містять левоногестрел, приблизно у 6 розвивається ВТЕ протягом 1 року. Дослідження дозволяють припустити, що частота розвитку ВТЕ у жінок, які застосовують пластир Евра^®, є у 2 рази вищою порівняно з тими, які застосовують левоноргестрелвмісні контрацептиви, що відповідає 6–12 випадкам ВТЕ на 10 000 жінок, що застосовують пластир Евра^®, на рік.
Кількість випадків ВТЕ на рік при застосуванні КГК є нижчою, ніж кількість випадків ВТЕ, що розвивається у жінок під час вагітності або у післяпологовий період.
ВТЕ може мати летальний наслідок у 1–2% випадків.

Рис. 1. Кількість випадків ВТЕ на 10 000 жінок за 1 рік.
Дуже рідко повідомлялося про випадки тромбозу інших кровоносних судин, наприклад печінкової, брижової, ниркової вен або вен/артерій сітківки, серед жінок, які застосовували КГК.
Фактори ризику ВТЕ. Ризик розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень у жінок, що застосовують КГК, значно підвищується при наявності додаткових факторів ризику, особливо множинних (табл. 2).
Застосування пластиру Евра^® протипоказане жінкам, які мають множинні фактори ризику розвитку венозного тромбозу (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Якщо жінка має більше ніж один фактор ризику, не виключено, що загальний ризик є більшим, ніж сума окремих факторів — у цьому випадку слід зважити загальний ризик ВТЕ у жінки. Якщо співвідношення ризику та користі вважається негативним, КГК не слід призначати (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Таблиця 2
Фактори ризику ВТЕ

Фактор ризику	Коментар
Надмірна маса тіла (індекс маси тіла більше 30 кг/м²)	Ризик значно підвищується при збільшенні індексу маси тіла. Особливо важливо враховувати наявність інших факторів ризику
Довготривала іммобілізація, обширні оперативні втручання, операції на нижніх кінцівках або тазу, нейрохірургія, серйозні травми Примітка: тимчасова іммобілізація, включаючи авіа перельоти тривалістю >4 год, також може бути фактором ризику ВТЕ, особливо у жінок з іншими факторами ризику	У таких випадках рекомендується припинити застосування пластиру (у випадку планової операції — щонайменше за 4 тиж до втручання) та не продовжувати поки не мине 2 тиж з моменту повного відновлення рухів. Слід використовувати інший метод контрацепції для попередження небажаної вагітності. Слід розглянути необхідність застосування антикоагулянтів якщо застосування пластиру Евра^® не було припинене завчасно
Обтяжений сімейний анамнез (наприклад, ВТЕ у брата або батьків у відносно молодому віці)	При підозрі на спадкову схильність жінка повинна звернутися за порадою до спеціаліста перед прийняттям рішення щодо застосування КГК
Інші медичні стани, асоційовані з ВТЕ	Злоякісна пухлина, системний червоний вовчак, гемолітичний уремічний синдром, хронічні запальні захворювання кишечнику (наприклад, хвороба Крона або виразковий коліт), серповидноклітинна анемія
Збільшення віку	Особливо понад 35 років

Не існує загальноприйнятої думки щодо можливої ролі варикозу вен та поширеного тромбофлебіту в етіології ВТЕ.
Слід брати до уваги підвищений ризик тромбоемболії під час вагітності, і особливо протягом 6-тижневого періоду після пологів (для додаткової інформації див. Застосування у період вагітності або годування грудьми).
Симптоми ВТЕ (ТГВ та емболія легень).
Жінки, які застосовують комбіновані контрацептиви, повинні негайно повідомити лікаря про появу симптомів тромбозу.
Симптоми ТГВ включають:

односторонній набряк ноги та/або стопи або набряк уздовж вени на нозі;

біль або болісні відчуття в нозі, які відчуваються тільки при стоянні і ходьбі;

підвищену температуру ураженої ноги, почервоніння або блідість шкіри ноги.

Симптоми емболії легень включають:

раптове порушення дихання або прискорене дихання;

раптовий кашель, який може супроводжуватися кровохарканням;
різкий біль у грудях;

переднепритомний стан або запаморочення;
швидке або нерегулярне серцебиття.

