Угрожающее для жизни угнетение дыхания

При применении опиоидов, в том числе при соблюдении соответствующих рекомендаций, сообщалось о серьезном, опасном для жизни или летальном угнетении дыхания. Отсутствие лечения угнетения дыхания может привести к остановке дыхания и летальному исходу. Лечение угнетения дыхания может включать тщательное наблюдение, поддерживающие меры и применение опиоидных антагонистов в зависимости от состояния пациента. Задержка углекислого газа (CO2) при опиоидном угнетении дыхания может усилить седативное действие опиоидов.

Хотя серьезное, опасное для жизни или летальное угнетение дыхания может возникнуть в любое время при применении налбуфина гидрохлорида, риск является наибольшим в начале терапии и после увеличения дозы препарата. Необходимо тщательно контролировать пациентов на предмет угнетения дыхания, особенно в течение первых 24–72 ч после начала терапии или после увеличения дозы налбуфина гидрохлорида.

С целью снижения риска угнетения дыхания необходимо правильно подбирать дозу налбуфина гидрохлорида путем титрования (см. раздел «Способ применения и дозы»). Более высокие дозы налбуфина гидрохлорида при переводе пациентов с другого опиоида могут привести к передозировке с летальным исходом, даже при введении первой дозы.

Опиоиды могут вызвать нарушение дыхания, связанное со сном, включая центральное апноэ сна (ЦАС) и гипоксемию, связанную со сном. Применение опиоидов увеличивает риск ЦАС в зависимости от дозы. Для пациентов с ЦАС необходимо рассмотреть возможность снижения дозы опиоидов (см. «Способ применения и дозы»).

Сопутствующая терапия с бензодиазепинами и другими препаратами, подавляющими ЦНС

Сильный седативный эффект, угнетение дыхания, кома и летальный исход могут возникнуть в результате одновременного применения налбуфина гидрохлорида с бензодиазепинами или другими препаратами, подавляющими ЦНС (например, небензодиазепиновыми седативными средствами/снотворными средствами, анксиолитиками, транквилизаторами, миорелаксантами, анестетиками, антипсихотическими средствами, другими опиоидами, алкоголем). Необходимо применять с осторожностью такую сопутствующую терапию пациентам, которым альтернативные методы лечения не подходят.

Обсервационные исследования показали, что одновременный прием опиоидных анальгетиков с бензодиазепинами увеличивает риск летального исхода по сравнению с применением только опиоидных анальгетиков. Из-за похожих фармакологических свойств предусматривают аналогичные риски при одновременном применении других препаратов, подавляющих ЦНС, с опиоидными анальгетиками.

При необходимости назначения бензодиазепинов или других препаратов, подавляющих ЦНС, одновременно с опиоидным аналгетиком следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего периода. Пациентам, уже получающим опиоидный анальгетик, назначают более низкую начальную дозу бензодиазепина или другого препарата, подавляющего ЦНС, чем дозы, применяемые без терапии опиоидными анальгетиками, с постепенным ее титрованием в соответствии с состоянием пациента. Необходимо внимательно наблюдать пациентов на предмет признаков и симптомов угнетения дыхания и седации.

При одновременном применении налбуфина гидрохлорида с бензодиазепинами или другими препаратами, подавляющими ЦНС (включая алкоголь и запрещенные препараты), необходимо проконсультировать как пациентов, так и ухаживающих за ними относительно риска угнетения дыхания и седации.

Пациентам не рекомендуется управлять автотранспортом или работать с механизмами, пока не будут определены последствия сопутствующего применения бензодиазепинов или других препаратов, подавляющих ЦНС, с налбуфина гидрохлоридом. Необходимо обследовать пациентов на предмет риска злоупотребления психоактивными веществами, включая злоупотребление опиоидами, и предупредить о риске передозировки и летального исхода, связанных с применением препаратов, подавляющих ЦНС, включая алкоголь и запрещенные препараты.

Угрожающее для жизни угнетение дыхания у пациентов с хроническим заболеванием легких, у пожилых, кахектических или ослабленных пациентов

Применение налбуфина гидрохлорида пациентами с острой или тяжелой бронхиальной астмой при отсутствии соответствующего наблюдения или реанимационного оборудования противопоказано.

Пациенты с хронической болезнью легких

Пациенты с выраженным хроническим обструктивным заболеванием легких или легочным сердцем, а также с существенно пониженным дыхательным резервом, гипоксией, гиперкапнией или ранее имеющимся угнетением дыхания имеют повышенный риск угнетения дыхания, включая апноэ, даже при рекомендованных дозах налбуфина гидрохлорида.

