пациенты пожилого возраста с деменцией
Повышенный уровень летальности. Известно, что среди пациентов пожилого возраста с деменцией, которые получали лечение атипичными антипсихотическими препаратами, наблюдался повышенный уровень смертности по сравнению с пациентами из группы плацебо в метаанализе исследований атипичных антипсихотических препаратов, включая рисперидон.
В плацебо-контролируемом исследовании с применением рисперидона больным этой категории частота летальных случаев составляла 4,0% по сравнению с 3,1% в группе плацебо. Средний возраст умерших пациентов был 86 лет (диапазон — 67–100 лет). Специфический профиль факторов риска летальных исходов в группе пациентов, принимавших рисперидон, не определен. Причины летальных исходов были типичными для этой возрастной группы (от 65 лет) и включали сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, опухоли, инфекции (например, пневмония) и сахарный диабет.
Одновременное применение с фуросемидом. Известно, что в ходе плацебо-контролируемых исследований у пациентов пожилого возраста с деменцией повышение частоты летальных случаев наблюдалось при одновременном применении рисперидона с фуросемидом (7,3%; средний возраст — 89 лет, диапазон — 75–97 лет) по сравнению с пациентами, которые лечились только рисперидоном (3,1%; средний возраст — 84 года, диапазон — 70–96 лет) или только фуросемидом (4,1%; средний возраст — 80 лет, диапазон — 67–90 лет). Повышение уровня летальности среди пациентов, получавших лечение одновременно рисперидоном и фуросемидом, наблюдалось в ходе двух клинических исследований из четырех. Среди пациентов, одновременно принимающих рисперидон с другими диуретиками, повышения уровня летальности зафиксировано не было. Патофизиологических механизмов для объяснения этого факта не установлено. Однако следует соблюдать особую осторожность при назначении препарата в таких случаях, а также необходимо провести оценку рисков и пользы этой комбинации или комбинации с другими потенциальными диуретиками, прежде чем назначать препарат. Независимо от лечения дегидратация была общим фактором риска летальности, и ее следует тщательно контролировать у пациентов с деменцией.
Цереброваскулярные побочные эффекты. Известно, что в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований среди пациентов с деменцией, которые получали терапию рисперидоном, наблюдался высокий уровень цереброваскулярных побочных эффектов (инсульты и транзиторные ишемические атаки) с летальным исходом по сравнению с теми, кто получал плацебо (средний возраст — 85 лет, диапазон — 73–97 лет).
Комбинированные данные 6 плацебо-контролируемых исследований с участием пациентов пожилого возраста с деменцией (в возрасте от 65 лет) продемонстрировали возникновение цереброваскулярных нарушений (в том числе тяжелых) у 3,3% (33/1009) пациентов, получавших лечение рисперидоном, по сравнению с 1,2% (8/712) пациентов, получавших плацебо.
Соотношение между группами рисперидона и плацебо (отношение рисков; 95% ДИ) составило 2,96 (1,34; 7,50).
Механизм такого повышенного риска неизвестен. Нельзя исключить повышенного риска развития ЦВПР для других антипсихотических препаратов или других групп пациентов. Рисперидон следует с осторожностью применять пациентам с факторами риска инсульта. Риск цереброваскулярных побочных эффектов значительно выше у пациентов со смешанной или сосудистой деменцией по сравнению с деменцией Альцгеймера. Поэтому пациентам с другими типами деменции, кроме деменции Альцгеймера, не следует назначать лечение рисперидоном. Следует тщательно взвесить все риски и преимущества назначения рисперидона пациентам пожилого возраста с деменцией, особенно риска инсульта. Необходимо проинструктировать пациентов и лиц, ухаживающих за ними, немедленно сообщать о признаках возможных цереброваскулярных расстройств, таких как внезапная слабость, онемение лица, рук или ног, а также расстройства речи и зрения. Следует безотлагательно рассмотреть все возможные варианты лечения, включая прерывание терапии рисперидоном. При стойкой агрессии пациентам с болезнью Альцгеймера от умеренной до тяжелой степени рисперидон назначают только для кратковременного применения в качестве дополнения к нефармакологическим мерам, показавшим ограниченную или нулевую эффективность при отсутствии потенциальной угрозы причинения вреда себе или другим. При лечении необходимо регулярно оценивать состояние пациентов и пересматривать необходимость дальнейшей терапии.
