застереження. Препарат містить лактозу, тому його не слід призначати пацієнтам з рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, дефіцитом лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.
Препарат можна призначати пацієнтам із целіакією. Пшеничний крохмаль може містити глютен, але лише у залишковій кількості, і тому вважається безпечним для таких пацієнтів.
Звикання до препарату. При застосуванні бензодіазепінів або споріднених з ними речовин протягом декількох тижнів їх седативний та снодійний ефекти можуть поступово слабшати, незважаючи на те, що доза залишається незмінною.
У пацієнтів, у яких період лікування препаратом Нормасон не перевищував 4 тиж, виявлено відсутність вираженого звикання до препарату.
Залежність від препарату. Лікування бензодіазепінами та спорідненими з ними речовинами, особливо тривале, може призводити до фізичної і психологічної фармакозалежності.
Розвиток залежності зумовлюють декілька факторів: тривалість лікування, доза, наявність в анамнезі залежності від лікарських засобів або інших речовин, включаючи алкоголь, тривожність.
Залежність може розвиватися при терапевтичних дозах та/або у пацієнтів без специфічних факторів ризику.
У виняткових випадках залежність від зопіклону відмічена при застосуванні в терапевтичних дозах.
Після припинення лікування залежність може призводити до появи симптомів відміни.
Деякі з цих симптомів виникають часто: безсоння, головний біль, надмірна тривожність, міалгія, напруженість м’язів і дратівливість.
Інші симптоми, які виникають дуже рідко: збуджений стан або навіть сплутаність свідомості, парестезія кінцівок, підвищена чутливість до світла, шуму і фізичного контакту, деперсоналізація, дереалізація, галюцинації та судоми.
Симптоми відміни також включають тремор, відчуття серцебиття, тахікардію, делірій, нічні жахи, роздратованість, гіперакузію, оніміння та поколювання у кінцівках.
Симптоми відміни можуть розвиватися через декілька днів після припинення лікування. При застосуванні бензодіазепінів короткої дії, особливо у високих дозах, симптоми відміни можуть виникнути між двома прийомами доз.
Ризик виникнення лікарської залежності може зростати в разі одночасного застосування декількох бензодіазепінів при лікуванні тривожних розладів або порушень сну.
Також відомі окремі випадки зловживання препаратом.
Рикошетне безсоння. Цей минущий ефект рикошету може виявлятися як загострення безсоння, з приводу якого початково і призначали лікування бензодіазепінами або спорідненими з ними препаратами.
Психомоторні порушення. Як і будь-які інші седативні/снодійні лікарські засоби, зопіклон зумовлює пригнічувальну дію на ЦНС. Через кілька годин після прийому препарату можуть виникати психомоторні порушення.
Ризик психомоторних розладів, у тому числі порушення здатності керувати транспортними засобами, зростає у таких ситуаціях:
- застосування цього лікарського засобу за менше ніж 12 год до виконання діяльності, яка потребує концентрації уваги (див. Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами);
- застосування дози, вищої за рекомендовану;
- одночасне застосування з іншими засобами, які пригнічують функцію ЦНС, алкоголем, забороненими речовинами або іншими лікарськими засобами, які підвищують концентрацію зопіклону в крові (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Пацієнтам слід порадити уникати небезпечних видів діяльності, які потребують повної концентрації уваги або рухової координації, таких як робота з механізмами або керування транспортними засобами, після прийому зопіклону, особливо протягом 12 год після прийому цього препарату.
Амнезія і порушена психомоторна функція. Протягом декількох годин після прийому таблетки можуть виникати антероградна амнезія і порушення психомоторної функції. Щоб знизити ризик їх розвитку, пацієнт повинен приймати таблетку безпосередньо перед сном, тобто вже у ліжку (див. ЗАСТОСУВАННЯ) і переконатися, що умови є максимально сприятливими для декількох годин неперервного сну (7–8 год).
Поведінкові розлади. У деяких пацієнтів бензодіазепіни та споріднені з ними речовини можуть спричинити синдром зміни свідомості (різного ступеня) із порушенням пам’яті та поведінки.
Можуть розвиватися такі симптоми:
– загострення безсоння, нічні жахи, збуджений стан, нервозність;
– марення, галюцинації, онейроїдний стан, сплутаність свідомості, психозоподібні симптоми;
– психічна загальмованість, легка збудливість;
– ейфорія, дратівливість;
– антероградна амнезія;
– сугестивність (навіюваність).
Ці симптоми можуть супроводжуватися розладами, які є потенційно шкідливими для пацієнта чи інших осіб:
– аномальна поведінка;
– аутоагресія або агресія стосовно інших осіб, особливо якщо члени родини або друзі намагаються завадити хворому робити те, що він бажає;
– автоматична поведінка з подальшою амнезією.
