Моксифлоксацин Сандоз^® (Moxifloxacin Sandoz^®) (281853) - инструкция по применению ATC-классификация

фармакодинамика
Механизм действия. In vitro моксифлоксацин эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных патогенных микроорганизмов.
Бактерицидное действие моксифлоксацина вызвано ингибированием обоих типов II топоизомеразы (ДНК-гираза и топоизомераза IV), необходимых для репликации, транскрипции и восстановления бактериальной ДНК. Считают, что C8-метоксильный остаток способствует улучшению активности и более низкой селекции резистентных мутантов грамположительных бактерий по сравнению с C8-H остатком. Наличие большого дициклоаминового остатка в C-7 положении предотвращает активный отток, связанный с генами norA или pmrA, выявленными у некоторых грамположительных бактерий.
Фармакодинамические исследования продемонстрировали, что моксифлоксацин проявляет зависимую от концентрации бактерицидную активность. Минимальные бактерицидные концентрации (МБК), как правило, соответствуют МПК.
Влияние на кишечную флору у человека. В исследованиях с участием добровольцев после перорального применения моксифлоксацина отмечались такие изменения в кишечной флоре: снижалось количество Escherichia coli, Bacillus spp., Enterococcus spp. и Klebsiella spp., а также анаэробов Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium spp. и Peptostreptococcus spp. Наблюдалось увеличение количества Bacteroides fragilis. Количество указанных выше микроорганизмов возвращалось в пределы нормы на протяжении 2 нед.
Механизм резистентности. Механизмы резистентности, за счет которых инактивируются пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и тетрациклины, не влияют на антибактериальную эффективность моксифлоксацина. Другие механизмы резистентности, такие как барьеры проникновения (распространены у Pseudomonas aeruginosa) и механизмы оттока, могут влиять на чувствительность к моксифлоксацину.
Формирование резистентности к моксифлоксацину in vitro наблюдали как постепенный процесс, который заключается в точечных мутациях обоих типов II топоизомеразы, ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. Моксифлоксацин является слабым субстратом для механизмов активного оттока у грамположительных микроорганизмов.
Наблюдается перекрестная резистентность с другими фторхинолонами. Однако поскольку моксифлоксацин ингибирует обе топоизомеразы II и IV с похожей активностью некоторых грампозитивных бактерий, эти бактерии могут быть резистентными к другим хинолонам, но чувствительными к моксифлоксацину.
Контрольные точки
Таблица 1. Клинические МПК и контрольные точки дисковой диффузии для моксифлоксацина (01-01-2012) по данным EUCAST (Европейский комитет по тестированию антимикробной чувствительности)

¹Для определения резистентности к фторхинолонам можно использовать диско-диффузный тест с применением норфлоксацинового диска. Изоляты, чувствительные к норфлоксацину, также расцениваются как чувствительные к ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину и офлоксацину. Для изолятов, нечувствительных к норфлоксацину, следует определять чувствительность к каждому отдельному веществу.
²Для определения резистентности к фторхинолонам можно использовать диско-диффузный тест с применением норфлоксацинового диска. Изоляты, чувствительные к норфлоксацину, также расцениваются как чувствительные к левофлоксацину и моксифлоксацину. Для изолятов, нечувствительных к норфлоксацину, следует определять чувствительность к каждому отдельному веществу.
³Для определения резистентности к фторхинолонам можно использовать диско-диффузный тест с применением норфлоксацинового диска. Изоляты, чувствительные к норфлоксацину, также расцениваются как чувствительные к левофлоксацину и моксифлоксацину и нейтральные к ципрофлоксацину и офлоксацину. Для изолятов, нечувствительных к норфлоксацину, следует определять чувствительность к каждому отдельному веществу.
⁴Изоляты со значениями МПК выше точки чувствительности являются редкими или о них еще не сообщалось. Испытания на идентификацию и противомикробную чувствительность на любых таких изолятах необходимо проводить повторно, и в случае подтверждения результатов изолят следует направить в справочную лабораторию. Если отсутствует свидетельство клинического ответа на подтвержденные изоляты со значениями МПК, выше текущей точки чувствительности, они расцениваются как резистентные.
⁵Для определения резистентности к фторхинолонам можно использовать диско-диффузный тест с применением диска на основе налидиксовой кислоты. Изоляты, чувствительные к налидиксовой кислоте, также расцениваются как чувствительные к левофлоксацину, ципрофлоксацину, моксифлоксацину и офлоксацину. Изоляты, отнесенные к категории нечувствительных, могут иметь резистентность к фторхинолонам и должны быть повторно протестированы для определения чувствительности к каждому отдельному веществу.
⁶Контрольные точки касаются пероральной и в/в дозы 400 мг ×1.
Микробиологическая чувствительность. Частота приобретенной резистентности может изменяться в зависимости от географического расположения региона и в течение времени, определенного для некоторых видов микроорганизмов. Желательно иметь доступ к локальной информации о резистентности микроорганизмов, особенно при лечении тяжелых инфекций. В случае необходимости следует обращаться за консультацией к эксперту, когда местное доминирование резистентности оказывается настолько сильным, что влияние определенного лекарственного средства по меньшей мере на некоторые виды инфекционных возбудителей остается под вопросом.