Ортостатическая гипотензия. Из-за α₁-литической активности рисперидона, особенно в начале лечения, может наблюдаться ортостатическая артериальная гипотензия. В постмаркетинговом периоде клинически значимая артериальная гипотензия наблюдалась при одновременном применении рисперидона и антигипертензивных средств. Рисперидон следует с осторожностью применять пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (такими как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушения проводимости, дегидратация, гиповолемия или цереброваскулярные заболевания). В этих случаях дозу следует постепенно корректировать (см. ПРИМЕНЕНИЕ). При возникновении артериальной гипотензии следует рассмотреть возможность снижения дозы.
Лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз. При применении антипсихотических средств, включая рисперидон, наблюдались случаи лейкопении, нейтропении и агранулоцитоза. О случаях агранулоцитоза сообщалось очень редко (<1/10 000 пациентов) в постмаркетинговый период.
За состоянием пациентов со значительным уменьшением количества лейкоцитов в анамнезе или медикаментозно индуцированной лейкопенией/нейтропенией следует тщательно наблюдать в течение первых нескольких месяцев лечения и прекратить применение рисперидона при появлении признаков значительного уменьшения количества лейкоцитов и при отсутствии других причин для такого снижения.
За состоянием пациентов с клинически значимой нейтропенией следует наблюдать относительно возникновения лихорадки и других признаков инфекции и лечить соответствующим образом при обнаружении симптомов. В случае тяжелой нейтропении (<1×10⁹/л) лечение рисперидоном следует прекратить и наблюдать за количеством лейкоцитов до восстановления.
Поздняя дискинезия/экстрапирамидные симптомы. При применении препаратов со свойствами антагонистов дофаминовых рецепторов отмечалось возникновение поздней дискинезии, характеризующейся непроизвольными ритмическими движениями (преимущественно языка и/или лица). Возникновение экстрапирамидных симптомов является фактором риска развития поздней дискинезии. Если возникают признаки и симптомы поздней дискинезии, следует рассмотреть вопрос об отмене всех антипсихотических препаратов. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении психостимуляторов (например метилфенидата) и рисперидона, поскольку при коррекции дозы любого или обоих лекарственных средств могут возникать экстрапирамидные симптомы. Рекомендуется постепенная отмена лечения психостимуляторами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Злокачественный нейролептический синдром. При применении классических нейролептических лекарственных средств редко отмечаются случаи возникновения злокачественного нейролептического синдрома, характеризующегося гипертермией, ригидностью мышц, нестабильностью вегетативных функций, нарушением сознания и повышением уровня КФК. Дополнительные признаки включают миоглобинурию (рабдомиолиз) и ОПН.
В случае развития нейролептического синдрома необходимо отменить все антипсихотические препараты, включая рисперидон.
Болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви. При назначении антипсихотических средств, в том числе и рисперидона, пациентам с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви врачу следует оценить соотношение рисков с ожидаемыми терапевтическими преимуществами. Применение рисперидона может ухудшить течение болезни Паркинсона. Пациенты с любым из указанных выше заболеваний могут иметь повышенный риск злокачественного нейролептического синдрома, а также повышенную чувствительность к антипсихотическим препаратам (например, спутанность сознания, притупление болевой чувствительности и неустойчивость походки с частыми падениями дополнительно к экстрапирамидным симптомам).
Гипергликемия и сахарный диабет. Во время лечения рисперидоном зафиксировано гипергликемию, сахарный диабет и обострение уже имеющегося сахарного диабета.