Деякі з цих симптомів є неспецифічними (наприклад, порушення дихання, кашель) і можуть бути прийняті за ознаки іншого більш поширеного і менш тяжкого стану (наприклад, інфекції дихальних шляхів).
Інші ознаки оклюзії судин включають: раптовий біль, набряк і незначне посиніння кінцівки.
Якщо оклюзія відбувається у судинах ока, симптоми можуть варіювати від безболісного погіршення зору до його втрати. Іноді втрата зору відбувається майже моментально.
Ризик АТЕ. Епідеміологічні дослідження пов’язують використання КГК з підвищеним ризиком АТЕ (інфаркт міокарда) або порушенням мозкового кровообігу (наприклад, транзиторна ішемічна атака, інсульт). АТЕ може мати летальний наслідок.
Фактори ризику АТЕ.Ризик артеріальних тромбоемболічних ускладнень або порушення мозкового кровообігу у пацієнтів, які застосовують КГК, підвищується у жінок з факторами ризику (табл. 2). Застосування пластиру Евра^® протипоказане жінкам, які мають серйозні або множинні фактори ризику розвитку АТЕ (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Якщо жінка має більше ніж один фактор ризику, не виключено, що загальний ризик є більшим, ніж сума окремих факторів — у цьому випадку слід зважити загальний ризик АТЕ у жінки. Якщо співвідношення ризику та користі вважається негативним, КГК не слід призначати (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Таблиця 3
Фактори ризику АТЕ

Фактор ризику	Коментар
Збільшення віку	Особливо понад 35 років.
Паління	Жінкам настійно рекомендується не палити, якщо вони хочуть застосовувати КГК. Жінкам віком від 35 років, які продовжують палити, рекомендовано застосовувати інші методи контрацепції
АГ
Надмірна маса тіла (індекс маси тіла більше 30 кг/м²)	Ризик значно підвищується при збільшенні індексу маси тіла. Особливо важливо враховувати наявність інших факторів ризику
Обтяжений сімейний анамнез (наприклад, АТЕ у брата або у батьків у відносно молодому віці, тобто менше 50 років)	При підозрі на спадкову схильність жінка повинна звернутися за порадою до спеціаліста перед прийняттям рішення щодо застосування гормональних контрацептивів
Мігрень	Збільшення частоти або тяжкості випадків мігрені під час застосування КГК (що може бути продромальним станом порушення мозкового кровообігу) може бути причиною негайного припинення застосування пластиру.
Інші медичні стани, асоційовані з небажаними судинними порушеннями	Цукровий діабет, гіпергомоцистеїнемія, захворювання клапанів серця та миготлива аритмія, дисліпопротеїнемія, системний червоний вовчак

Симптоми АТЕ. Жінки, які застосовують комбіновані контрацептиви, повинні негайно повідомити лікаря при появі симптомів АТЕ.
Симптоми порушення мозкового кровообігу включають:

раптова слабкість або оніміння обличчя, руки або ноги, особливо на одній стороні тіла;

раптове утруднення ходьби, запаморочення, втрата рівноваги або координації;

раптова сплутаність свідомості, проблеми з мовою або розумінням;

раптові проблеми із зором одного або обох очей;

раптовий, сильний або тривалий головний біль без певної причини;

втрата свідомості або непритомність з конвульсіями або без.

Тимчасові симптоми дозволяють підозрювати транзиторну ішемічну атаку.
Симптоми інфаркту міокарда включають:

біль, дискомфорт, тиск, тяжкість, відчуття здавлювання або розпирання в грудях, руці, або нижче грудини;

дискомфорт з іррадіацією в спину, щелепу, горло, руки, живіт;

відчуття переповнення шлунку, розладу шлунка або задуха;

пітливість, нудота, блювання і запаморочення;
сильна слабкість, занепокоєння або задишка;

швидке або нерегулярне серцебиття.