Поява цих симптомів потребує припинення лікування.
Психотичні зміни поведінки частіше виникають у пацієнтів з агресивною поведінкою та незвичайними реакціями на седативні препарати, бензодіазепіни, вживання алкоголю та включають також деперсоналізацію, неспокій, гнів.
Препарат впливає на когнітивні функції, а саме — на розумову здатність, концентрацію уваги. Ризик виникнення цих ускладнень більш виражений у пацієнтів із церебральними порушеннями.
Деякі пацієнти можуть відчувати неспокій, тривожність у денний час.
Сомнамбулізм і пов’язана з цим поведінка. У пацієнтів, які отримують лікування зопіклоном, відмічали епізоди комплексної поведінки, такі як керування транспортним засобом уві сні (наприклад керування транспортним засобом у той час, коли пацієнт прийняв снодійно-седативний препарат і повністю не прокинувся), після яких він нічого не пам’ятав. Хоча порушення поведінки, пов’язані із сомнамбулізмом, можуть виникати при монотерапії зопіклоном у терапевтичних дозах, одночасне вживання алкоголю та прийом інших засобів, які пригнічують ЦНС, підвищує ризик виникнення такої поведінки, так само, як і застосування зопіклону в дозах, що перевищують максимальну рекомендовану дозу.
Пацієнтам, у яких розвинулися розлади, пов’язані із сомнамбулізмом, рекомендується припинити прийом зопіклону, оскільки це може бути небезпечно для самих пацієнтів та їх оточення (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ та ПОБІЧНА ДІЯ).
Ризик кумуляції лікарського засобу. Бензодіазепіни та споріднені з ними речовини (як і будь-який інший лікарський засіб) залишаються в організмі протягом часу, що становить близько 5 Т_½ (див. Фармакокінетика).
У пацієнтів літнього віку та хворих із порушеннями функції печінки Т_½ може бути значно довшим.
Після застосування повторних доз зопіклон або його метаболіти досягають стаціонарного стану набагато пізніше та при більш високому рівні.
Ефективність та безпеку засобу можна оцінювати тільки при досягненні стаціонарного стану.
Може бути необхідна корекція дози (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Під час досліджень у пацієнтів з нирковою недостатністю кумуляції зопіклону не виявлено (див. Фармакокінетика).
Пацієнти літнього віку. Слід виявляти обережність при лікуванні бензодіазепінами або спорідненими з ними препаратами пацієнтів літнього віку через підвищений ризик виникнення поведінкових розладів та ризик розвитку седативного та/або міорелаксантного ефектів, що може стати причиною падінь, які часто мають серйозні наслідки для цієї категорії хворих.
Запобіжні заходи при застосуванні. Рекомендується особлива обережність при призначенні пацієнтам, які мають в анамнезі алкоголізм чи інші види залежності від лікарських засобів або інших речовин (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Перед призначенням снодійного засобу в усіх випадках безсоння необхідне проведення всебічної оцінки та усунення першопричин його виникнення.
Безсоння може бути ознакою фізичного або психічного розладу. У разі, якщо після короткого періоду лікування безсоння зберігається або загострюється, клінічний діагноз слід оцінити повторно.
Тривалість лікування. Тривалість лікування пацієнта повинна бути встановлена чітко за показаннями, залежно від наявного у нього виду безсоння (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Депресія — великий депресивний епізод. Оскільки безсоння може бути симптомом депресії, то депресію слід лікувати. Якщо безсоння зберігається, клінічний діагноз слід оцінити повторно.
У пацієнтів з великим депресивним епізодом бензодіазепіни та споріднені з ними препарати не слід призначати у вигляді монотерапії, оскільки вони не лікують депресію, а тому вона продовжуватиме розвиватися далі, супроводжуючись незмінним або підвищеним ризиком суїциду.
Оскільки у таких пацієнтів може існувати ризик суїциду, то з метою зведення до мінімуму ризику умисного передозування у їх розпорядженні (виписана у рецепті та видана в аптеці) повинна знаходитися найменша кількість таблеток зопіклону.
Поступове зниження дози. Пацієнтам потрібно чітко пояснити, як поступово припинити процес лікування.
Окрім необхідності поступового зниження дози, пацієнтів також слід попередити про ризик виникнення рикошетного безсоння, щоб звести до мінімуму розвиток будь-якого безсоння, яке може виникнути через симптоми, спричинені припиненням лікування, навіть поступовим.
Пацієнти повинні бути поінформовані про можливий дискомфорт у період поступового припинення лікування.