*Продемонстрирована удовлетворительная активность в отношении воздействия на чувствительные штаммы во время клинических исследований в рамках утвержденных клинических показаний.
^#Штаммы, которые производят ESBL, являются обычно резистентными к фторхинолонам.
⁺Показатель резистентности >50% в одной или более стран.
Фармакокинетика
Всасывание и биодоступность. При пероральном приеме моксифлоксацин быстро и почти полностью всасывается. Абсолютная биодоступность достигает почти 91%. В диапазоне доз 50–800 мг при однократном приеме и в дозах по 600 мг/сут в течение 10 дней фармакокинетика линейная. После приема пероральной дозы 400 мг C_max в крови достигается в течение 0,5–4 ч и составляет 3,1 мг/л. Максимальная и минимальная концентрация в плазме крови в равновесном состоянии (400 мг 1 раз в сутки) составляют 3,2 и 0,6 мг/л соответственно. В равновесном состоянии экспозиция в пределах интервала доз приблизительно на 30% выше, чем после приема первой дозы.
Распределение. Моксифлоксацин быстро распределяется в экстраваскулярном пространстве; после применения дозы 400 мг AUC составляет 35 мкг/л. Объем распределения в равновесном состоянии составляет около 2 л/кг. Как установлено в экспериментах in vitro и ex vivo, связывание с белками крови составляет около 40–42% и не зависит от концентрации препарата. Моксифлоксацин в основном связывается с альбумином.
Таблица 2. C_max (среднее геометрическое) после перорального приема однократной дозы моксифлоксацина 400 мг

*В/в применение однократной дозы 400 мг.
¹10 ч после введения.
²Свободная концентрация.
³От 3 до 36 ч после введения дозы.
⁴В конце инфузии.
Биотрансформация. Моксифлоксацин подвергается биотрансформации II фазы и выводится из организма почками, а также с калом/желчью как в неизмененном виде, так и в виде сульфосоединений (М1) и глюкуронидов (М2). М1 и М2 являются единственными метаболитами, релевантными для человека, оба они микробиологически неактивны.
Во время клинических исследований фазы I и исследований in vitro не выявлено метаболического фармакокинетического взаимодействия с другими препаратами, задействованными в биотрансформации фазы I при участии ферментов системы цитохрома P450. Признаков окислительного метаболизма нет.
Выведение из организма. Средний конечный T_½ моксифлоксацина из плазмы крови составляет около 12 ч. Средний установленный общий клиренс после введения 400 мг составляет 179–246 мл/мин. Почечный клиренс составляет около 24–53 мл/мин и свидетельствует о частичной канальцевой реабсорбции препарата из почек.
После приема дозы 400 мг выведение с мочой (около 19% — активное вещество в неизмененном виде, около 2,5% — М1 и около 14% — М2) и калом (около 25% — активное вещество в неизмененном виде, около 36% — М1 и отсутствие выведения в виде М2) в целом составило около 96%.
Сопутствующее назначение моксифлоксацина и ранитидина и пробенецида не меняет почечный клиренс основного активного вещества.
Пациенты пожилого возраста и пациенты с низкой массой тела. У здоровых добровольцев с низкой массой тела (в частности у женщин) и у здоровых добровольцев пожилого возраста наблюдали более высокую концентрацию препарата в плазме крови.
Почечная недостаточность. Не выявлено существенных изменений фармакокинетики моксифлоксацина у пациентов с нарушением функции почек (включая пациентов с клиренсом креатинина >20 мл/мин/1,73 м²). Поскольку функция почек снижается, концентрация метаболита М2 (глюкуронида) повышается до показателя 2,5 (у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин/1,73 м²).
Нарушение функции печени. На основании данных исследований фармакокинетики, которые проводили с участием пациентов с печеночной недостаточностью (класс А, В по классификации Чайлда — Пью), невозможно определить, есть ли разница по сравнению со здоровыми добровольцами. Нарушение функции печени было связано с большим действием М1 в плазме крови, тогда как действие исходного лекарственного вещества было сравнимо с действием у здоровых добровольцев. Достаточного опыта клинического применения моксифлоксацина у пациентов с нарушением функции печени нет.

лечение следующих бактериальных инфекций, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, у пациентов в возрасте от 18 лет.
Моксифлоксацин следует назначать только в случае, когда применение антибактериальных средств, которые обычно рекомендуют для начального лечения следующих инфекций, нецелесообразно или когда указанное лечение было неэффективным.

• Острый бактериальный синусит (диагностирован с высокой степенью вероятности).
• Обострение хронического бронхита (диагностировано с высокой степенью вероятности).
• Внебольничная пневмония, за исключением внебольничной пневмонии с тяжелым течением.
• Воспалительные заболевания органов малого таза умеренной и средней степени тяжести (включая инфекционное поражение верхнего отдела половой системы у женщин, в том числе сальпингит и эндометрит), не ассоциированные с тубоовариальным абсцессом или абсцессами органов малого таза. Моксифлоксацин в форме таблеток не рекомендуется для применения в качестве монотерапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза умеренной и средней степени тяжести из-за возрастающей резистентности моксифлоксацина к Neisseri a gonorrhoeae, но может применяться в комбинации с другими соответствующими антибактериальными средствами, например цефалоспоринами (за исключением резистентных к моксифлоксацину штаммов Neisseria gonorrhoeae).