Жінки, які застосовують комбіновані контрацептиви, повинні негайно повідомити лікаря про можливі симптоми тромбозу. У випадку підозрюваного або підтвердженого тромбозу прийом гормональних контрацептивів необхідно припинити. Адекватну контрацепцію потрібно розпочати через тератогенність антикоагулянтної терапії (кумарини).
Пухлини. У ході деяких епідеміологічних досліджень повідомлялося про підвищений ризик розвитку раку шийки матки при довготривалому застосуванні КПК, але досі не встановлено, наскільки це відкриття залежить від поєднання впливу статевої поведінки та інших факторів, таких як вірус папіломи людини.
Метааналіз 54 епідеміологічних досліджень показав, що існує дещо підвищений ризик (відносний ризик 1,24) виникнення раку грудей у жінок, які приймають КПК. Ризик поступово зменшується протягом 10 років після припинення застосування КПК. Оскільки рак грудей є рідкісним серед жінок віком до 40 років, кількість діагнозів раку грудей у осіб, які застосовували або застосовують КПК, є малою порівняно із загальним ризиком раку грудей. Рак грудей, діагностований у жінок, які колись приймали контрацептиви, як правило, менш клінічно прогресуючий, ніж у жінок, які ніколи не приймали контрацептиви.
Підвищений ризик може бути пов’язаний з ранньою діагностикою раку грудей серед пацієнтів, які застосовують КПК, біологічними ефектами КПК або з комбінацією обох причин.
Рідко повідомлялося про доброякісні пухлини печінки та ще рідше про злоякісні пухлини печінки серед пацієнтів, які застосовували КПК. В окремих випадках ці пухлини призвели до внутрішньочеревних кровотеч, що загрожували життю.
Таким чином, слід проводити диференціальну діагностику з печінковою пухлиною при скаргах на гострий біль у животі, збільшенні печінки та ознаках внутрішньочеревної кровотечі у жінок, які застосовували лікарський засіб Евра^®.
Підвищення рівня АлАТ. У ході клінічних досліджень за участю пацієнтів, які отримували лікування інфекції вірусу гепатиту С лікарськими засобами, що містять омбітасвір/паритапревір/ритонавір та дасабувір, з рибавірином або без, підвищення рівня трансаміназ (АлАТ) у 5 разів від верхньої межі норми виникало значно частіше у жінок, які використовували лікарські засоби, що містять етинілестрадіол, наприклад КГК (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Розлади з боку психіки. Відомими побічними ефектами застосування гормональних контрацептивів є пригнічення настрою та депресія (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Депресія може бути тяжкою і є добре відомим фактором ризику суїцидальної поведінки та суїциду. Жінок слід проінструктувати про необхідність звернутися до лікаря у разі виникнення змін настрою та симптомів депресії, включно з такими, що виникли невдовзі після початку застосування КПК.
Інші стани. Контрацептивна ефективність може бути знижена у жінок, маса тіла яких становить або перевищує 90 кг (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Жінки з гіпертригліцеридемією або з такими випадками у сімейному анамнезі мають підвищений ризик розвитку панкреатиту при застосуванні КГК.
Хоча незначне підвищення АТ спостерігалося у багатьох жінок, які приймали гормональні контрацептиви, клінічно суттєве підвищення спостерігалося рідко. Зв’язок між застосуванням гормональних контрацептивів та клінічною АГ не був встановлений. Якщо під час застосування КГК на тлі існуючої АГ спостерігається постійне або значне підвищення АТ, яке не відповідає на антигіпертензивне лікування, застосування КГК потрібно припинити. КГК можна знову застосовувати, якщо антигіпертензивна терапія забезпечує контроль нормального рівня АТ.
Такі стани з’являлися або погіршувалися або у період вагітності, або при застосуванні КПК, але докази зв’язку з застосуванням КПК непереконливі: жовтяниця та/або свербіж, пов’язаний з холестазом; жовчні камені; порфірія; системний червоний вовчак; гемолітичний уремічний синдром; хорея Сиденхама; герпес вагітних; втрата слуху, пов’язана з отосклерозом.
Гострі та хронічні порушення печінкової функції можуть потребувати припинення комбінованої гормональної контрацепції до моменту, коли печінкові маркери повернуться до норми. Рецидив свербежу, пов’язаного з холестазом, що виник у період попередньої вагітності або попереднього застосування статевих стероїдів, потребує припинення прийому КГК.
Незважаючи на те, що КГК можуть вплинути на периферичну інсулінорезистентність та переносимість глюкози, немає доказів необхідності зміни терапевтичного режиму при цукровому діабеті у період застосування гормональних контрацептивів. Однак жінки, хворі на цукровий діабет, повинні постійно перебувати під контролем лікарів, особливо на ранніх стадіях застосування лікарського засобу Евра^®.