Оценка связи между применением атипичных антипсихотиков и отклонениями уровня глюкозы затруднена из-за повышенного риска возникновения сахарного диабета у больных шизофренией и повышения частоты заболеваемости сахарным диабетом среди населения в целом. Таким образом, связь между применением атипичных антипсихотических препаратов и побочными реакциями, связанными с гипергликемией, до конца не ясна, хотя эпидемиологические исследования указывают на повышенный риск побочных реакций, связанных с гипергликемией, у пациентов, которые получают лечение атипичными нейролептиками. Каждого пациента, который применяет атипичные антипсихотические препараты, следует проверять на наличие симптомов гипергликемии и сахарного диабета.
Увеличение массы тела. При применении рисперидона сообщалось о случаях значительного увеличения массы тела. Рекомендуется контроль массы тела.
Гиперпролактинемия. Гиперпролактинемия является частым побочным явлением в лечении рисперидоном. Пациентам с побочными явлениями, которые могут зависеть от уровня пролактина в плазме крови (например, с гинекомастией, менструальными расстройствами, ановуляцией, нарушениями способности к зачатию, снижением либидо, эректильной дисфункцией и галактореей), рекомендован контроль уровня пролактина. Исследования на культурах тканей указывают, что рост клеток в опухолях молочной железы человека может быть стимулирован пролактином. Хотя до сих пор четкая связь с применением антипсихотических средств клиническими и эпидемиологическими исследованиями не установлена, рекомендуется с осторожностью назначать рисперидон пациентам с соответствующей патологией в анамнезе. Рисперидон следует с осторожностью применять пациентам с гиперпролактинемией и пролактинозависимыми опухолями.
Удлинение интервала QT. В постмаркетинговом периоде очень редко сообщалось о случаях удлинения интервала QT. Следует осторожно применять рисперидон, как и другие антипсихотические средства, пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) или удлинением интервала QT в семейном анамнезе, поскольку это может увеличить риск аритмогенного воздействия. При одновременном применении рисперидона с другими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, также необходимо соблюдать меры предосторожности.
Судороги. Следует с осторожностью применять рисперидон пациентам с судорогами или другими состояниями, которые потенциально снижают судорожный порог в анамнезе.
Приапизм. Существует возможность возникновения приапизма при лечении рисперидоном вследствие его α-адренергического блокирующего действия. Сообщалось о случаях приапизма в постмаркетинговый период.
Регуляция температуры тела. Антипсихотические средства могут нарушать способность тела к снижению основной температуры тела. Рекомендуется соответствующий уход за пациентами, которым назначен рисперидон, если они будут подвергаться воздействию условий, которые могут вызывать повышение основной температуры тела: интенсивные физические тренировки, влияние высокой температуры внешней среды, сопроводительная терапия препаратами с антихолинергической активностью или влияние обезвоживания.
Противорвотный эффект. В доклиническом изучении свойств рисперидона отмечался противорвотный эффект. Это свойство может маскировать симптомы передозировки некоторых лекарственных средств или таких состояний, как обструкция кишечника, синдром Рея и опухоли мозга.
Нарушение функции печени и почек. Пациентам с нарушениями функции печени и почек рекомендуется назначать половину начальной и поддерживающей доз (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Венозная тромбоэмболия. Описаны случаи венозной тромбоэмболии при применении антипсихотических лекарственных средств. Поскольку пациенты, лечащиеся антипсихотическими лекарственными средствами, часто имеют приобретенные факторы риска возникновения венозной тромбоэмболии, все возможные факторы развития тромбоэмболии необходимо идентифицировать перед и во время лечения рисперидоном и принять соответствующие превентивные меры.
Интраоперационный синдром атонической радужки. Сообщалось, что во время операций по удалению катаракты наблюдался интраоперационный синдром атонической радужки у пациентов, получавших лечение антагонистами α₁-адренорецепторов, в том числе рисперидоном. Интраоперационный синдром атонической радужки может повышать риск осложнений операции на глазу в течение и после хирургического вмешательства. Следует уведомить хирурга-офтальмолога о применении антипсихотических лекарственных средств в прошлом или в период проведения операции. Потенциальные преимущества прекращения терапии препаратами с α₁-блокирующим действием перед операцией не установлены, следует взвесить риск отмены лечения антипсихотическими средствами.
Дети. Перед назначением рисперидона детям или подросткам с расстройством поведения следует тщательно взвесить соотношение риска и пользы, оценить физические и социальные причины агрессивного поведения, такие как болевые раздражители или несоответствующая реакция на окружающую среду. Успокаивающий эффект рисперидона следует тщательно контролировать у педиатрических пациентов из-за возможных последствий для обучаемости. Изменение времени введения рисперидона может улучшить влияние седации на способность детей и подростков концентрировать внимание. Применение рисперидона ассоциировано с незначительными прибавками массы тела и индекса массы тела (ИМТ). Перед началом лечения рекомендуется начальное измерение массы тела и регулярный мониторинг массы тела в течение лечения. Изменения роста в долгосрочных открытых расширенных исследованиях были в пределах ожидаемых норм в соответствии с возрастом. Влияние длительного лечения рисперидоном на половое созревание и рост не изучалось достаточным образом. Из-за потенциального влияния длительной гиперпролактинемии на рост и половое созревание у детей следует учитывать необходимость регулярного клинического контроля эндокринологического статуса пациента, включая измерение роста, массы тела, контроль полового созревания, менструального цикла и других явлений, зависимых от пролактина. Результаты малого постмаркетингового исследования методом наблюдения продемонстрировали, что пациенты в возрасте 8–16 лет, получавшие рисперидон, были в среднем на 3,0 – 4,8 см выше, чем те, кто получал другие антипсихотические лекарственные средства. Данных этого исследования недостаточно для определения того, влияет ли рисперидон на окончательный рост во взрослом возрасте или результаты измерений напрямую зависят от влияния рисперидона на рост костей, само заболевание оказывает влияние на рост костей, является ли это результатом лучшего контроля заболевания и как результат — фиксация большего роста. Во время лечения рисперидоном следует регулярно контролировать наличие экстрапирамидных симптомов и других нарушений движения. Относительно рекомендаций по дозировке для детей см. ПРИМЕНЕНИЕ.
Вспомогательные вещества. Данное лекарственное средство содержит лактозу. Пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы не следует принимать рисперидон, таблетки, покрытые оболочкой. Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Известно, что контролируемые исследования с участием беременных женщин не проводились. Хотя в ходе исследований на животных не было выявлено тератогенного воздействия, наблюдались другие виды репродуктивной токсичности. Потенциальный риск для человека неизвестен. У новорожденных, матери которых применяли антипсихотические средства (в том числе рисперидон) в течение третьего триместра беременности, существует риск возникновения обратимых экстрапирамидных симптомов и/или синдрома отмены препарата. Эти симптомы включают ажитацию, необычно повышенный или пониженный мышечный тонус, тремор, сонливость, расстройства дыхания или проблемы с кормлением. Эти осложнения могут быть разной тяжести, поэтому за состоянием новорожденных необходимо тщательно наблюдать. Рисперидон не следует применять в период беременности, если это не жизненно необходимо. Если необходимо прекратить лечение во время беременности, не следует делать это внезапно. Кормление грудью. В процессе исследований на животных рисперидон и 9-гидроксирисперидон проникали в грудное молоко. Имеются наблюдения, что рисперидон и 9-гидроксирисперидон могут также проникать в грудное молоко человека. Нет данных о побочных реакциях у грудных детей, которые находятся на грудном кормлении. Поэтому следует учесть преимущества кормления грудью и потенциальные риски для ребенка. Фертильность. Как и другие лекарственные средства, являющиеся антагонистами дофаминовых D₂-рецепторов, рисперидон повышает уровень пролактина. Гиперпролактинемия может ингибировать выработку гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе, что приводит к снижению секреции гонадотропинов гипофиза. Это может оказать негативное влияние на репродуктивную функцию как у женщин, так и у мужчин вследствие нарушения гонадального стероидогенеза. Известно, что в доклинических исследованиях не наблюдалось никаких ответных эффектов.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Рисперидон может оказывать небольшое или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами вследствие потенциального влияния на нервную систему и орган зрения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), поэтому в процессе лечения рекомендуется воздерживаться от выполнения работы, пока не станет известна индивидуальная чувствительность пациентов к препарату.