предостережения.
Общие. Желудочно-кишечные язвы, кровотечение или перфорация могут возникать в любое время во время лечения НПВП, независимо от селективности к ЦОГ-2, даже при отсутствии предупредительных симптомов или благоприятного анамнеза. Следует избегать применения препарата с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за возможности развития дополнительных побочных эффектов (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Побочные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.
Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 пока не установлена. Из-за отсутствия сопоставимых данных клинических исследований долгосрочного лечения максимальными дозами диклофенака возможность подобного повышенного риска не может быть исключена. При отсутствии таких данных перед применением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы у пациентов с клинически подтвержденной ИБС, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Несмотря на этот риск, следует вводить самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного периода лечения.
Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отеками и/или АГ. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями сердечной функции и другими состояниями, которые вызывают задержку жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ или подверженных повышенному риску развития гиповолемии.
Последствия обычно более серьезные у пациентов пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата лицам пожилого возраста. В частности, для лиц пожилого возраста со слабым здоровьем и для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы. В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений или язвы у пациентов, проходящих лечение препаратом Диклак, его применение следует прекратить.
Как и другие НПВП, Диклак благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.
При длительном применении анальгетиков может возникать головная боль. Ее нельзя лечить повышенными дозами диклофенака.
Употребление алкоголя во время приема НПВП, включая диклофенак, может усилить побочные реакции со стороны ЖКТ или ЦНС.
Влияние на пищеварительную систему. При применении всех НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язвы или перфорации, которые могут быть летальными и отмечаться в любое время в процессе лечения как с предупредительными симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны ЖКТ. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, отмечают желудочно-кишечные кровотечения или образования язвы, применение препарата необходимо прекратить.
Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение, особую осторожность следует соблюдать при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны ЖКТ, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения и перфорации в анамнезе (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Риск желудочно-кишечных кровотечений выше при повышении дозы НПВП, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста.
Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.
Чтобы снизить риск токсического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение начинают и поддерживают минимальными эффективными дозами.
Для таких пациентов, а также для больных, нуждающихся в одновременном применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного воздействия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в пищеварительном тракте). Предостережения также нужны для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, таких как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Применение НПВП, включая диклофенак, может ассоциироваться с повышенным риском возникновения кровотечений ЖКТ при анастомозе кишечника. Рекомендуются медицинское наблюдение и осторожность у пациентов, которые применяют диклофенак после хирургических операций со стороны ЖКТ.
Влияние на печень. Необходим тщательный медицинский контроль, если препарат назначают пациентам с пораженной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или более печеночных ферментов может повышаться. Это очень часто отмечалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (около 15% пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство из этих случаев связаны с повышениями на грани нормы. Часто (в 2,5% случаев) отмечали умеренное повышение (от ≥3 до <8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженного увеличения (≥8 раз выше верхней границы нормы) оставалась примерно на уровне 1%. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным повреждением печени в 0,5% случаев в вышеуказанных клинических исследованиях. Повышенная концентрация ферментов была обычно обратимой после прекращения применения препарата. У пациентов, применяющих диклофенак, течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.
Предостережения необходимы в случае, если Диклак применяют у пациентов с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.
Влияние на почки. Ввиду важности простагландинов для поддержки почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10%) приводит к отекам и АГ.
Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, сообщали о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделить больным с нарушениями функции сердца или почек, АГ в анамнезе, лицам пожилого возраста, пациентам, получающим терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функцию почек, и пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В таких случаях в качестве меры предосторожности при применении препарата Диклак рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению состояния, которое предшествовало лечению.
Воздействие на кожу. В связи с применением НПВП, в том числе препарата Диклак, очень редко регистрировали серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз и медикаментозную эмболию кожи, также известную как синдром Николау (особенно после неосторожного подкожного введения). Очевидно, что высокий риск развития этих реакций отмечен в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. Применение препарата Диклак необходимо прекратить при первом появлении кожной сыпи, поражения слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности.
Как и при применении других НПВП, редко — без предварительной экспозиции диклофенака, могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции. Реакции гиперчувствительности могут прогрессировать до синдрома Коунис — серьезных аллергических реакций, которые могут вызвать развитие инфаркта миокарда. Симптомом таких реакций является боль в груди в сочетании с аллергическими реакциями на диклофенак.
Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки.
Лечение НПВП, включая диклофенак, особенно в высоких дозах и длительное время, может быть связано с несколько повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений (включая инфаркт миокарда и инсульт).
Лечение препаратом Диклак обычно не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ИБС, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой АГ. При необходимости такого лечения пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой АГ или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) Диклак следует назначать только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг/сут при курсе лечения более 4 нед.
Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с повышением дозы и длительности лечения, его необходимо применять в течение по возможности самого короткого периода и в самой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость применения у пациента диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно когда лечение продолжается более 4 нед. С осторожностью применять у пациентов в возрасте старше 65 лет.
Для пациентов с наличием в анамнезе АГ и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и рекомендации, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) в течение длительного времени может быть связано с незначительным повышением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта).
Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, в случае необходимости применение возможно только после тщательной оценки риска-пользы только в дозе не выше 100 мг/сут. Подобную оценку следует провести перед началом долгосрочного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).
Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут отмечать без предупредительных симптомов. В этом случае надо немедленно обратиться к врачу.
Влияние на гематологические показатели. При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови.
Как и другие НПВП, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за больными с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
Влияние на дыхательную систему (БА в анамнезе). У больных БА, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), ХОБЛ или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, которые похожи на обострение БА (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.
Особая осторожность рекомендуется в случае парентерального применения препарата Диклак у пациентов с БА, поскольку симптомы могут обостряться.
Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с БА или у пациентов с БА в анамнезе.
Фертильность у женщин. Применение препарата Диклак может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, которые планируют забеременеть. В отношении женщин, которые могут иметь трудности с зачатием или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата.
Другие предостережения. При применении лекарственного средства Диклак, р-р для инъекций, следует учитывать имеющуюся информацию о вспомогательных веществах, входящих в его состав.
Так, манит, входящий в состав препарата, может оказывать мягкое слабительное действие. Бензиловый спирт вреден для больных алкоголизмом. Пропиленгликоль может привести к появлению симптомов, сходных с возникающими при употреблении алкоголя. Следует соблюдать осторожность пациентам с заболеванием печени и больным эпилепсией. Поскольку этот препарат в своем составе содержит соединения натрия, следует быть осторожным при применении у пациентов, придерживающихся диеты с контролируемым содержанием натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. В I и II триместр беременности препарат Диклак можно назначать только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Как и другие НПВП, препарат противопоказан в последний триместр беременности (возможно подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков повысился с менее 1% до около 1,5%.
Не исключено, что риск возрастает с повышением дозы и продолжительности лечения. Показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальности эмбриона/плода.
Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если Диклак применяют у женщин, планирующих забеременеть, или в I и II триместр беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.
В период III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:
— сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
— нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидроамнионом.
На мать и новорожденного, а также в конце беременности:
— возможны удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
— торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.
Следовательно, Диклак противопоказан в III триместр беременности.
Период кормления грудью. Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на младенца, Диклак не следует применять в период кормления грудью. Если лечение считается необходимым, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.
Фертильность. Как и другие НПВП, Диклак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, планирующим беременность. Женщины, имеющие осложнения с оплодотворением или проходящие обследование по поводу бесплодия, должны прекратить применение препарата Диклак.
На основании соответствующих данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Актуальность этих данных для человека не установлена.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Пациенты, у которых во время лечения диклофенаком натрия отмечают нарушения зрения, головокружение, сонливость или другие нарушения со стороны ЦНС, должны воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с другими механизмами.