Моксифлоксацин, таблетки, можно применять для окончания курса лечения, в котором стартовая терапия парентеральной формой моксифлоксацина была эффективной и назначена по таким показаниям:

• внебольничная пневмония;
• осложненные инфекции кожи и подкожных тканей.

Моксифлоксацин, таблетки, не рекомендуется для стартового лечения любых инфекций кожи и подкожных структур или в случае тяжелого течения внебольничных пневмоний.
Следует учесть рекомендации относительно надлежащего применения антибактериальных средств, которые содержатся в соответствующих инструкциях.

дозы (взрослые): рекомендуемая доза составляет 400 мг моксифлоксацина в сутки.
Нарушение функции почек/печени. Для пациентов с почечной недостаточностью умеренной и тяжелой степени, а также для пациентов, находящихся на непрерывном гемодиализе и длительном амбулаторном перитонеальном диализе, коррекции дозы не требуется.
Для пациентов с нарушениями функции печени коррекции дозы не требуется.
Другие особые группы пациентов. Коррекции дозы для пациентов пожилого возраста и пациентов с низкой массой тела не требуется.
Способ применения. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, следует принимать не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Препарат можно принимать независимо от времени приема пищи.
Продолжительность терапии
Таблица 3. Длительность терапии моксифлоксацином в зависимости от типа инфекции

По данным исследований, продолжительность лечения таблетированной формы моксифлоксацина составляла до 14 дней.
Ступенчатая терапия (пероральная после в/в). Во время исследований ступенчатой терапии большинство пациентов переходили с в/в на пероральный путь применения моксифлоксацина в течение 4 дней (внебольничная пневмония) или 6 дней (осложненные инфекции кожи и подкожных тканей). Рекомендуемая общая продолжительность лечения р-ром для инъекций и таблетками моксифлоксацина составляет 7–14 дней для внебольничных пневмоний и 7–21 день для осложненных инфекций кожи и подкожных тканей.
Превышать указанную дозу (400 мг/сут) и продолжительность лечения для каждого показания не рекомендуется.
Дети. Применение препарата у детей в возрасте до 18 лет противопоказано.

гиперчувствительность к моксифлоксацину или другим хинолонам или какому-либо из вспомогательных веществ препарата; период беременности или кормления грудью; возраст до 18 лет; пациенты с заболеваниями сухожилий, связанными с лечением хинолонами в анамнезе.
В связи с изменениями в электрофизиологии сердца в виде удлинения интервала Q–T моксифлоксацин противопоказан пациентам с врожденным или диагностированным приобретенным удлинением интервала Q–T; нарушениями электролитного баланса, в частности при нескорректированной гипокалиемии; клинически значимой брадикардией; клинически значимой сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка; симптоматическими аритмиями в анамнезе.
Моксифлоксацин не следует применять одновременно с другими препаратами, которые удлиняют интервал Q–T.
В связи с ограниченными клиническими данными применение моксифлоксацина также противопоказано пациентам с нарушением функции печени (класс C по классификации Чайлда — Пью) и пациентам с повышенным уровнем трансаминаз (в 5 раз выше верхней границы нормы).

ниже приведены побочные эффекты, полученные на основании данных всех клинических исследований и послерегистрационных сообщений с применением моксифлоксацина 400 мг (пероральная и ступенчатая терапия), а также их частота. Все приведенные ниже побочные реакции наблюдались с частотой менее 3%, за исключением тошноты и диареи. В каждой группе частоты нежелательные явления определены в порядке уменьшения их тяжести. Частота определена следующим образом: часто (≥1/100–<1/10), нечасто (≥1/1000–<1/100), редко (≥1/10 000–<1/1000), очень редко (<1/10 000).
Инфекции и инвазии: часто — суперинфекция, возникшая вследствие бактериальной или грибковой резистентности, например оральный или вагинальный кандидозы.
Со стороны кровеносной и лимфатической систем: нечасто — анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитемия, эозинофилия, удлинение протромбинового времени/увеличение МНО (международного нормализованного отношения); очень редко — повышение уровня протромбина/уменьшение МНО, агранулоцитоз, панцитопения.
Со стороны иммунной системы: нечасто — аллергические реакции; редко — анафилаксия, включая очень редкие случаи шока (угрожающее жизни), аллергический отек/ангионевротический отек, включая отек гортани (потенциально угрожающий жизни).
Нарушение метаболизма и питания: нечасто — гиперлипидемия; редко — гипергликемия, гиперурикемия; очень редко — гипогликемия, гипогликемическая кома.
Психические расстройства*: нечасто — реакции беспокойства, повышение психомоторной активности/возбуждение; редко — лабильность настроения, депрессия (в редких случаях с возможной самоагрессией, такой как суицидальные идеи/мысли или попытки самоубийства), галлюцинации, делирий; очень редко — деперсонализация, психотические реакции (с возможной самоагрессией, такой как суицидальные идеи/мысли или попытки самоубийства).
Со стороны нервной системы*: часто — головная боль/головокружение; нечасто — парестезии и дизестезии, нарушения вкуса (включая агевзию в редких случаях), спутанность сознания и дезориентация, нарушение сна (преимущественно бессонница), тремор, вертиго, сонливость; редко — гипоэстезия, нарушение обоняния (включая потерю обоняния), патологические сновидения, нарушения координации (включая расстройство походки вследствие головокружения или вертиго), судорожные приступы (в том числе большие судорожные приступы), нарушение внимания, расстройства речи, амнезия, периферическая нейропатия и полинейропатия; очень редко — гиперестезия.
Со стороны органа зрения*: нечасто — нарушение зрения, включая диплопию и нечеткость зрения (особенно во время реакций со стороны ЦНС); редко — светобоязнь; очень редко — транзиторная потеря зрения (особенно во время реакций со стороны ЦНС) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами), увеит и двусторонняя острая трансиллюминация радужной оболочки глаз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: редко — звон в ушах, нарушение слуха, включая глухоту (обычно обратимую).
Со стороны сердца*: часто — удлинение интервала Q–T у больных с гипокалиемией (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ); нечасто — удлинение интервала Q–T (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), усиленное сердцебиение, тахикардия, фибрилляция предсердий, стенокардия; редко — желудочковые тахиаритмии, обморок (то есть острая и кратковременная потеря сознания); очень редко — неспецифические аритмии, желудочковая тахикардия по типу пируэт (torsade de pointes), остановка сердца (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны сосудистой системы: нечасто — вазодилатация; редко — АГ, артериальная гипотензия.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — одышка (включая астматическое состояние).
Со стороны пищеварительного тракта: часто — тошнота, рвота, боль в ЖКТ и в брюшной полости, диарея; нечасто — снижение аппетита и уменьшение принимаемой пищи, запор, диспепсия, флатуленция, гастрит, повышение уровня амилазы; редко — дисфагия, стоматит, антибиотикассоциированный колит (включая псевдомембранозный колит, в редких случаях ассоциированный с угрожающими жизни осложнениями).
Гепатобилиарные нарушения: часто — повышение уровня трансаминаз; нечасто — нарушение функции печени (включая повышение уровня ЛДГ, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы, ЩФ; редко — желтуха, гепатит (преимущественно холестатический); очень редко — фульминантный гепатит, потенциально может привести к развитию опасной для жизни печеночной недостаточности (в том числе с летальным исходом).
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — зуд, сыпь, крапивница, сухость кожи; очень редко — буллезные кожные реакции, такие как синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз (потенциально угрожающий жизни); неизвестно — острый генерализованный экзематозный пустулез (AGEP).
Со стороны опорно-двигательной системы, соединительной ткани и костей: нечасто — артралгия, миалгия; редко — тендинит, подергивание мышц, судороги мышц, мышечная слабость; очень редко — разрыв сухожилий, артрит, ригидность мышц, обострение симптомов миастении гравис; неизвестно — рабдомиолиз.
Со стороны почек и мочевых путей: нечасто — дегидратация; редко — нарушение функции почек (включая повышение уровня азота мочевины и креатинина в плазме крови), почечная недостаточность.
Общие расстройства: нечасто — общая слабость (в основном астения или усталость), ощущение боли (включая боль в пояснице, грудной клетке, боль в конечностях, болезненность в области малого таза), гипергидроз; редко — отек.
Редко после лечения другими фторхинолонами были зарегистрированы побочные реакции, которые могли и бы, возможно, также наблюдаться при применении моксифлоксацина: повышенное внутричерепное давление (включая pseudotumor cerebri), гипернатриемия, гиперкальциемия, гемолитическая анемия, рабдомиолиз, фотосенсибилизация (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Эндокринные нарушения: очень редко — синдром неадекватной секреции диуретического гормона (SIADH).
*Очень редко отмечали случаи длительных (до месяцев или лет), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных реакций на лекарственные средства, влияющие на несколько (иногда множественные) классов систем органов и органов чувств (включая такие реакции, как тендинит, разрыв сухожилия, артралгия, боль в конечностях, нарушение походки, в некоторых случаях сообщалось о нейропатиях, связанных с парестезией, депрессией, усталостью, нарушением памяти, нарушениями сна и нарушениями слуха, зрения, вкуса и запаха), которые связаны с применением хинолонов и фторхинолонов, независимо от ранее существовавших факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
**У пациентов, получавших фторхинолоны, сообщалось о случаях аневризмы и диссекции аорты, иногда осложненных разрывом (включая летальные случаи), и регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации препарата важны. Они позволяют проводить непрерывный мониторинг соотношения пользы и риска применения лекарственного средства. Работники системы здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях.

пациентам, у которых в анамнезе отмечали серьезные побочные реакции на лекарственные средства группы хинолонов или фторхинолонов (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), следует избегать применения моксифлоксацина. Лечение таких пациентов моксифлоксацином возможно только после тщательной оценки соотношения пользы применения к рискам и при отсутствии альтернативных вариантов лечения (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Побочные реакции — длительные, приводящие к инвалидности и серьезные потенциально необратимые. Сообщали об очень редких случаях возникновения длительных побочных реакций (продолжавшихся месяцы или даже годы), которые приводили к инвалидности, и потенциально необратимых серьезных нежелательных реакций у пациентов, получавших лекарственные средства группы хинолонов и фторхинолонов, независимо от возраста и существующих факторов риска, которые влияли на разные, иногда множественные, системы органов (опорно-двигательную, нервную систему, органы чувств и психику). Применение моксифлоксацина следует немедленно прекратить при возникновении первых признаков или симптомов какой-либо серьезной нежелательной побочной реакции, и в таких случаях пациентам следует обратиться за консультацией к врачу.
Аневризма и расслоение аорты, регургитация/недостаточность сердечного клапана. Эпидемиологические исследования сообщают о повышенном риске аневризмы и диссекции аорты, особенно у пациентов пожилого возраста, и аортальной и митральной регургитации после применения фторхинолонов. Сообщалось о случаях аневризмы и диссекции аорты, иногда осложненных разрывом (включая летальные случаи), и о регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца у пациентов, получавших фторхинолоны (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Следовательно, фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск и после рассмотрения других терапевтических вариантов лечения пациентов с положительным семейным анамнезом аневризмы или врожденным пороком сердечных клапанов, или у пациентов с существующим диагнозом аневризмы и/или диссекции аорты, или заболеванием сердечного клапана или при наличии других факторов риска или благоприятных условий как для аневризмы и диссекции аорты, так и при регургитации/недостаточности сердечного клапана (например нарушения соединительной ткани, такие как синдром Марфана или синдром Элерса — Данлоса, синдром Тернера, болезнь Бехчета, АГ, ревматоидный артрит), или дополнительно при аневризме и диссекции аорты (например сосудистые расстройства, такие как артериит Такаясу или гигантоклеточный артериит, или известный атеросклероз, или синдром Шегрена), или дополнительно при регургитации/недостаточности сердечного клапана (например, инфекционный эндокардит). Риск аневризмы и диссекции аорты и ее разрыв может быть повышен у пациентов, одновременно получающих системные кортикостероиды.
При появлении внезапной боли в животе, груди или спине пациентам следует немедленно обратиться к врачу в отделение неотложной помощи.
Пациентам следует рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью при острой одышке, новом приступе сердцебиения или развитии отека живота или нижних конечностей.
Удлинение интервала Q–Tс и клинические условия, при которых возможно удлинение интервала Q–Tс. При применении моксифлоксацина у некоторых пациентов возможно увеличение интервала Q–T на ЭКГ. Анализ результатов ЭКГ, полученных в рамках программы клинических исследований, показал, что удлинение интервала Q–Tс при применении моксифлоксацина составило 6±26 мс; 1,4% по сравнению с исходным уровнем.
Поскольку у женщин отмечается более длинный исходный интервал Q–T по сравнению с мужчинами, они могут оказаться более чувствительными к препаратам, удлиняющим интервал Q–T. Пациенты пожилого возраста также могут быть более восприимчивыми к ассоциированному с препаратом влиянию на интервал Q–T.
Пациентам, принимающим моксифлоксацин, следует с осторожностью применять препараты, которые могут привести к снижению уровня калия.
Следует с осторожностью назначать моксифлоксацин пациентам с продолжающимися проаритмогенными состояниями (особенно женщинам и пациентам пожилого возраста), такими как острая миокардиальная ишемия или удлинение интервала Q–T, поскольку это может приводить к повышению риска развития желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию типа пируэт (torsade de pointes), и остановки сердца (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Степень удлинения интервала Q–T может возрастать с повышением концентрации препарата. Поэтому не следует превышать рекомендуемую дозу.
Если при лечении препаратом возникают симптомы сердечной аритмии, следует прекратить лечение и выполнить ЭКГ.
Гиперчувствительность/аллергические реакции. Сообщалось о гиперчувствительности и аллергических реакциях на фторхинолоны, включая моксифлоксацин, после первого применения. Анафилактические реакции могут прогрессировать до угрожающего жизни анафилактического шока даже после первого применения. В этих случаях следует прекратить прием препарата и начать соответствующую терапию (например, противошоковую).
Тяжелые заболевания печени. При применении моксифлоксацина сообщалось о случаях фульминантного гепатита, который потенциально приводит к печеночной недостаточности (в том числе с летальным исходом) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Пациентам следует рекомендовать обратиться к врачу перед тем, как продолжать лечение, если возникают такие симптомы фульминантного гепатита, как связанная с быстро развивающейся желтухой астения, темный цвет мочи, склонность к кровотечениям или печеночная энцефалопатия.
При возникновении симптомов дисфункции печени необходимо провести анализы функции печени/обследования.
Тяжелые побочные кожные реакции. Во время применения моксифлоксацина сообщали о случаях тяжелых кожных побочных реакций, таких как синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (или синдром Лайелла), острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP), которые могут быть опасными для жизни, в т.ч. летальными (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Пациентов следует проинформировать о признаках и симптомах тяжелых кожных побочных реакций и тщательно контролировать их состояние при применении лекарственного средства.