Під час застосування КПК повідомлялося про ускладнення ендогенної депресії, епілепсії, хвороби Крона або виразкового коліту.
Екзогенні естрогени можуть індукувати або посилювати симптоми спадкового та набутого ангіоневротичного набряку.
Хлоазма може виникнути при застосуванні гормональних контрацептивів, особливо у жінок з хлоазмою вагітних в анамнезі. Пацієнти зі схильністю до хлоазми повинні уникати сонця або УФ опромінення при застосуванні Евра^®. Хлоазма часто є необоротною.
Медичний огляд/консультація. Перед початком або поновленням прийому Евра^® необхідно розглянути повну історію хвороби (включаючи сімейний анамнез) та виключити вагітність. Потрібно виміряти АТ та провести фізичний огляд для встановлення наявності протипоказань (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ) та попереджень (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Важливо звернути увагу жінки на інформацію щодо венозного та артеріального тромбозу, у тому числі щодо ризику застосування пластиру Евра^® у порівнянні з іншими КГК, симптоми ВТЕ і АТЕ, відомі фактори ризику та поведінки у разі підозри на тромбоз.
Жінка має бути проінструктована уважно ознайомитися з інструкцією до медичного застосування лікарського засобу та дотримуватись наданих рекомендацій. Частота та обсяг наступних медичних оглядів мають бути встановлені відповідно до існуючої клінічної практики та клінічного стану жінки.
Жінці потрібно повідомити про те, що гормональні контрацептиви не захищають від ВІЛ-інфекції (СНІД) та інших хвороб, що передаються статевим шляхом.
Порушення режиму кровотеч. Як і при застосуванні інших КГК, упродовж перших місяців застосування можуть спостерігатися нерегулярні кровотечі (мажучі виділення або проривні кровотечі). Тому консультація спеціаліста може бути корисною лише після періоду звикання тривалістю приблизно 3 цикли. Якщо проривні кровотечі зберігаються постійно або виникають після регулярної кровотечі у попередніх циклах при застосуванні лікарського засобу Евра^® відповідно до рекомендацій, потрібно розглянути існування іншої причини. Слід звернути увагу на негормональні причини та, при необхідності, вжити діагностичних заходів для виключення органічного захворювання чи вагітності. Ці заходи можуть включати вискоблювання. У деяких жінок менструація може не виникнути у період, вільний від застосування пластиру. Якщо лікарський засіб Евра^® застосовували відповідно до рекомендацій розділу ЗАСТОСУВАННЯ, малоймовірно, що жінка вагітна. Вагітність не можна виключити, якщо пластир Евра^® застосовували не у відповідності до інструкції перед першою або другою пропущеними менструаціями.
У деяких жінок може бути аменорея або олігоменорея після переривання гормональної контрацепції, особливо при наявності цих станів у анамнезі.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Пластир Евра^® не показаний для застосування у період вагітності.
Епідеміологічні дослідження продемонстрували відсутність підвищеного ризику вроджених дефектів у дітей, народжених жінками, які застосовували гормональні контрацептиви перед вагітністю. Більшість нещодавних досліджень також не показали тератогенних ефектів при ненавмисному застосуванні пероральних гормональних контрацептивів на початку вагітності.
Обмежені дані щодо застосування препарату Евра^® вагітним жінкам не дають можливості зробити висновок щодо безпеки цього засобу протягом вагітності.
У ході досліджень на тваринах були випадки побічних реакцій у період вагітності або годування грудьми. Тому не слід виключати ризик виникнення побічних реакцій внаслідок гормонального порушення при застосуванні лікарського засобу Евра^®, хоча загальний досвід застосування КПК у період вагітності не показав жодних ознак небажаних ефектів у людини.
Якщо вагітність виникла протягом застосування пластиру Евра^®, його застосування слід негайно припинити.
Слід враховувати підвищений ризик розвитку ВТЕ у післяпологовому періоді при прийнятті рішення щодо відновлення застосування пластиру Евра^® (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Годування грудьми. Також застосування КГК у післяпологовому періоді може негативно вплинути на кількість та якість грудного молока. Матерям, які годують грудьми, не слід застосовувати пластир (ТТС) Евра^® до завершення періоду годування грудьми.
Фертильність. Після припинення застосування препарату Евра^® може спостерігатися затримка запліднення.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Пластир (ТТС) Евра^® не впливає або незначно впливає на швидкicть реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами.