иммунодепрессивные эффекты/повышенная восприимчивость к инфекциям. ГКС могут повышать восприимчивость к инфекциям и маскировать некоторые симптомы инфекций, кроме того, на фоне ГКС-терапии могут развиваться новые инфекции. При применении ГКС может снижаться резистентность к инфекциям и наблюдаться неспособность организма локализовать инфекцию. Инфекции, вызванные любым возбудителем, в том числе вирусами, бактериями, грибами, простейшими или гельминтами, любой локализации в организме, могут быть связаны с применением ГКС в качестве монотерапии или в комбинации с другими иммунодепрессантами, влияющими на клеточный, гуморальный иммунитет или функцию нейтрофилов. Эти инфекции могут быть как легкими, так и тяжелыми, а в некоторых случаях — летальными. При повышении дозы ГКС частота развития инфекционных осложнений возрастает.
Пациенты, которые применяют лекарственные средства, подавляющие иммунную систему, более восприимчивы к инфекциям, чем здоровые люди. Ветряная оспа и корь, например, могут иметь более серьезные последствия или даже летальный исход у неиммунизированных детей или взрослых, принимающих ГКС.
Применение живых или живых ослабленных вакцин у пациентов, которые получают ГКС в иммуносупрессивных дозах, противопоказано. Пациентам, получающим ГКС в иммуносупрессивных дозах, можно проводить вакцинацию, применяя убитые или инактивированные вакцины, однако их ответ на такие вакцины может быть ослабленным. Указанные процедуры иммунизации можно проводить пациентам, применяющим ГКС не в иммуносупрессивных дозах.
Применение ГКС при активном туберкулезе должно ограничиваться случаями фульминантного или диссеминированного туберкулеза, в этих случаях ГКС применяют в сочетании с соответствующей противотуберкулезной химиотерапией. Если ГКС показаны пациентам с латентным туберкулезом или с виражом туберкулиновых проб, то лечение следует проводить под наблюдением, поскольку возможна реактивация заболевания. Во время длительной ГКС-терапии таким пациентам необходимо получать химиопрофилактическое препараты.
Сообщалось о случаях саркомы Капоши у пациентов, получавших терапию ГКС. В таких случаях прекращение терапии ГКС может привести к клинической ремиссии.
Кроме того, ГКС следует с большой осторожностью применять у пациентов с подтвержденными или подозреваемыми паразитарными инфекциями, например в случае стронгилоидоза (заражение угрицами). У таких больных иммуносупрессия, индуцированная ГКС, может привести к стронгилоидозной гиперинфекции и диссеминации с распространенной миграцией личинок, что нередко сопровождается тяжелым энтероколитом и потенциально летальной септицемией, вызванной грамотрицательными микроорганизмами.
Не существует единого мнения относительно роли ГКС в терапии пациентов с септическим шоком. В ранних исследованиях сообщалось как о положительных, так и об отрицательных последствиях применения ГКС в этой клинической ситуации. Результаты исследований, проводившихся позже, свидетельствовали о том, что ГКС в качестве дополнительной терапии оказывали благоприятное влияние у пациентов с септическим шоком, у которых отмечали недостаточность надпочечников. Однако систематическое применение этих препаратов у пациентов с септическим шоком не рекомендуется. По результатам систематического обзора данных после коротких курсов ГКС в высоких дозах у этих пациентов сделан вывод об отсутствии доказательных данных в пользу такого применения этих препаратов. Однако, по данным метаанализа и одного обзора, установлено, что более длительные (5–11 дней) курсы лечения ГКС в низких дозах могут обусловливать снижение летальности, особенно у пациентов с септическим шоком, зависимым от вазопрессорной терапии.
Влияние на иммунную систему. Могут возникать аллергические реакции (например ангионевротический отек). Поскольку у пациентов, получавших терапию ГКС, кожные реакции и анафилактические/анафилактоидные реакции регистрировали редко, перед применением следует предпринять соответствующие меры, особенно если у пациента в анамнезе отмечена аллергия на любое лекарственное средство.
Влияние на эндокринную систему. Пациентам, которым проводят терапию ГКС и которые подвергаются воздействию стресса, показано повышение дозы быстродействующих ГКС до, во время и после стрессовой ситуации.
ГКС, применяемые в течение длительного периода в фармакологических дозах, могут приводить к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (вторичной коры надпочечников). Степень и продолжительность адренокортикальной недостаточности варьируют у разных пациентов и зависят от дозы, частоты, времени применения, а также продолжительности терапии ГКС. Этот эффект может быть минимизирован при применении альтернирующей терапии.
При внезапной отмене ГКС может развиваться острая недостаточность надпочечников, что может привести к летальному исходу.
Надпочечниковая недостаточность, вызванная введением препарата, может быть минимизирована путем постепенного снижения дозы. Этот тип относительной недостаточности может удерживаться в течение нескольких месяцев после отмены терапии; так что если в этот период возникнут стрессовые ситуации, то гормональную терапию необходимо восстановить.
После резкого прекращения применения ГКС может также развиваться синдром отмены ГКС, на первый взгляд не связанный с недостаточностью коры надпочечников. К этому синдрому относятся такие симптомы, как анорексия, тошнота, рвота, вялость, головная боль, повышение температуры тела, боль в суставах, десквамация, миалгия, уменьшение массы тела и/или артериальная гипотензия, ринит, конъюнктивит, болезненные кожные узлы с ощущением зуда. Считается, что эти эффекты являются следствием внезапного изменения концентрации ГКС, а не низких уровней ГКС.
Поскольку ГКС могут вызывать или усиливать синдром Кушинга, пациентам с болезнью Кушинга следует избегать их применения.
Отмечается более выраженное влияние ГКС на больных с гипотиреоидизмом.
Расстройства метаболизма и питания. ГКС, включая метилпреднизолон, могут повышать содержание глюкозы в крови, ухудшать состояние пациентов с имеющимся сахарным диабетом и обусловливать предрасположенность к сахарному диабету у пациентов, применяющих ГКС длительно.
Психические расстройства. При применении ГКС возможны разные психические расстройства от эйфории, бессонницы, изменений настроения, изменений личности до тяжелой депрессии с выражением психотических манифестаций. Кроме того, на фоне приема ГКС может усиливаться уже существующая эмоциональная нестабильность и склонность к психотическим реакциям.
При применении системных ГКС могут развиваться потенциально тяжелые психические расстройства (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Симптомы обычно возникают в течение нескольких дней или недель с момента начала терапии. Большинство реакций исчезают после снижения дозы или отмены препарата, хотя может потребоваться специальное лечение. Отмечали реакции со стороны психики при отмене ГКС; их частота неизвестна. Пациентам/лицам, которые ухаживают за этими больными, следует рекомендовать обращаться к врачу, если у пациента развиваются любые нарушения со стороны психики, особенно при подозрении на то, что он/она находится в депрессивном настроении или у него/нее возникли суицидальные мысли. Пациенты/лица, которые за ними ухаживают, должны проявлять бдительность в отношении возможных психических расстройств, которые могут возникнуть при применении или сразу после постепенного снижения дозы или отмены системных ГКС.
Нарушения со стороны нервной системы. Пациентам с судорогами, а также с миастенией гравис следует применять ГКС с осторожностью (см. информацию о миопатии в разделе Со стороны опорно-двигательного аппарата).
Хотя в контролируемых клинических исследованиях установлена эффективность ГКС относительно ускорения уменьшения обострения рассеянного склероза, они не продемонстрировали влияния ГКС на конечный результат или естественное течение этого заболевания. Согласно результатам этих исследований для достижения значительного эффекта необходимо применять ГКС в относительно высоких дозах (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Нарушения со стороны органа зрения. При поражении глаз, вызванном вирусом простого герпеса, ГКС следует применять с осторожностью, поскольку при этом возможна перфорация роговицы. При длительном применении ГКС может развиться задняя субкапсулярная катаракта и ядерная катаракта (особенно у детей), экзофтальм или повышение внутриглазного давления, что может привести к глаукоме с возможным поражением зрительного нерва. У пациентов, применяющих ГКС, возрастает вероятность развития вторичных инфекций глаза, вызванных грибами и вирусами.
Применение ГКС связано с развитием центральной серозной хориопатии, которая может приводить к отслоению сетчатки.
Нарушения со стороны сердца и сосудов. Пациентам с застойной сердечной недостаточностью системные ГКС следует применять с осторожностью и только в случае крайней необходимости.
Негативное влияние ГКС на сердечно-сосудистую систему, такое как развитие дислипидемии и АГ, может склонять пациентов с уже существующими факторами риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы к развитию дополнительных сердечно-сосудистых эффектов, если применять их в высоких дозах и длительными курсами. В связи с этим ГКС следует благоразумно применять таким пациентам, а также учитывать модификацию риска и при необходимости — дополнительно мониторить сердечную деятельность.
Сообщалось о случаях тромбоза, в том числе тромбоэмболии при применении ГКС. Пациентам, имеющим или с подверженным тромбоэмболическим расстройством, следует соблюдать осторожность при применении ГКС.
Пациентам с АГ следует соблюдать осторожность при применении ГКС.
Нарушения со стороны пищеварительной системы. Нет единого мнения по поводу того, что именно ГКС вызывают развитие язвы желудка в ходе терапии. Однако ГКС-терапия может маскировать симптомы пептической язвы, поэтому возможно возникновение перфорации или кровотечения без выраженного болевого синдрома. В комбинации с НПВП риск развития пептической язвы повышается.
ГКС следует назначать с осторожностью при неспецифическом язвенном колите, если имеется риск перфорации, образования абсцесса или другой гнойной инфекции; при дивертикуле; в случае недавно наложенных кишечных анастомозов; при активной или латентной пептической язве.
Расстройства гепатобилиарной системы. ГКС в высоких дозах могут вызвать развитие острого панкреатита.
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. Сообщалось о случаях острой миопатии при применении ГКС в высоких дозах, что чаще всего отмечали у пациентов с расстройствами нервно-мышечной передачи (например миастенией гравис) или у лиц, применяющих терапию антихолинергическими средствами, такими как средства, блокирующие нервно-мышечную передачу (например панкуроний). Эта острая генерализованная миопатия может поражать мышцы глаз и дыхательные мышцы и приводить к квадрипарезу. Возможно повышение уровня КФК. Для улучшения клинического состояния или выздоровления после отмены ГКС может потребоваться от нескольких недель до нескольких лет.
Остеопороз является распространенным (но редко диагностированным) побочным эффектом, ассоциированным с длительным применением ГКС в высоких дозах.
Нарушения со стороны почек и мочевыделительной системы. ГКС следует применять с осторожностью пациентам с почечной недостаточностью.
Исследования. При применении гидрокортизона или кортизона в средних и высоких дозах возможны повышение АД, задержка солей и воды, увеличение экскреции калия. Эти эффекты отмечают реже при применении синтетических производных этих препаратов, кроме случаев, когда их применяют в высоких дозах. Рекомендуется назначение диеты с ограничением потребления соли и прием калиевых пищевых добавок. Все ГКС повышают выведение кальция.
Травмы, отравления и осложнения процедур. Системные ГКС не предназначены для лечения при черепно-мозговых травмах и поэтому не должны быть применены в случае таких травм. Результаты многоцентрового исследования свидетельствуют о повышении смертности через 2 нед или через 6 мес после травмы у пациентов, получавших метилпреднизолона натрия сукцинат, по сравнению с пациентами группы плацебо. Причинная связь с лечением метилпреднизолона натрия сукцинатом не установлена.
