побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування найнижчої ефективної дози протягом найкоротшого періоду лікування, необхідного для контролю захворювання (див. ЗАСТОСУВАННЯ та інформацію щодо шлунково-кишкових та серцево-судинних ризиків нижче).
Рекомендовану максимальну добову дозу не можна перевищувати. У разі недостатнього терапевтичного ефекту також не слід застосовувати додатково НПЗП, тому що це може підвищити токсичність, тоді як терапевтичні переваги не доведені. Також потрібно уникати одночасного застосування мелоксикаму з НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2.
Мелоксикам не застосовувати для лікування пацієнтів, які потребують полегшення гострого болю.
У разі відсутності покращання після декількох днів слід повторно оцінити клінічні переваги лікування.
Необхідно звернути увагу на наявність езофагіту, гастриту та/або пептичної виразки в анамнезі з метою забезпечення їх повного лікування перед початком терапії мелоксикамом. Також слід постійно враховувати можливий прояв рецидиву у пацієнтів, які лікувалися мелоксикамом, та пацієнтів з такими випадками в анамнезі.
Вплив на травний тракт. Як і при застосуванні інших НПЗП, потенційно летальні шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть виникнути у будь-який час у процесі лікування при наявності чи без попередніх симптомів або серйозних шлунково-кишкових захворювань в анамнезі.
Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації вищий при підвищенні дози НПЗП у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ), та у пацієнтів літнього віку. Таким пацієнтам слід розпочинати лікування з найнижчої ефективної дози. Для таких пацієнтів слід розглянути комбіновану терапію із захисними лікарськими засобами (такими як мізопростол або інгібітори протонної помпи), а також для пацієнтів, які потребують одночасного застосування низької дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, що підвищують шлунково-кишкові ризики (див. інформацію, наведену нижче, та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, слід повідомляти про всі незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкові кровотечі), головним чином на початкових етапах лікування.
Пацієнтам, які одночасно застосовують лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, зокрема гепарин як радикальну терапію або в геріатричній практиці, антикоагулянти, такі як варфарин або інші НПЗП, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в дозах ≥500 мг за один прийом або ≥3 г загальної добової дози, застосування мелоксикаму не рекомендується.
При виникненні шлунково-кишкової кровотечі або виразки слід припинити застосування лікарського засобу.
НПЗП слід з обережністю застосовувати у пацієнтів із шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Вплив на печінку. До 15% пацієнтів, які застосовують НПЗП (включаючи мелоксикам), можуть мати підвищення значень одного або більше печінкових тестів. Такі лабораторні відхилення можуть прогресувати, можуть залишатися незміненими або можуть бути тимчасовими при продовженні лікування. Помітні підвищення активності АлАТ або АсАТ (приблизно у 3 та більше разів вище норми) відмічали у 1% пацієнтів під час клінічних випробувань з НПЗП. Додатково повідомлялося про рідкісні випадки тяжкої печінкової реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний летальний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, деякі з них з летальним наслідком.
Пацієнтів зі симптомами або підозрою на печінкову дисфункцію або у яких виявлено відхилення печінкових тестів, потрібно оцінити щодо розвитку симптомів більш тяжкої печінкової недостатності впродовж застосування лікарського засобу. Якщо клінічні ознаки та симптоми зіставляються з розвитком печінкових захворювань або якщо виявлено системні прояви захворювання (наприклад еозинофілія, висип), то застосування лікарського засобу слід припинити.
Вплив на серцево-судинну систему. За пацієнтами з АГ та/або із застійною серцевою недостатністю від легкого до помірного ступеня в анамнезі рекомендується ретельний нагляд, оскільки при застосуванні НПЗП відмічалися затримка рідини та набряк.
Пацієнтам із факторами ризику рекомендується клінічний нагляд АТ на початку застосування, особливо на початку курсу лікування мелоксикамом.
Дані досліджень та епідеміологічні дані дають змогу припустити, що застосування деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з невеликим підвищеним ризиком судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту). Недостатньо даних для виключення такого ризику для мелоксикаму.
Пацієнтам із неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, встановленою ІХС, периферичним артеріальним захворюванням та/або цереброваскулярним захворюванням слід проводити терапію мелоксикамом лише після ретельного аналізу. Подібний аналіз необхідний до початку довготривалого лікування пацієнтів із факторами ризику серцево-судинних захворювань (таких як АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління).
НПЗП можуть підвищити ризик серйозних серцево-судинних тромботичних ускладнень, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть мати летальний наслідок. Підвищення ризику пов’язано з тривалістю застосування. Пацієнти із серцево-судинними захворюваннями або факторами ризику серцево-судинних захворювань можуть мати підвищений ризик.
Вплив на шкіру. При застосуванні мелоксикаму повідомляли про небезпечні для життя тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. Найвищий ризик виникнення синдрому Стівенса — Джонсона або токсичного епідермального некролізу існує протягом перших тижнів лікування. Пацієнтів слід поінформувати про ознаки та симптоми тяжких уражень і уважно стежити за реакцією шкіри. Якщо у пацієнта наявні симптоми або ознаки синдрому Стівенса — Джонсона або токсичного епідермального некролізу (наприклад шкірний висип, що прогресує часто з пухирцями або ураженням слизової оболонки), слід припинити застосування лікарського засобу. Важливо якнайшвидше діагностувати і припинити застосування будь-яких препаратів, що можуть спричинити тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса — Джонсона або токсичний епідермальний некроліз. З цим пов’язаний кращий прогноз при тяжких ураженнях шкіри. Якщо у пацієнта виявили синдром Стівенса — Джонсона або токсичний епідермальний некроліз при застосуванні мелоксикаму, його застосування не можна відновлювати у майбутньому.
Анафілактичні реакції. Як і при застосуванні інших НПЗП, анафілактичні реакції можуть відмічати у пацієнтів без відомої реакції на мелоксикам. Лікарський засіб не слід застосовувати у пацієнтів з аспіриновою тріадою. Даний симптоматичний комплекс виявляють у пацієнтів з БА, у яких повідомлялося про риніти з або без назальних поліпів або тяжкий, потенційно летальний бронхоспазм після застосування ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП. Слід вжити заходів невідкладної допомоги при виявленні анафілактоїдної реакції.
Вплив на параметри функції печінки та нирок. Як і при застосуванні більшості НПЗП, описані поодинокі випадки підвищення рівня трансаміназ та білірубіну в плазмі крові або інших параметрів функції печінки, як і підвищення рівня креатиніну та азоту сечовини в плазмі крові, та інші відхилення лабораторних показників. У більшості випадків ці відхилення були незначними і мали тимчасовий характер. При значному або стійкому підтвердженні таких відхилень застосування лікарського засобу слід припинити та провести контрольні тести.
Вплив на нирки. НПЗП шляхом пригнічення судинорозширювального впливу ниркових простагландинів можуть індукувати функціональну ниркову недостатність внаслідок зниження клубочкової фільтрації. Цей побічний ефект є дозозалежним. На початку застосування або після підвищення дози лікарського засобу рекомендується ретельне спостереження діурезу та функції нирок для пацієнтів із такими факторами ризику: літній вік; одночасне застосування з інгібіторами АПФ, антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ, сартанами, діуретиками; гіповолемія (будь-якого генезу); застійна серцева недостатність; ниркова недостатність; нефротичний синдром; люпус-нефропатія; тяжкий ступінь печінкової дисфункції (плазмовий альбумін <25 г/л або ≥10 г/л за класифікацією Чайлда — П’ю).
У поодиноких випадках НПЗП можуть призводити до інтерстиціального нефриту, гломерулонефриту, ренального медулярного некрозу або нефротичного синдрому.
Доза мелоксикаму для пацієнтів із термінальною нирковою недостатністю, які знаходяться на діалізі, не повинна перевищувати 7,5 мг. Пацієнтам з нирковою недостатністю від легкого до помірного ступеня дозу можна не знижувати (рівень кліренсу креатиніну більше 25 мл/хв).
Вплив на водно-електролітний баланс. НПЗП можуть посилити затримку натрію, калію та води і вплинути на натрійуретичні ефекти діуретиків. Крім того, можливе зниження антигіпертензивного ефекту гіпотензивних лікарських засобів. У зв’язку з цим у чутливих пацієнтів можуть прискорюватися або загострюватися набряк, серцева недостатність або АГ. Тому пацієнтам із такими ризиками рекомендується проведення клінічного моніторингу (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ЗАСТОСУВАННЯ).
Гіперкаліємія. Під час застосування мелоксикаму можливий розвиток гіперкаліємії, яку можуть спричиняти цукровий діабет або одночасне застосування лікарських засобів, що підвищують каліємію (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). У таких випадках на регулярній основі потрібно проводити контроль рівня калію у плазмі крові.
Комбінація з пеметрекседом. У пацієнтів з легкою та помірною нирковою недостатністю, які отримують пеметрексед, лікування мелоксикамом потрібно призупинити принаймні на 5 діб до введення пеметрекседу, в день введення і щонайменше на 2 дні після введення (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Пацієнти літнього віку та пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій. Побічні реакції часто гірше переносять пацієнти літнього віку, слабкі або ослаблені хворі, які потребують ретельного нагляду. Як і при лікуванні іншими НПЗП, лікарський засіб слід з обережністю застосовувати у пацієнтів літнього віку, в яких більш імовірне зниження функції нирок, печінки та серця. Пацієнти літнього віку мають вищу частоту виникнення побічних реакцій при застосуванні НПЗП, особливо шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій, що можуть бути летальними (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Маскування симптомів інфекційних захворювань. Мелоксикам, як і будь-який інший НПЗП, може маскувати симптоми інфекційних захворювань.
Реакції у місці введення. Як і при в/м застосуванні інших НПЗП, у місці ін’єкції може виникнути абсцес або некроз.