При появлении признаков и симптомов, свидетельствующих о тяжелых кожных реакциях, применение моксифлоксацина следует немедленно прекратить, а также рассмотреть варианты альтернативного лечения. Если у пациента возникла серьезная реакция (синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз или AGEP) при применении моксифлоксацина, лечение моксифлоксацином не следует возобновлять.
Пациенты со склонностью к судорожным приступам. Известно, что хинолоны могут спровоцировать развитие судорожных приступов. Моксифлоксацин следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями ЦНС или другими факторами риска, которые могут вызвать судорожные приступы или снизить судорожный порог. В случае возникновения судорог необходимо прекратить применение моксифлоксацина и принять соответствующие меры.
Периферическая нейропатия. У пациентов, принимавших хинолоны и фторхинолоны, отмечали случаи сенсорной или сенсорно-моторной полинейропатии, которая приводит к парестезии, гипестезии, дизестезии или слабости. Если развиваются такие симптомы нейропатии, как боль, жжение, покалывание, онемение или слабость, пациентам, получающим лечение моксифлоксацином, следует сообщить об этом врачу, прежде чем продолжать лечение для предупреждения развития необратимых состояний (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Реакции со стороны психики могут развиваться даже после первого применения хинолонов, включая моксифлоксацин. Редко депрессия или психотические реакции приводили к возникновению суицидальных мыслей и развитию самоагрессии, такой как попытки самоубийства (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При возникновении у пациента таких реакций необходимо прекратить применение моксифлоксацина и принять соответствующие меры. Рекомендуется с осторожностью назначать моксифлоксацин пациентам с психозами и психическими заболеваниями в анамнезе.
Антибиотикоассоциированная диарея, включая колит. В связи с применением антибиотиков широкого спектра действия, в том числе моксифлоксацина, сообщалось о возникновении антибиотикоассоциированной диареи и антибиотикоассоциированного колита, включая псевдомембранозный колит и диарею, ассоциированную с Clostridium difficile, которые варьируют по степени тяжести. Поэтому важно обратить внимание на этот диагноз у пациентов, у которых во время или после применения моксифлоксацина обнаружена тяжелая диарея. При подозрении или подтверждении антибиотикоассоциированной диареи или антибиотикоассоциированного колита лечение антибактериальными средствами, включая моксифлоксацин, следует прекратить и немедленно принять соответствующие терапевтические меры. К тому же необходимо принять надлежащие санитарно-эпидемические меры с целью снижения риска передачи заболевания. Препараты, подавляющие перистальтику, противопоказаны пациентам, у которых обнаружена серьезная диарея.
Пациенты с миастенией гравис. Моксифлоксацин следует применять с осторожностью у пациентов с миастенией гравис в связи с возможностью обострения симптомов.
Воспаление, разрыв сухожилий (особенно ахиллова сухожилия), иногда билатеральные, могут наблюдаться в случае лечения хинолонами, включая моксифлоксацин, и фторхинолонами даже в течение первых 48 ч от начала лечения. Сообщалось также, что такие случаи отмечали несколько месяцев спустя после прекращения лечения. Во время терапии хинолонами, в том числе моксифлоксацином, существует повышенный риск развития воспаления и разрыва сухожилий, в частности у пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек, пациентов, которым проводили трансплантацию органов, и больных, получающих сопутствующую терапию кортикостероидами. Поэтому следует избегать одновременного применения кортикостероидов. При первых симптомах тендинита (боль, отек или воспаление) пациентам следует прекратить лечение моксифлоксацином, обеспечить покой пораженной конечности и немедленно обратиться к врачу для получения соответствующего лечения (например наложение шины на пораженное сухожилие). Не рекомендуется одновременное применение кортикостероидов при появлении симптомов тендинопатии.
Пациенты с нарушением функций почек. Следует с осторожностью применять моксифлоксацин у пожилых пациентов с нарушением функций почек, если они не могут обеспечить прием достаточного количества жидкости, так как обезвоживание повышает риск возникновения почечной недостаточности.
Нарушение зрения. Если обнаружено нарушение зрения или иное влияние на орган зрения, следует немедленно обратиться к офтальмологу.
Дисгликемия. Как и при применении других фторхинолонов, при применении Моксифлоксацина Сандоз отмечали отклонение уровня глюкозы в крови, в частности гипогликемию и гипергликемию. У пациентов, применявших Моксифлоксацин Сандоз, дисгликемия развивалась преимущественно у пожилых людей с сахарным диабетом, получавших сопутствующую терапию пероральными гипогликемическими лекарственными средствами (например сульфонилмочевина) или инсулином. Низкий уровень глюкозы в крови может привести к коме (гипогликемическая кома). У пациентов с сахарным диабетом рекомендован тщательный контроль уровня глюкозы в крови (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Предотвращение реакций фоточувствительности. При применении хинолонов у пациентов отмечаются реакции фоточувствительности. Однако исследования показали, что моксифлоксацин отличается более низким риском фоточувствительности. Несмотря на это, следует рекомендовать пациентам избегать как ультрафиолетового облучения, так и длительного и/или интенсивного воздействия солнечного света при лечении моксифлоксацином.
Пациенты с недостаточной активностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в семейном или личном анамнезе во время лечения хинолонами имеют склонность к гемолитическим реакциям. Поэтому у таких больных следует с осторожностью применять моксифлоксацин.
Пациенты с воспалительным заболеванием органов малого таза. Пациентам с осложненным воспалительным заболеванием органов малого таза (например ассоциированным с трубно-яичниковым абсцессом или абсцессом малого таза), для которых считается необходимым проведение в/в терапии, лечение препаратом Моксифлоксацин Сандоз не рекомендуется.
Воспалительное заболевание органов малого таза может быть вызвано бактерией Neisseria gonorrhoeae, резистентной к фторхинолонам. Поэтому в таких случаях эмпирическое применение моксифлоксацина необходимо назначать одновременно с другим подходящим антибиотиком (например, цефалоспорином), если невозможно полностью исключить наличие Neisseria gonorrhoeae, резистентной к моксифлоксацину. Если после 3 дней лечения не отмечено улучшение клинического состояния, следует пересмотреть терапию.
Пациенты с осложненными инфекциями кожи и подкожных тканей. Клиническая эффективность в/в применения моксифлоксацина в случае лечения тяжелого инфицирования, связанного с ожогами, фасцитом и инфицированием диабетической стопы, сопровождающегося остеомиелитом, не установлена.
Ложные результаты биологических исследований. Лечение с применением моксифлоксацина может вызвать ложно-отрицательные результаты культурального анализа относительно выявления Mycobacterium spp. в связи с угнетением микробиологического роста.
Пациенты с инфекциями, вызванными метициллинрезистентным золотистым стафилококком (МРЗС). Моксифлоксацин не рекомендуется для лечения инфекций МРЗС. В случае подозреваемой или подтвержденной инфекции, вызванной МРЗС, необходимо начать лечение соответствующим антибактериальным средством.
Дети. Моксифлоксацин вызывает поражение хрящей у молодых животных, поэтому применение препарата у детей и подростков (в возрасте до 18 лет) противопоказано.
Панцитопения. Проявления панцитопении отмечали в 32 случаях в послерегистрационный период, зарегистрированных в базе данных безопасности владельцев регистрационных удостоверений. В одном случае отмечалась положительная динамика после отмены препарата. Местный медицинский комитет (LMS) считает причинно-следственную связь между возникновением панцитопении и применением моксифлоксацина вероятной. В 19 случаях — возможная связь. Для двух из трех случаев в клинических исследованиях причинно-следственная связь рассматривается LMS как наименее достоверная.
Острый генерализованный экзематозный пустулез (AGEP) отмечался в 5 послерегистрационных сообщениях из базы данных безопасности владельцев регистрационных удостоверений и литературных источников. Из них три считаются с вероятной причинно-следственной связью, связанной с применением моксифлоксацина, а 1 — с возможной. В двух из трех случаев, имеющих вероятную причинно-следственную связь, AGEP был устранен путем прекращения лечения моксифлоксацином и применения корректирующей терапии, в третьем была зафиксирована положительная реакция при повторном введении моксифлоксацина. Отсутствуют сообщения о случаях AGEP по клиническим исследованиям.
Гипогликемическая кома отмечена в 8 случаях послерегистрационных сообщений из базы данных безопасности владельцев регистрационных удостоверений, которые были рассмотрены LMS. В 6 из них была установлена возможная причинно-следственная связь, связанная с применением моксифлоксацина. Два из этих 6 случаев закончились летально, гипогликемическая кома рассматривалась как одна из причин летального исхода и связанная с применением моксифлоксацина. В обоих случаях не сообщали о сахарном диабете как сопутствующем заболевании. Причинно-следственная связь в одном из двух идентифицированных случаев в клинических исследованиях считается LMS по крайней мере подозреваемой.
Делирий отмечали в 369 случаях, указанных в базе данных безопасности владельцев регистрационных удостоверений, 30 из них медицински подтверждены. Эти серьезные случаи были рассмотрены владельцами регистрационных удостоверений без предоставления альтернативного объяснения. LMS рассматривает временную взаимосвязь для всех 30 случаев. В 5 из 30 случаев зафиксирована положительная динамика развития побочной реакции после отмены препарата. В трех из этих случаев причинно-следственная связь считается вероятной, тогда как в 2 других возможной. В 4 дополнительных послерегистрационных случаях по литературным данным причинно-следственная связь считается возможной.
Синдром неадекватной секреции диуретического гормона (SIADH) отмечен в 5 сообщениях (1 случай из клинического исследования и 4 послерегистрационных), которые указаны в базах безопасности данных владельцев регистрационных удостоверений. В одном послерегистрационном случае LMS установило вероятную причинно-следственную связь, а в других 3 послерегистрационных случаях связь — возможная. В одном из 4 случаев зарегистрирована побочная реакция при повторном введении, а в остальных 3 случаях SIADH урегулирован после прекращения применения моксифлоксацина и добавления корректирующей терапии с солевым р-ром. Причинно-следственная связь в клинических исследованиях не может быть исключена.
Рабдомиолиз обнаружен в 40 случаях в послерегистрационный период, зарегистрированных в базе данных безопасности владельцев регистрационных удостоверений. LMS рассматривает временную взаимосвязь для 35 случаев.
Один из этих 35 случаев имеет вероятную причинно-следственную связь с применением моксифлоксацина и в 34 случаях причинно-следственная связь — возможная. В 8 из 35 случаев отмечалось возобновление побочной реакции при повторном введении и в одном из них также выявлено возобновление побочной реакции при повторном введении с гареноксацином.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Безопасность применения моксифлоксацина у беременных не установлена. Результаты исследований на животных указывают на репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для человека не установлен. В связи с экспериментальным риском повреждающего воздействия фторхинолонов на несущие суставы незрелых животных и обратимого поражения суставов, описанными у детей, получавших лечение некоторыми фторхинолонами, моксифлоксацин нельзя назначать беременным (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. Данные о применении препарата у женщин, которые кормят грудью, отсутствуют. Результаты доклинических исследований свидетельствуют, что небольшое количество моксифлоксацина может попадать в грудное молоко. По причине отсутствия данных по применению препарата у женщин, кормящих грудью, и учитывая экспериментальный риск повреждающего воздействия фторхинолонов на несущие суставы незрелых животных, в период кормления грудью применение моксифлоксацина противопоказано.
Фертильность. Исследования на животных не выявили влияния лекарственного средства на фертильность.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Исследований влияния моксифлоксацина на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами не проводили. Однако фторхинолоны, включая моксифлоксацин, могут приводить к ухудшению способности управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами из-за возникновения реакций со стороны ЦНС (таких как сонливость/головокружение; острая временная потеря зрения или острая кратковременная потеря сознания). Пациентам следует рекомендовать наблюдать за своей реакцией на моксифлоксацин перед тем, как управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

