симптоматическая гипотензия. Симптоматическая гипотензия очень редко наблюдается у пациентов с неосложненной АГ, ее появление более возможно у пациентов с АГ, у которых был уменьшен объем крови, например, вследствие терапии диуретиками, ограничения употребления пищевой соли, диализа, диареи или рвоты (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Симптоматическая гипотензия может возникать у пациентов с сердечной недостаточностью, с сопутствующей почечной недостатностю или без нее. Ее развитие более возможно у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности вследствие приема высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемии или нарушения функции почек. Таким больным лечение следует начинать под контролем врача, и пациенты требуют тщательного наблюдения, даже после коррекции дозы эналаприла и/или диуретика. Подобные действия можно употребить по отношению к пациентам с ИБС или цереброваскулярной болезнью, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Если развивается артериальная гипотензия, пациента необходимо придать горизонтальное положение и, в случае необходимости, ввести в/в физиологический р-р. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего применения препарата.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или низким АД при приеме эналаприла может происходить дополнительное снижение АД. Такой эффект предвиденный и обычно не является причиной для прекращения лечения. Если артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, необходимо провести снижение дозы и/или прекращение приема диуретических препаратов и/или эналаприла.
Стеноз аорты или митрального клапана сердца/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует применять очень осторожно пациентам с обструкцией выходного тракта левого желудочка и избегать применения в случаях кардиогенного шока и гемодинамически значимой обструкции.
Нарушение функции почек. Пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин) начальную дозу эналаприла следует подбирать согласно клиренсу креатинина (см. ПРИМЕНЕНИЕ) и далее — в соответствии с ответом на лечение. Для таких пациентов стандартной медицинской практикой является регулярный контроль содержания калия и уровня креатинина.
О нарушении функции почек сообщали в связи с приемом эналаприла, главным образом у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, включая стеноз артерии почек. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно имеет обратимый характер.
У некоторых пациентов с гипертензией, у которых не выявлено заболевания почек до начала лечения, эналаприл сочетанно с диуретиками вызывал обычно незначительное и преходящее повышение содержания мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях могут потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность имеющегося стеноза артерии почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Реноваскулярная АГ).
Реноваскулярная АГ. Существует повышенный риск артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной почки лечатся ингибиторами АПФ. Потеря функции почек возможна уже при минимальных изменениях уровня креатинина в сыворотке крови. У таких пациентов лечение следует начинать в низких дозах под тщательным врачебным наблюдением с осторожным титрованием и мониторингом функции почек.
Трансплантация почки. Нет опыта относительно приема препарата Энап пациентами с недавно проведенной трансплантацией почки, поэтому таким больным не рекомендуется лечение препартаом Энап.
Печеночная недостаточность. Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует до мгновенного некроза печени и (иногда) смерти. Механизм этого синдрома остается невыясненным. Пациенты, которые принимают ингибиторы АПФ и у которых развивается желтуха или заметное повышение ферментов печени, должны прекратить прием ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.
Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, сообщалось о появлении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения возникала редко. Эналаприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов, которые получают иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно если уже выявлено нарушение функции почек. У некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, которые иногда не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. При назначении эналаприла таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а больные должны сообщать о любых проявлениях инфекции.
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек. При применении ингибиторов АПФ, в том числе Энапа, описаны единичные случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, который возникал в разные периоды лечения. В этих случаях следует немедленно прекратить лечение Энапом и установить постоянное наблюдение пациента, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов. Только после этого наблюдение можно прекратить. Даже тогда, когда отмечен отек только языка без нарушения дыхания, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку лечения антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточно.
Очень редко сообщалось о смерти из-за ангионевротического отека гортани или отека языка. В случае, когда отек локализуется в области языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами на дыхательных путях в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. При вовлечении языка, глотки или гортани в процесс может возникать обструкция дыхательных путей, поэтому следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать п/к введение р-ра адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.
У представителей негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас.
У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибиторов АПФ, могут отмечать повышенный риск его возникновения и при лечении ингибитором АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Анафилактоидные реакции во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых.. Изредка у пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть угрожающими для жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, если до начала гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.
Анафилактоидные реакции на протяжении афереза ЛПНП. Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ в течение афереза ЛПНП с декстрана сульфатом, возникали анафилактоидные реакции, которые представляли угрозу для жизни. Таких реакций можно избежать путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.
Пациенты, которые проходят сеансы гемодиализа. У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран высокой пропускной способности (например AN 69) и применяющих одновременно ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется рассмотреть вопрос о применении диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.
Гипогликемия. Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные антидиабетические препараты или инсулин и начинающим терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение первых нескольких месяцев сочетанного применения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ).
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный устойчивый характер и прекращается после отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Проведение хирургических операций/анестезия. Во время обширных хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, которые вызывают гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корректируется путем увеличения объема жидкости.
Гиперкалиемия. Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов отмечали повышение уровня калия в крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, нарушением функции почек, в возрасте >70 лет, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и сопутствующим приемом калийсберегающих диуретиков (например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид); при использовании пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий; а также у пациентов, принимающих другие препараты, которые могут вызвать повышение уровня калия в крови (например гепарин). В частности, прием калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, пациентами с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может привести к серьезным, иногда фатальным аритмиям. Если сопутствующий прием эналаприла и любого из этих препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержание калия в сыворотке крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Литий. Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина. Комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II следует ограничить отдельными случаями, которые сопровождаются тщательным мониторингом функции почек, уровня калия и АД (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Расовая принадлежность. Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы с гипертензией, чем у лиц других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в плазме крови таких больных.
Особые предупреждения о неактивных ингредиентах. Энап содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными нарушениями галактозной недостаточности, лактазного дефицита Лаппа или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции нельзя применять этот препарат.
Период беременности и кормления грудью.
Беременность. Ингибиторы АПФ противопоказано применять у беременных или женщин, которые планируют беременность (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пациенток, которые планируют забеременеть, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет утвержденный профиль безопасности применения в период беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если это возможно, применить альтернативную терапию.
Эпидемиологические заключения относительно риска тератогенности после воздействия ингибиторов АПФ в I триместр беременности неоднозначны; однако нельзя исключать небольшого повышения риска. Известно, что применение ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности может вызвать развитие фетотоксичности (снижение функции почек, олигогидрамнион, ретардацию окостенения черепа) и неонатальной токсичности (почечную недостаточность, артериальную гипотензию, гиперкалиемию).
При назначении эналаприла необходимо информировать пациентку относительно потенциального вреда для плода.
В случаях, если прием ингибиторов АПФ проходил в период беременности, следует проводить периодические УЗИ для оценки интраамниотического пространства. Однако как врачам, так и пациентам, необходимо знать о том, что олигоамниона может развиться уже после появления у плода необратимых повреждений.
Если применение ингибиторов АПФ произошло во II триместр беременности, рекомендуется провести УЗИ функции почек эмбриона и черепа эмбриона.
Младенцев, матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно проверять на предмет артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Эналаприл, который обладает способностью проникать через плаценту, можно частично вывести из организма новорожденного путем перитонеального диализа; теоретически его можно вывести путем обменного переливания крови, хотя нет опыта проведения последней процедуры.
Кормление грудью. Ограниченные фармакокинетические данные демонстрируют очень низкие концентрации в грудном молоке (см. Фармакокинетика). Хотя такие концентрации и считают клинически незначимыми, применение Энапа не рекомендуется во время грудного кормления недоношенных детей грудного возраста и детей в первые несколько недель после рождения, поскольку существует гипотетический риск возникновения эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также ввиду недостаточного опыта в этом вопросе. Для более старших детей грудного возраста применение Энапа в период кормления грудью может рассматриваться, если лечение необходимо для матери, а ребенка будут наблюдать на предмет возникновения любых побочных эффектов.
Дети. Применять у детей в возрасте от 6 лет. Энап не рекомендован новорожденным и детям с уровнем клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. При управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами следует учитывать возможное развитие головокружения или усталости.