Вплив на фертильність. Мелоксикам може негативно впливати на репродуктивну функцію, тому не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Жінкам, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість припинення застосування лікарського засобу (див. Застосування у період вагітності або годування грудьми).
Маскування запалення та лихоманки. Фармакологічна дія мелоксикаму щодо зменшення вираженості лихоманки та запалення може ускладнити діагностику при підозрюваному неінфекційному больовому стані.
Лікування кортикостероїдами. Мелоксикам не може бути імовірним замісником кортикостероїдів при лікуванні кортикостероїдної недостатності.
Гематологічні реакції. Анемія може спостерігатися у пацієнтів, які отримують НПЗП, включаючи мелоксикам. Це може бути пов’язано із затримкою рідини, шлунково-кишковою кровотечею невідомого походження або макроскопічною, або неповністю описаним впливом на еритропоез. При довготривалому застосуванні лікарського засобу слід контролювати гемоглобін або гематокрит, якщо наявні симптоми та ознаки анемії.
НПЗП гальмують агрегацію тромбоцитів та можуть подовжити час кровотечі у деяких пацієнтів. На відміну від ацетилсаліцилової кислоти, їх вплив на функцію тромбоцитів кількісно менший, короткочасний та зворотний. Під час застосування лікарського засобу слід ретельно контролювати стан пацієнтів, у яких можливі побічні впливи щодо змін у функції тромбоцитів, зокрема розлади згортання крові, або пацієнтів, які отримують антикоагулянти.
Застосування у пацієнтів з наявною БА. Пацієнти з БА можуть мати аспіринчутливу астму. Застосування ацетилсаліцилової кислоти у таких пацієнтів асоційоване з тяжким бронхоспазмом, який може бути летальним. З огляду на перехресну реакцію, включаючи бронхоспазм, між ацетилсаліциловою кислотою та іншими НПЗП лікарський засіб не слід застосовувати у пацієнтів, чутливих до ацетилсаліцилової кислоти, та слід з обережністю застосовувати у пацієнтів з наявною БА.
Застереження, пов’язані з допоміжними речовинами. Лікарський засіб містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) на ампулу 1,5 мл, тобто по суті є вільним від натрію.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Пригнічення синтезу простагландинів може негативно впливати на вагітність та/або розвиток ембріона та плода. Дані епідеміологічних досліджень дають змогу припустити підвищення ризику викидня та розвитку вад серця і гастрошизисів після застосування інгібіторів синтезу простагландинів у ранній період вагітності. Абсолютний ризик розвитку вад серця підвищився з менш ніж 1% до близько 1,5%. Вважається, що цей ризик зростає з підвищенням дози та тривалості лікування.
Починаючи з 20-го тижня вагітності застосування мелоксикаму може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може статися невдовзі після початку лікування і зазвичай є оборотним після припинення лікування. Крім того, є повідомлення про звуження артеріальної протоки після лікування у ІІ триместр вагітності, більшість з яких пройшли після припинення лікування.
Під час І та ІІ триместру вагітності лікарський засіб не слід застосовувати, за винятком нагальної потреби. Якщо жінка намагається завагітніти або протягом І та ІІ триместру вагітності застосовує мелоксикам, доза та тривалість лікування повинні бути щонайнижчими.
Допологовий моніторинг олігогідрамніону та звуження артеріальної протоки слід розглянути після впливу мелоксикаму протягом декількох днів, починаючи з 20-го гестаційного тижня. Застосування лікарського засобу слід припинити, якщо виявлено олігогідрамніон або звуження артеріальної протоки. При застосуванні у ІІІ триместр вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть створювати для плода ризик:

серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
порушення функції нирок, що може розвинутися у ниркову недостатність з олігогідроамніоном (див. вище).

Можливі ризики в останні терміни вагітності для матері та новонародженого:

подовження часу кровотечі, антиагрегаційний ефект навіть при дуже низьких дозах;
пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або затягування пологів.

Тому лікарський засіб протипоказаний у ІІІ триместр вагітності.
Період годування грудьми. Хоча конкретних даних щодо мелоксикаму немає, про НПЗП відомо, що вони можуть проникати у грудне молоко. Тому лікарський засіб не рекомендується застосовувати жінкам у період годування грудьми.
Фертильність. Мелоксикам, як і інші лікарські засоби, що інгібують синтез ЦОГ/простагландину, може негативно впливати на репродуктивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість припинення застосування лікарського засобу.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Спеціальних досліджень щодо впливу мелоксикаму на здатність керувати транспортними засобами або іншими механізмами немає. Однак на основі фармакодинамічного профілю та побічних реакцій, що виявлені, можна припустити, що мелоксикам не впливає або чинить незначний вплив на зазначену діяльність. Проте пацієнтам, у яких виявлено розлади функції зору, включаючи нечіткість зору, запаморочення, сонливість, вертиго або інші порушення ЦНС, рекомендовано утриматися від керування транспортними засобами або іншими механізмами.