нельзя исключить аддитивный эффект моксифлоксацина и других лекарственных средств, которые способны вызвать удлинение интервала Q–T. Указанное взаимодействие может привести к повышению риска развития желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию по типу пируэт (torsade de pointes). По этой причине применение моксифлоксацина в комбинации с любым из нижеперечисленных лекарственных средств противопоказано:

• антиаритмические препараты класса IA (например хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические препараты класса III (например амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
• антипсихотические препараты (например фенотиазины, пимозид, сертиндол, галоперидол, сультоприд);
• трициклические антидепрессанты;
• некоторые противомикробные средства (саквинавир, спарфлоксацин, эритромицин для в/в введения, пентамидин, противомалярийные препараты, в частности галофантрин);
• некоторые антигистамины (терфенадин, астемизол, мизоластин);
• другие (цизаприд, винкамин IV, бепридил, дифеманил).

Моксифлоксацин следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим препараты, которые могут снижать уровень калия (например петлевые и тиазидные диуретики, р-ры для промывания желудка и слабительные средства (в высоких дозах), ГКС, амфотерицин В), или препараты, действие которых связано с клинически значимой брадикардией.
Между приемом препаратов, содержащих бивалентные или трехвалентные катионы (таких как антациды, содержащие магний или алюминий, диданозин в таблетках, сукральфат и средства, содержащие железо или цинк), и моксифлоксацином необходимый интервал около 6 ч.
При одновременном применении активированного угля и моксифлоксацина перорально в дозе 400 мг системная биодоступность препарата снижается более чем на 80% вследствие выраженного угнетения абсорбции его активного вещества. В связи с этим одновременное применение этих препаратов не рекомендуется (за исключением случаев передозировки, см. также ПЕРЕДОЗИРОВКА).
После многократного применения моксифлоксацина наблюдалось увеличение C_max дигоксина примерно на 30% без влияния на AUC или на минимальный уровень препарата в крови. Следовательно, потребности в мерах предосторожности при одновременном приеме дигоксина нет.
Во время исследований с участием добровольцев — больных сахарным диабетом, одновременное применение моксифлоксацина внутрь и глибенкламида приводило к снижению C_max глибенкламида примерно на 21%. Комбинация глибенкламида с моксифлоксацином теоретически может привести к незначительной кратковременной гипергликемии. Однако изменения фармакокинетики, которые наблюдались, не приводили к изменениям фармакодинамических параметров (уровень глюкозы в крови, уровень инсулина). Таким образом, клинически релевантного взаимодействия между моксифлоксацином и глибенкламидом не выявлено.
Изменения в МНО. У пациентов, получавших пероральные антикоагулянты в сочетании с антибактериальными препаратами, в том числе с фторхинолонами, макролидами, тетрациклинами, ко-тримоксазолом и некоторыми цефалоспоринами, отмечались многочисленные случаи повышения антикоагулянтной активности. Факторами риска являются инфекционные заболевания и сопутствующий воспалительный процесс, возраст и общее состояние пациента. В связи с этими обстоятельствами трудно оценить, вызывает ли инфицирование или лечение отклонения показателя МНО. В качестве меры предосторожности возможен частый мониторинг МНО. В случае необходимости следует провести надлежащую коррекцию дозы перорального коагулянта.
Для нижеследующих веществ было доказано отсутствие клинически значимого взаимодействия с моксифлоксацином: ранитидин, пробенецид, пероральные контрацептивы, кальциевые добавки, морфин при парентеральном введении, теофиллин, циклоспорин, итраконазол.
Исследования in vitro ферментов цитохрома P450 у человека подтвердили вышесказанное. Учитывая указанные результаты, метаболическое взаимодействие через ферменты цитохрома P450 маловероятно.
Взаимодействие с пищей. Моксифлоксацин не имеет клинически релевантного взаимодействия с пищей, включая молочные продукты.

при случайной передозировке не рекомендуется проводить специфические мероприятия. При передозировке следует проводить симптоматическую терапию и ЭКГ-мониторинг в связи с возможностью удлинения интервала Q–T. Одновременное применение активированного угля с дозой моксифлоксацина 400 мг перорально приведет к снижению системной доступности лекарственного средства более чем на 80%. В случае передозировки лекарственного средства применение активированного угля на начальной стадии абсорбции может быть эффективной профилактикой увеличения выраженности системного действия моксифлоксацина.

специальные условия хранения не требуются.