Пожилые, кахектические или ослабленные пациенты

Угрожающее жизнь угнетение дыхания чаще встречается у пожилых, кахектических или ослабленных пациентов, поскольку у них наблюдается изменение фармакокинетических параметров или клиренса по сравнению с более молодыми, более здоровыми пациентами. Необходимо тщательно контролировать подобных пациентов, особенно при применении налбуфина гидрохлорида, а также в случае назначения препарата одновременно с другими лекарственными средствами, подавляющими дыхание. В качестве альтернативы возможно применение неопиоидных анальгетиков.

Надпочечниковая недостаточность

Сообщалось о случаях надпочечниковой недостаточности при применении опиоидов, чаще при применении более 1 месяца. Надпочечниковая недостаточность может проявляться неспецифическими симптомами и признаками, включая тошноту, рвоту, анорексию, усталость, слабость, головокружение и низкое артериальное давление. При подозрении на надпочечниковую недостаточность необходимо как можно скорее поставить диагноз. При диагностированной надпочечниковой недостаточности необходимо применение физиологически заместительных доз кортикостероидов. Необходимо прекратить применение опиоидов до восстановления функции надпочечников. Возможно применение других опиоидов, поскольку в некоторых случаях сообщалось об отсутствии рецидива надпочечниковой недостаточности.

Тяжелая артериальная гипотензия

Налбуфина гидрохлорид может вызвать тяжелую артериальную гипотензию, включая ортостатическую гипотензию и обморок у амбулаторных пациентов. У пациентов, у которых поддержание АД было нарушено уменьшением объема крови или одновременным введением препаратов, подавляющих ЦНС (например фенотиазина или анестетиков), существует повышенный риск возникновения тяжелой артериальной гипотензии. Необходимо наблюдать за пациентами на предмет признаков артериальной гипотензии после начала применения и титрования налбуфина гидрохлорида. У пациентов с циркуляторным шоком налбуфина гидрохлорид может вызвать расширение сосудов, что способствует снижению сердечного выброса и артериального давления. Необходимо избегать применения налбуфина гидрохлорида пациентам с циркуляторным шоком.

Применение пациентам с повышенным внутричерепным давлением, опухолями головного мозга, черепно-мозговой травмой или нарушением сознания

У пациентов, которые могут быть восприимчивы к внутричерепным эффектам задержки СО2 (например с признаками повышенного внутричерепного давления или опухолей головного мозга), налбуфина гидрохлорид может снижать активность дыхательного центра; также в результате задержки СО2 может дополнительно повышаться внутричерепное давление. Необходимо наблюдать таких пациентов на предмет признаков седации и угнетения дыхания при терапии налбуфина гидрохлоридом.

Опиоиды могут также маскировать симптоматику у пациентов с черепно-мозговой травмой. Необходимо избегать применения налбуфина гидрохлорида пациентам с нарушением сознания или комой.

Применение пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями

Налбуфина гидрохлорид противопоказан пациентам с известной или подозреваемой кишечной непроходимостью, включая паралитическую кишечную непроходимость.

Не рекомендуется применять препарат без проведения соответствующей диагностики при хирургическом брюшном синдроме, поскольку Налбуфин может маскировать его проявления.

При применении налбуфина пациентам, которым планируется оперативное вмешательство по поводу хирургической патологии гепатобилиарной системы, следует подразумевать высокий риск развития спазма сфинктера Одди.

Опиоиды могут вызвать повышение сывороточной амилазы. Необходимо наблюдать пациентов с нарушениями гепатобилиарной системы, включая острый панкреатит, на предмет ухудшения симптомов заболевания.

Повышение риска возникновения судорог у пациентов с эпилепсией

Налбуфина гидрохлорид может увеличивать частоту возникновения судорог у пациентов с эпилепсией, а также повышает риск возникновения судорог, возможных в других клинических ситуациях, связанных с эпилепсией. Необходимо наблюдать за пациентами с эпилепсией в анамнезе для контроля судорог при применении налбуфина гидрохлорида.

Абстиненция (синдром отмены)

Применение налбуфина гидрохлорида, смешанного агониста-антагониста опиоидных рецепторов, пациентам, получающим агонисты опиоидных рецепторов, может снизить обезболивающий эффект и/или ускорить симптомы абстиненции. Необходимо избегать одновременного применения налбуфина гидрохлорида с агонистами опиоидных рецепторов.

Прекращение применения налбуфина гидрохлорида у зависимых пациентов осуществляется путем постепенного снижения дозы (см. раздел «Способ применения и дозы»). Таким пациентам не рекомендуется внезапное прекращение применения налбуфина гидрохлорида.

