імуносупресивні ефекти/підвищена сприйнятливість до інфекцій
Кортикостероїди можуть підвищувати сприйнятливість до інфекцій; вони можуть маскувати деякі симптоми інфекцій; крім того, на фоні кортикостероїдної терапії можуть розвиватися нові інфекції. При застосуванні кортикостероїдів може знижуватися резистентність до інфекцій та спостерігатися нездатність організму локалізувати інфекцію. Інфекції, викликані будь-яким збудником, у тому числі вірусами, бактеріями, грибками, найпростішими чи гельмінтами, будь-якої локалізації в організмі можуть бути пов’язані із застосуванням кортикостероїдів як монотерапії або в комбінації з іншими імунодепресантами, що впливають на клітинний імунітет, гуморальний імунітет або функцію нейтрофілів. Ці інфекції можуть бути легкими, але можуть бути і тяжкими, а в деяких випадках — летальними. При підвищенні дози кортикостероїдів частота розвитку інфекційних ускладнень підвищується.
Пацієнти, які приймають лікарські засоби, що пригнічують імунну систему, більш сприйнятливі до інфекцій, ніж здорові люди. Вітряна віспа і кір, наприклад, можуть мати більш серйозні або навіть летальні наслідки у неімунізованих дітей або дорослих, які приймають кортикостероїди.
Крім того, кортикостероїди слід з великою обережністю застосовувати у пацієнтів з підтвердженими або підозрюваними паразитарними інфекціями, наприклад у випадку стронгілоїдозу (зараження вугрицями). У таких хворих імуносупресія, індукована кортикостероїдами, може призвести до стронгілоїдозної гіперінфекції і дисемінації з поширеною міграцією личинок, що нерідко супроводжується тяжким ентероколітом і потенційно летальною септицемією, викликаною грамнегативними мікроорганізмами.
Не існує єдиної думки щодо ролі кортикостероїдів у терапії пацієнтів із септичним шоком. У ранніх дослідженнях повідомлялося як про позитивні, так і про негативні наслідки застосування кортикостероїдів у цій клінічній ситуації. Результати досліджень, що проводилися пізніше, свідчили про те, що кортикостероїди як додаткова терапія мали сприятливий вплив у пацієнтів із септичним шоком, у яких відзначалася недостатність надниркових залоз. Однак систематичне застосування цих препаратів у пацієнтів із септичним шоком не рекомендується. За результатами систематичного огляду даних досліджень після призначення коротких курсів високих доз кортикостероїдів таким пацієнтам було зроблено висновок про відсутність доказових даних на користь такого застосування цих препаратів. Однак метааналіз та огляд даних досліджень показали, що більш тривалі (5–11 днів) курси лікування кортикостероїдами у низьких дозах можуть зумовлювати зниження рівня летальності, особливо у пацієнтів із септичним шоком, залежним від вазопресорної терапії.
Застосування живих або живих ослаблених вакцин у пацієнтів, які отримують кортикостероїди в імуносупресивних дозах, протипоказане. Пацієнтам, які отримують кортикостероїди в імуносупресивних дозах, можна проводити вакцинацію, застосовуючи вбиті чи інактивовані вакцини, однак їхня відповідь на такі вакцини може бути ослабленою. Зазначені процедури імунізації можна проводити у пацієнтів, які отримують кортикостероїди не в імуносупресивних дозах.
Застосування кортикостероїдів при активному туберкульозі має обмежуватися випадками фульмінантного або дисемінованого туберкульозу — у цих випадках кортикостероїди застосовують у поєднанні з відповідною протитуберкульозною хіміотерапією. Якщо кортикостероїди показані пацієнтам з латентним туберкульозом або з віражем туберкулінових проб, то лікування слід проводити під ретельним наглядом лікаря, оскільки можливе загострення захворювання. Під час тривалої кортикостероїдної терапії таким пацієнтам необхідно призначати хіміопрофілактичні препарати.
Повідомлялося про випадки саркоми Капоші у пацієнтів, які отримували терапію кортикостероїдами. У таких випадках припинення терапії кортикостероїдами може призвести до клінічної ремісії.
Кров та лімфатична система. Ацетилсаліцилову кислоту і НПЗП у комбінації з кортикостероїдами слід застосовувати з обережністю.
Імунна система. Можуть виникати алергічні реакції (наприклад ангіоневротичний набряк). У пацієнтів, які отримували терапію кортикостероїдами, рідко виникали шкірні реакції та анафілактичні/анафілактоїдні реакції; перед застосуванням кортикостероїдів слід вжити відповідних запобіжних заходів, особливо якщо у пацієнта спостерігалася алергія на будь-який лікарський засіб.