Дихальна недостатність. Призначаючи бензодіазепіни та споріднені з ними препарати пацієнтам з дихальною недостатністю, слід пам’ятати про їхню пригнічувальну дію на дихальний центр (особливо тому, що тривожність і неспокій можуть бути попереджувальними ознаками дихальної декомпенсації, яка потребує переведення пацієнта у відділення інтенсивної терапії).
Пацієнти літнього віку — ниркова недостатність. Хоча після тривалого застосування не виявлено кумуляції зопіклону, цій групі пацієнтів рекомендується призначати половину звичайної рекомендованої дози як застережні заходи (див. ЗАСТОСУВАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Слід бути обережними при призначенні препарату пацієнтам з депресіями.
Не рекомендується призначати хворим із тяжкою печінковою недостатністю та енцефалопатією.
Не рекомендується призначати на початковому етапі лікування психозів.
Застосування у період вагітності або годування груддю
Вагітність. Значний об’єм даних, зібраних під час когортних досліджень, не виявив жодних доказів того, що застосування бензодіазепінів у І триместр вагітності призводить до будь-яких вад розвитку у дитини. Проте у деяких епідеміологічних дослідженнях типу «випадок-контроль» відмічали підвищена частота виникнення розщеплення верхньої губи та піднебіння на тлі застосування бензодіазепінів. Згідно з цими даними частота виникнення розщеплення верхньої губи та піднебіння становила <2 на 1000 новонароджених, які зазнавали впливу бензодіазепінів під час внутрішньоутробного розвитку, порівняно з очікуваною частотою 1 на 1000 у загальній популяції.
Повідомляли про ослаблення ворушіння плода та зміни ЧСС плода при застосуванні високих доз бензодіазепінів у ІІ–ІІІ триместр вагітності. Застосування бензодіазепінів наприкінці вагітності, навіть у низьких дозах, може зумовлювати такі ознаки впливу зопіклону на новонароджену дитину, як аксіальна гіпотонія й утруднення смоктання, що призводить до незадовільного набору маси тіла. Хоча ці ознаки зворотні, вони можуть утримуватися впродовж 1–3 тиж залежно від Т_½ призначеного бензодіазепіну. При застосуванні високих доз зопіклону у новонародженого можуть виникати пригнічення дихання або апное та гіпотермія. Крім того, у новонародженої дитини може розвиватися синдром відміни, навіть якщо у неї відсутні ознаки впливу зопіклону. Характерними ознаками цього стану є, зокрема, надмірна збудливість, психомоторне збудження та тремор у новонародженого, які виникають через деякий час після пологів. Час до появи цих симптомів залежить від Т_½ лікарського засобу і може бути значним у разі тривалого Т_½.
З огляду на ці дані, як запобіжний захід не рекомендовано застосовувати зопіклон у період вагітності, незалежно від триместру.
Жінки репродуктивного віку, які отримують лікування зопіклоном, мають бути проінструктовані щодо необхідності зв’язатися зі своїм лікарем, якщо вони плануватимуть вагітність або якщо будуть на ранніх термінах вагітності, щоб можна було переглянути їхню потребу у лікуванні.
Якщо у період вагітності лікування зопіклоном буде абсолютно необхідним, незадовго до дати пологів слід уникати призначення високих доз і зважати на описані вище ефекти під час спостереження за станом новонародженого.
Період годування груддю. У період годування груддю препарат Нормасон застосовувати не рекомендується.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Зопіклон може мати виражений вплив на здатність керувати транспортними засобами та роботи з іншими механізмами.
Пацієнтів, які керують транспортними засобами і працюють з іншими механізмами, слід попередити, що, як і при застосуванні будь-яких інших снодійних препаратів, можливий ризик виникнення сонливості, уповільнення часу реакції, запаморочення, в’ялості, нечіткості зору або подвоєння в очах та зниження концентрації уваги разом із порушенням здатності керувати транспортними засобами, особливо у перші 12 год після прийому зопіклону (див. ПОБІЧНА ДІЯ). З метою зведення цього ризику до мінімуму рекомендовано дотримуватися інтервалу між прийомом зопіклону і керуванням транспортними засобами, роботою з іншими машинами або роботою на висоті тривалістю щонайменше 12 год.
Порушення здатності керувати транспортними засобами і такі зміни поведінки, як засинання за кермом, можуть виникати при монотерапії зопіклоном у терапевтичних дозах.
Крім того, ці ефекти потенціюються одночасним вживанням алкоголю або застосуванням інших депресантів ЦНС (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Пацієнтів необхідно попередити про необхідність не вживати алкоголь або інші психоактивні речовини під час лікування зопіклоном.