Зависимость, злоупотребление и неправильное применение

Налбуфина гидрохлорид является синтетическим аналгетиком, агонистом-антагонистом опиоидных рецепторов. Применение налбуфина гидрохлорида как опиоида подвергает пациента риску зависимости, злоупотребления и неправильного применения.

Зависимость может возникнуть при применении препарата как в рекомендуемых дозах, так и при злоупотреблении или неправильном его применении.

Для каждого пациента следует оценить риск опиоидной зависимости, злоупотребления или неправильного применения. Риск увеличивается при наличии в личном или семейном анамнезе пациента с злоупотреблением психоактивными веществами (включая злоупотребление лекарственными средствами, алкоголем или зависимость) и у пациентов с психическими заболеваниями (например тяжелая депрессия). Существование этих рисков не должно препятствовать надлежащему лечению боли у каждого отдельно взятого пациента.

Опиоиды, применяемые пациентами с наркотической зависимостью, могут использоваться в преступных целях. Необходимо учитывать эти риски при назначении налбуфина гидрохлорида. Для снижения этих рисков препарат назначают в минимальной дозе.

Нарушение функции почек и печени

Поскольку налбуфина гидрохлорид, вероятно, (см. раздел «Фармакокинетика») метаболизируется в печени и выводится почками, препарат следует применять с осторожностью пациентам с почечной и печеночной недостаточностью и назначать в меньших дозах.

Инфаркт миокарда

Как и все сильнодействующие анальгетики, налбуфина гидрохлорид следует с осторожностью применять пациентам с инфарктом миокарда и наличием тошноты или рвоты.

Сердечно-сосудистая система

При применении налбуфина гидрохлорида при анестезии наблюдалась высокая частота возникновения брадикардии у пациентов, не получавших атропин до операции.

Лабораторные тесты

Налбуфина гидрохлорид может мешать определению опиоидов ферментными методами, в зависимости от специфики/чувствительности теста. Необходимо проконсультироваться с изготовителем теста для получения соответствующей информации.

Предостережения

Учитывая риски зависимости, злоупотребления и неправильного применения опиоидов, даже в рекомендованных дозах, налбуфина гидрохлорид следует применять только пациентам, у которых альтернативные методы лечения (например неопиоидные анальгетики):

не переносились или не могут переноситься;
не обеспечили адекватную анальгезию или не могут обеспечить адекватную анальгезию.

Пациенты пожилого возраста

Пациенты пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) могут иметь повышенную чувствительность к налбуфина гидрохлориду в связи с частым снижением функции печени, почек или сердца, сопутствующими заболеваниями или другой сопутствующей терапией. Необходимо соблюдать осторожность при подборе дозы. Обычно применение препарата начинается с минимальных эффективных доз.

Основным риском для пожилых пациентов, применяющих опиоиды, является угнетение дыхания, возникающее в результате применения больших начальных доз пациентам, у которых отсутствует толерантность к опиоидам, или при введении опиоидов одновременно с другими препаратами, подавляющими дыхание. Для пожилых пациентов применение налбуфина гидрохлорида необходимо начинать с наименьшей дозы и медленно титровать до наступления терапевтического эффекта.

Известно, что налбуфина гидрохлорид в значительной степени выводится почками, поэтому риск побочных реакций выше у пациентов с нарушениями функции почек. Поскольку пожилые пациенты чаще имеют пониженную функцию почек, следует соблюдать осторожность при подборе дозы с обязательным мониторингом функции почек.

Канцерогенез

Исследования, проведенные на животных с пероральным применением доз 200 мкг/мл [в 12 раз превышает максимальную рекомендуемую суточную дозу для человека (МРДЧ)] и 200 мг/сут (в 6 раз выше МРДЧ), доказали, что канцерогенность отсутствует.

Мутагенез

Налбуфина гидрохлорид вызвал повышенную частоту мутаций в тесте на лимфомы животных. Препарат не проявлял мутагенной активности в тесте Эймса с четырьмя бактериальными штаммами, в тестах ГГФТ (гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы) яичников китайского хомяка или в тесте сестринского хроматидного обмена. Кластогенная активность не наблюдалась в микроядерном тесте у мышей и анализе цитогенности костного мозга у крыс.

Налбуфин содержит: 0,13 ммоль (или 3 мг) натрия на дозу 10 мг лекарственного средства и 0,26 ммоль (или 6 мг) натрия на дозу 20 мг, то есть почти свободный от натрия.