Ендокринна система. Кортикостероїди, що застосовуються протягом тривалого часу в фармакологічних дозах, можуть пригнічувати гіпоталамо-гіпофізарно-наднирково-залозну систему (вторинна адренокортикальна недостатність). Ступінь і тривалість адренокортикальної недостатності варіюють у різних пацієнтів і залежать від дози, частоти, часу застосування, а також тривалості терапії глюкокортикоїдами. Цей ефект може бути мінімізованим при застосуванні альтернуючої терапії.
При раптовій відміні глюкокортикоїдів може розвиватися гостра недостатність надниркових залоз, що може призвести до летального наслідку.
Надниркова недостатність, спричинена застосуванням препарату, може бути мінімізована шляхом поступового зниження дози. Цей тип відносної недостатності може утримуватися протягом кількох місяців після відміни терапії; отже якщо у цей період виникнуть стресові ситуації, то гормональну терапію необхідно відновити. Оскільки може бути порушена секреція мінералокортикоїдів, одночасно слід вводити електроліти і/або мінералокортикоїди.
Пацієнтам, яким проводять терапію кортикостероїдами та які піддаються впливу незвичної стресової ситуації, показане підвищення дози швидкодіючих кортикостероїдів до, під час та після стресової ситуації.
Після різкого припинення застосування глюкокортикоїдів може також розвиватися синдром відміни стероїдів, на перший погляд не пов’язаний з недостатністю кори надниркових залоз. Симптомами такого синдрому є: анорексія, нудота, блювання, летаргія, головний біль, підвищення температури тіла, біль у суглобах, десквамація, міалгія, зменшення маси тіла і/або артеріальна гіпотензія. Вважається, що ці ефекти є наслідком раптової зміни концентрації глюкокортикоїдів, а не низьких рівнів кортикостероїдів.
Оскільки ГКС можуть викликати чи посилювати синдром Кушинга, пацієнтам із хворобою Кушинга слід уникати їх застосування.
Відзначається більш виражений вплив кортикостероїдів на хворих із гіпотиреоїдизмом.
Метаболізм та харчування. Кортикостероїди, включаючи метилпреднізолон, можуть збільшувати вміст глюкози у крові, погіршувати стан пацієнтів з наявним цукровим діабетом та зумовлювати схильність до цукрового діабету у пацієнтів, які застосовують кортикостероїди довгостроково.
Психічні розлади. При застосуванні кортикостероїдів можливі різноманітні психічні розлади: від ейфорії, безсоння, змін настрою, зміни особистості до тяжкої депресії з вираженням психотичних маніфестацій. Крім того, на тлі прийому кортикостероїдів може посилюватися вже наявна емоційна нестабільність і схильність до психотичних реакцій.
При застосуванні системних кортикостероїдів можуть розвиватися потенційно тяжкі психічні розлади (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Симптоми зазвичай виникають протягом кількох днів чи тижнів з часу початку терапії. Більшість реакцій зникають після зниження дози чи відміни препарату, хоча може бути необхідним спеціальне лікування. Відзначалися реакції з боку психіки при відміні кортикостероїдів; їх частота невідома. Пацієнтам/особам, які за ними доглядають, слід рекомендувати звертатися до лікаря, якщо у пацієнта розвиваються будь-які розлади з боку психіки, особливо якщо є підозри на те, що він/вона знаходиться у депресивному настрої чи в нього виникли суїцидальні думки. Пацієнти/особи, які за ними доглядають, повинні проявляти пильність щодо психічних розладів, які можуть виникнути під час застосування або одразу після поступового зниження дози чи відміни системних стероїдів.
При застосуванні кортикостероїдів слід враховувати стан пацієнта, особливо якщо він або його близькі родичі мають серйозні психічні розлади (наприклад депресія, біполярний розлад або перенесений психоз, викликаний застосуванням кортикостероїдів).
Якщо пацієнт, який отримує стероїдну терапію, зазнає впливу незвичайного стресового фактора, то слід підвищити дозу швидкодіючих стероїдів до, під час і після стресової ситуації.
Розлади з боку нервової системи. Пацієнтам із судомами, а також із міастенією гравіс слід застосовувати кортикостероїди з обережністю.
Надходили повідомлення про виникнення епідурального ліпоматозу у пацієнтів, які застосовували кортикостероїди, зазвичай при їх тривалому прийомі у високих дозах.
Розлади з боку органа зору. При ураженні очей, спричиненому вірусом простого герпесу, кортикостероїди слід застосовувати з обережністю, оскільки при цьому можлива перфорація рогівки. Також важливо спостерігати за пацієнтами з глаукомою або з глаукомою в сімейному анамнезі.
Надходили повідомлення про порушення зору при застосуванні системних або місцевих кортикостероїдів.
Якщо у пацієнта виникають помутніння зору або інші порушення зору, пацієнт повинен звернутися до лікаря-офтальмолога для оцінки можливих причин. Причинами можуть бути катаракта, глаукома або такі рідкісні захворювання, як центральна серозна хоріоретинопатія, про які повідомлялося після застосування системних кортикостероїдів або місцевих кортикостероїдів.
При тривалому застосуванні кортикостероїдів може розвинутися задня субкапсулярна катаракта і ядерна катаракта (особливо у дітей), екзофтальм чи підвищення внутрішньоочного тиску, що може призвести до глаукоми з можливим ураженням зорового нерва. У пацієнтів, які застосовують глюкокортикоїди, підвищується ймовірність розвитку вторинних інфекцій ока, спричинених грибами і вірусами.
Застосування кортикостероїдів було пов’язане з розвитком центральної серозної хоріоретинопатії, яка може призводити до відшарування сітківки.
Розлади з боку серця. Побічні реакції, пов’язані із застосуванням глюкокортикоїдів, з боку серцево-судинної системи, такі як дисліпідемія та АГ, можуть викликати у пацієнтів з факторами ризику ускладнень з боку серцево-судинної системи додаткові серцево-судинні ефекти, якщо застосовувати глюкокортикоїди у високих дозах і тривалими курсами. У зв’язку із цим кортикостероїди слід розсудливо застосовувати у таких пацієнтів, а також зважати на модифікацію факторів ризику і у разі необхідності додатково моніторувати серцеву діяльність. Застосування низьких доз і призначення кортикостероїдів через день може знизити частоту розвитку ускладнень.
Пацієнтам із застійною серцевою недостатністю системні кортикостероїди слід застосовувати з обережністю і лише у разі крайньої необхідності. Також слід бути обережними, призначаючи лікарський засіб пацієнтам, які недавно перенесли інфаркт міокарда (надходили повідомлення щодо перфорації міокарда).
Розлади з боку судин . Пацієнтам з АГ кортикостероїди слід застосовувати з обережністю.
Також необхідно бути обережними, призначаючи препарат пацієнтам, які приймають ліки для терапії серцевих захворювань, такі як дигоксин, оскільки кортикостероїди можуть викликати електролітні порушення/гіпокаліємію.
Повідомлялося про випадки тромбозу, у тому числі про венозну тромбоемболію, при застосуванні кортикостероїдів. Тому слід дотримуватися обережності, призначаючи кортикостероїди пацієнтам, які мають тромбоемболічні розлади або схильні до них.
Розлади з боку ШКТ. Не існує єдиної думки з приводу того, чи спричиняють кортикостероїди розвиток пептичної виразки шлунка у ході терапії. Однак глюкокортикоїдна терапія може маскувати симптоми пептичної виразки, тому можливе виникнення перфорації або кровотечі без вираженого больового синдрому.
У разі застосування комбінації з НПЗП ризик розвитку шлунково-кишкових виразок підвищується.
Кортикостероїди слід призначати з обережністю при неспецифічному виразковому коліті, якщо є ризик перфорації, утворення абсцесу або іншої гнійної інфекції; при дивертикуліті; у разі нещодавно накладених кишкових анастомозів; при активній або латентній пептичній виразці.
Високі дози кортикостероїдів можуть спричиняти розвиток гострого панкреатиту.
Гепатобіліарна система. Повідомлялося про гепатобіліарні розлади, які мали оборотний характер після відміни препарату. Отже, належний моніторинг є необхідним.
Розлади з боку опорно-рухового апарату. Повідомлялося про випадки гострої міопатії при застосуванні кортикостероїдів у високих дозах, що найчастіше відмічалися у пацієнтів з розладами нейром’язової передачі (наприклад міастенією гравіс) або у хворих, які отримували супутню терапію антихолінергічними засобами, такими як засоби, що блокують нервово-м’язову передачу (наприклад панкуроній). Ця гостра міопатія — генералізована, може вражати м’язи очей та дихальні м’язи і призводити до квадрипарезу. Може спостерігатися підвищення рівня креатинкінази. До покращання клінічного стану або одужання після припинення застосування кортикостероїдів може минути від кількох тижнів до кількох років.
Остеопороз є поширеним (але рідко діагностованим) побічним ефектом, асоційованим з тривалим застосуванням високих доз глюкокортикоїдів.
Нирки та сечовидільна система. Склеродермічний нирковий криз. У пацієнтів із системною склеродермією при прийомі метилпреднізолону необхідно дотримуватися обережності, оскільки існують повідомлення про підвищення частоти випадків розвитку склеродермічного ниркового кризу (можливо з летальним результатом) з АГ і зниженим діурезом. Слід в установленому порядку контролювати АТ і функцію нирок (концентрацію креатиніну плазми крові). При підозрі на нирковий криз необхідно більш ретельно контролювати АТ.