Другое. Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует применять пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции. Препарат содержит сахарозу, что следует учитывать больным сахарным диабетом.
Поскольку осложнения при лечении ГКС зависят от дозы препарата и продолжительности терапии, в каждом случае следует проводить тщательную оценку соотношения пользы от применения препарата и потенциального риска при определении как дозы и продолжительности лечения, так и выбора режима применения — ежедневного или прерывистым курсом.
При проведении лечения ГКС следует назначать самую низкую дозу, которая обеспечивает достаточный терапевтический эффект, и когда становится возможным снижение дозы, это снижение следует проводить постепенно.
Ацетилсалициловая кислота и НПВП необходимо с осторожностью применять в комбинации с ГКС.
После применения системных ГКС сообщалось о развитии феохромоцитомного криза, который может привести к летальному исходу. ГКС следует назначать пациентам с подозреваемой или установленной феохромоцитомой только после соответствующей оценки соотношения риск/польза.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Результаты исследований на животных показали, что введение самкам ГКС в высоких дозах может приводить к возникновению пороков развития у плода. Однако, судя по всему, ГКС, применяемые у беременных, не обусловливают возникновения врожденных пороков развития.
Несмотря на результаты исследований у животных, при применении этого лекарственного средства в период беременности возможность причинения вреда плоду маловероятна. Адекватных исследований влияния ГКС на репродуктивную функцию человека не проводили. Поскольку нет надлежащих доказательных данных по безопасности ГКС при их применении у беременных, эти препараты в период беременности следует назначать только в случае острой необходимости.
Некоторые ГКС легко проникают через плацентарный барьер. В одном ретроспективном исследовании у применявших ГКС в период беременности отмечали повышение частоты случаев малой массы тела новорожденных при рождении. Хотя недостаточность надпочечников у новорожденных, подвергавшихся воздействию ГКС внутриутробно, отмечают редко, дети, рожденные от матерей, получавших ГКС в достаточно высоких дозах в период беременности, должны находиться под тщательным наблюдением для возможности своевременного выявления признаков недостаточности надпочечников.
Влияние ГКС на течение и последствия родов неизвестно.
У младенцев, матери которых в период беременности получали длительное лечение ГКС, отмечали катаракту.
Период кормления грудью. ГКС проникают в грудное молоко и в связи с этим могут подавлять рост и влиять на эндогенную продукцию ГКС у детей, находящихся на грудном вскармливании. Поскольку надлежащих исследований по изучению влияния ГКС на репродуктивную функцию людей не проводили, эти лекарственные средства у кормящих грудью следует применять лишь в тех случаях, когда польза от применения препарата превышает потенциальный риск для ребенка.
Репродуктивная функция. Результаты исследований на животных свидетельствуют о том, что ГКС снижают репродуктивную функцию.
Дети. Препарат применяют в педиатрической практике.
Следует тщательно следить за особенностями развития и роста новорожденных и детей более старшего возраста при применении у них длительной терапии ГКС.
У детей, получающих ГКС ежедневно в течение длительного времени, по несколько раз в сутки, может отмечаться задержка роста. Поэтому такой режим дозирования следует использовать только по наиболее неотложным показаниям. Применение альтернирующей терапии, как правило, позволяет избежать этого побочного эффекта или свести его к минимуму (см. ПРИМЕНЕНИЕ, Альтернирующая терапия).
Младенцы и дети, длительно получающие терапию ГКС, имеют особый риск повышения внутричерепного давления.
Применение ГСК в высоких дозах может вызвать панкреатит у детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Влияние ГКС на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами систематически не оценено. После лечения ГКС возможно возникновение таких побочных реакций, как головокружение, нарушения со стороны органа зрения, усталость. В этом случае пациентам не следует управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.