Кортикостероїди слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з нирковою недостатністю.
Результати досліджень. При застосуванні гідрокортизону або кортизону в середніх і високих дозах можливі підвищення АТ, затримка солей і води, збільшення екскреції калію. Ці ефекти спостерігають рідше при застосуванні синтетичних похідних цих препаратів, окрім випадків, коли застосовуються високі дози. Рекомендується призначення дієти з обмеженням споживання солі і прийом калієвих харчових добавок. Усі кортикостероїди підвищують екскрецію кальцію.
Травми.Системні кортикостероїди не слід застосовувати у високих дозах при лікуванні пацієнтів з травматичними ураженнями головного мозку.
Інші. Препарат містить лактози моногідрат, тому пацієнтам з рідкісною спадковою непереносимістю галактози, лактазною недостатністю Лаппа або мальабсорбцією глюкози-галактози не слід застосовувати цей лікарський засіб.
Тривале лікування пацієнтів літнього віку слід проводити з обережністю, оскільки літні люди більш схильні до побічних ефектів, що можуть виникати при прийомі глюкокортикоїдів, наприклад підвищений ризик остеопорозу та затримка рідини в організмі, що може призвести до підвищення АТ.
Одночасне застосування фторхінолонів та глюкокортикоїдів підвищує ризик пошкодження сухожиль, особливо у пацієнтів літнього віку.
Оскільки виникнення ускладнень при лікуванні глюкокортикоїдами залежить від дози препарату і тривалості терапії, у кожному випадку слід проводити ретельну оцінку співвідношення користі від застосування препарату і потенційного ризику при визначенні як дози і тривалості лікування, так і режиму застосування — щоденного чи переривчастим курсом.
При проведенні лікування кортикостероїдами слід призначати найнижчу дозу, що забезпечує достатній терапевтичний ефект, і коли стає можливим зниження дози, то його слід проводити поступово.
Після застосування системних кортикостероїдів повідомлялося про розвиток феохромоцитомного кризу, який може призводити до летального наслідку. Пацієнтам з підозрюваною або встановленою феохромоцитомою кортикостероїди слід призначати лише після відповідної оцінки співвідношення ризику і користі.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Результати досліджень на тваринах продемонстрували, що введення самкам кортикостероїдів у високих дозах може призводити до виникнення вад розвитку плода. Незважаючи на результати досліджень у тварин, при застосуванні цього лікарського засобу під час вагітності можливість заподіяння шкоди плоду є малоймовірною. Досліджень впливу кортикостероїдів на репродуктивну функцію людини не проводилося. Оскільки немає належних доказових даних з безпеки кортикостероїдів при їх застосуванні у вагітних, ці препарати слід призначати лише за нагальної необхідності після ретельної оцінки співвідношення ризик/користь.
Деякі кортикостероїди легко проникають через плацентарний бар’єр. В одному ретроспективному дослідженні у матерів, що приймали кортикостероїди, відмічалося підвищення частоти випадків низької маси тіла новонароджених. Хоча недостатність надниркових залоз у новонароджених, які зазнавали дії кортикостероїдів внутрішньоутробно, відмічається рідко, новонароджені, матері яких отримували досить високі дози кортикостероїдів під час вагітності, повинні знаходитися під ретельним наглядом для можливості своєчасного виявлення ознак недостатності надниркових залоз.
Вплив кортикостероїдів на перебіг і наслідки пологів невідомий.
У немовлят, матері яких у період вагітності отримували довготривале лікування кортикостероїдами, спостерігалися випадки виникнення катаракти.
Період годування грудьми. Кортикостероїди виділяються у грудне молоко. Кортикостероїди, що виділяються в грудне молоко, можуть пригнічувати ріст і впливати на ендогенне продукування глюкокортикоїдів у немовлят, що знаходяться на грудному вигодуванні. Оскільки належні дослідження впливу кортикостероїдів на репродуктивну функцію людей не проводилися, у матерів, що годують грудьми, цей лікарський засіб слід застосовувати лише в тих випадках, коли користь від застосування перевищує потенційний ризик для немовляти.
При призначенні кортикостероїдів вагітним і жінкам, які годують грудьми, або жінкам, які планують завагітніти, слід ретельно оцінити співвідношення користі від застосування препарату у матері і потенційного ризику для плода/дитини.
Фертильність. Докази впливу кортикостероїдів на фертильність відсутні.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Вплив кортикостероїдів на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами не був систематично оцінений. Під час лікування кортикостероїдами можливе виникнення таких побічних реакцій, як запаморочення, вертиго, порушення зору, втома. У цьому випадку пацієнтам не слід керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами.