Фармакодинамика.

Телмисартан

Механизм действия

Телмисартан — специфический и эффективный антагонист рецепторов ангиотензина II (тип АТ1). Телмисартан с очень высоким сродством замещает ангиотензин II в местах его связывания на рецепторах субтипа АТ1, отвечающих за активность ангиотензина II. Телмисартан не оказывает какого-либо частичного агонистического воздействия на АТ1-рецептор. Телмисартан селективно связывает рецептор АТ1. Связывание является длительным. Телмисартан не проявляет сродства с другими рецепторами, включая АТ2 и другие менее изученные АТ-рецепторы. Функциональная роль этих рецепторов неизвестна как неизвестный эффект их возможного «надстимулирования» ангиотензином II, уровень которого повышается под влиянием телмисартана. Телмисартан снижает уровень альдостерона в плазме крови. Телмисартан не ингибирует ренин в плазме человека, не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует ангиотензинпревращающий энзим (кининаза II), энзим, также разрушающий брадикинин. Поэтому не следует ожидать потенцирования побочных эффектов, опосредованных брадикинином.

У человека телмисартан в дозе 80 мг почти полностью ингибирует повышение артериального давления, вызванное ангиотензином II. Блокирующий эффект сохраняется в течение 24 часов и остается ощутимым до 48 часов.

Клиническая эффективность и безопасность

Лечение эссенциальной гипертензии

После первой дозы телмисартана антигипертензивная активность постепенно проявляется в течение 3 часов. Максимальное снижение артериального давления достигается через 4–8 недель от начала лечения и поддерживается при длительной терапии.

Антигипертензивный эффект поддерживается постоянно в течение 24 ч после приема препарата, включая последние 4 ч перед последующим приемом, что подтверждено при амбулаторном мониторинге артериального давления. Это было подтверждено соотношением показателей снижения артериального давления перед приемом следующей дозы и максимального снижения артериального давления, что составляет более 80% после приема 40 и 80 мг телмисартана в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований. Есть очевидная взаимосвязь дозы и времени до восстановления начального систолического давления крови. Аналогичные данные относительно диастолического давления крови противоречивы.

У больных артериальной гипертензией телмисартан снижает как систолическое, так и диастолическое давление без влияния на частоту пульса. Влияние диуретического и натрийуретического эффекта препарата на его гипотензивное действие на сегодняшний день не определено. Антигипертензивная эффективность телмисартана сравнима с эффективностью препаратов, относящихся к другим классам антигипертонических лекарственных средств (продемонстрировано клиническими исследованиями сравнения телмисартана с амлодипином, атенололом, эналаприлом, гидрохлоротиазидом и лизиноприлом).

При внезапном прекращении лечения телмисартаном артериальное давление постепенно в течение нескольких дней возвращается к параметрам, которые фиксировались до лечения, без синдрома отмены.

Во время клинических исследований, в которых сравнивались два антигипертензивных препарата, частота появления сухого кашля была значительно ниже у пациентов, принимавших телмисартан, чем у пациентов, получавших ингибиторы АПФ.

Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний

В исследовании ONTARGET (текущего международного исследования применения телмисартана самостоятельно и в комбинации с рамиприлом) сравнивали влияние телмисартана, рамиприла и комбинации телмисартан-рамиприл на результаты лечения сердечно-сосудистых заболеваний у 25620 пациентов в возрасте старше 55 лет с ишемической болезнью сердца, инсультом, транзиторной ишемической атакой, заболеванием периферических артерий в анамнезе или диабетом II типа, сопровождающимся поражениями органов-мишеней (например ретинопатией, гипертрофией левого желудочка, макро- или микроальбуминурией). Эти пациенты относятся к группе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Пациентов рандомизировали в одну из трех групп лечения: телмисартан 80 мг (n = 8542), рамиприл 10 мг (n = 8576), комбинация телмисартана 80 мг и рамиприла 10 мг (n = 8502). Средняя продолжительность наблюдения составила 4,5 лет.

Эффект телмисартана был аналогичен эффекту рамиприла относительно снижения первичной комбинированной конечной точки относительно сердечного летального исхода, инфаркта миокарда без летального исхода, инсульта без летального исхода или госпитализации с застойной сердечной недостаточностью. Частота первичной конечной точки была сходной в группе телмисартана (16,7%) и рамиприла (16,5%). Соотношение рисков для телмисартана по сравнению с рамиприлом составило 1,01 (97,5% CI 0,93–1,10, p (отсутствие преимуществ) = 0,0019 при предельном значении 1,13). Показатель летальности по всем причинам составил 11,6% и 11,8% соответственно для пациентов, получавших телмисартан и рамиприл.

Телмисартан показал одинаковую с рамиприлом эффективность относительно предварительно определенной вторичной конечной точки (летального исхода, вызванного сердечно-сосудистыми заболеваниями, инфаркта миокарда без летального исхода и инсульта без летального исхода) [0,99 (97,5% CI 0,90 — 1,0 ), p (отсутствие преимуществ) = 0,0004], первичной конечной точки в референтном исследовании HOPE (The HeartOutcomes Prevention Evaluation Study), которое изучало эффект рамиприла по сравнению с плацебо.

В ходе исследования TRANSCEND пациенты с непереносимостью АПФ-I рандомизированы в группу телмисартана 80 мг (n=2954) или плацебо (n=2972), причем другие критерии включения были такими же, как и в исследовании ONTARGET. Оба препарата применяли дополнительно к стандартному лечению.

Средняя продолжительность наблюдения составляла 4 года и 8 месяцев. Не было выявлено ни одной значимой разницы в частоте первичной комбинированной конечной точки (сердечный летальный исход, инфаркт миокарда без летального исхода, инсульт без летального исхода или госпитализация с застойной сердечной недостаточностью) [15,7% для телмисартана и 17% в группе плацебо с относительным риском 0,92 (95% CI 0,81 — 1,05, p = 0,22)]. Существуют доказательства преимущества телмисартана по сравнению с плацебо относительно предварительно определенной вторичной комбинированной конечной точки (сердечный летальный исход, инфаркт миокарда без летального исхода и инсульт без летального исхода) [0,87 (95% CI 0,76 — 1,00, p = 0,048)]). Отсутствуют доказательства преимущества по показателю летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (относительный риск 1,03, 95% CI 0,85 — 1,24).

Про кашель и ангионевротический отек менее часто сообщали пациенты, принимавшие телмисартан, чем пациенты, принимавшие рамиприл, хотя об артериальной гипотензии более часто сообщали при приеме телмисартана.

Сочетание телмисартана и рамиприла не обеспечило лучшего эффекта по сравнению с рамиприлом или телмисартаном, которые применялись отдельно. При комбинации препаратов летальность от сердечно-сосудистых заболеваний и летальность по всем причинам были выше в количественном отражении. Кроме того, зафиксирована значительно более высокая частота возникновения гиперкалиемии, почечной недостаточности, артериальной гипотензии и головокружений в группе комбинированного лечения. Ввиду этого, для этой популяции применение комбинации телмисартана и рамиприла не рекомендуется.

В ходе исследования «Превентивное лечение с целью эффективного предотвращения повторного инсульта» (PRoFESS) у пациентов в возрасте старше 50 лет, недавно перенесших инсульт, чаще развитие сепсиса отмечали при применении телмисартана по сравнению с плацебо, 0,70% и 0,49% соответственно [RR 1,43 (доверительный интервал 95% 1,00–2,06)]; частота сепсиса с летальным исходом была выше у пациентов, принимавших телмисартан (0,33%), по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо (0,16%) [RR 2,07 (95% доверительный интервал 1,14–3,76) )].

Установленный повышенный уровень частоты проявлений сепсиса на фоне приема телмисартана может носить случайный характер или зависеть не установленного механизма.

В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET и VA NEPHRON-D (исследование лечения диабетической нефропатии у пациентов пожилого возраста)) изучалось применение комбинации ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина II.

Исследование ONTARGET проведено с участием пациентов с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями или сахарным диабетом II типа с признаками повреждения органов-мишеней. Исследование VA NEPHRON-D проведено с участием пациентов с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией.

Эти исследования не оказали мощного положительного влияния на почки и/или сердечно-сосудистую систему и уменьшение летальности, однако наблюдался повышенный риск гиперкалиемии, ОПН и/или гипотензии по сравнению с монотерапией.

Учитывая подобные фармакодинамические свойства, эти результаты также применяют и к другим ингибиторам АПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина II.

Таким образом, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Исследование ALTITUDE (применение алискирена пациентам с сахарным диабетом II типа с использованием конечных точек заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы) устанавливало пользу добавления алискирена к стандартной терапии ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом II типа и хроническими заболеваниями почек или сердечно-сосудистыми заболеваниями или с наличием обоих заболеваний. Исследование было прекращено в связи с повышенным риском развития нежелательных последствий.

Летальные последствия в связи с сердечно-сосудистой недостаточностью и инсультом чаще наблюдались в группе алискирена, чем в группе плацебо, как и побочные реакции, в т.ч. и серьезные, связанные с заболеваниями (гиперкалиемия, артериальная гипотензия и нарушение функции почек).

Амлодипин

Амлодипин является ингибитором потока ионов кальция, который относится к группе дигидропиридинов (блокатор медленных кальциевых каналов или антагонист ионов кальция) и блокирует трансмембранный поток ионов кальция к клеткам гладких мышц миокарда и сосудов.

Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм, посредством которого амлодипин уменьшает проявления стенокардии, полностью не определен, но амлодипин уменьшает общую ишемию нагрузки благодаря следующим действиям:

амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузка). Поскольку частота сердечных сокращений не меняется, снижение нагрузки на сердце уменьшает потребление энергии миокардом и его потребность в кислороде;
амлодипин также частично способствует расширению главных коронарных артерий и коронарных артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда. Такая дилатация увеличивает поступление кислорода в миокард у больных вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).

У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина 1 раз в сутки обеспечивает клинически выраженное снижение артериального давления в течение 24 часов как в положении лежа, так и в положении стоя. Благодаря медленному началу действия амлодипин не влечет за собой острой гипотензии.

У пациентов со стенокардией прием амлодипина 1 раз в день увеличивает общее время физической нагрузки, время до возникновения приступа стенокардии и увеличивает время до депрессии сегмента ST на 1 мм, снижает частоту приступов стенокардии и уменьшает потребность в применении нитроглицерина.

С приемом амлодипина не связаны какие-либо отрицательные метаболические проявления или изменения уровня липидов в плазме крови, поэтому его можно применять пациентам с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС)

Эффективность амлодипина в предотвращении клинических событий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) была оценена в независимом мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 1997 пациентов — CAMELOT (сравнение амлодипина и эналаприла по ограничению случаев тромбоза). В течение 2 лет 663 пациента принимали амлодипин в дозе 5–10 мг, 673 пациента принимали эналаприл в дозе 10–20 мг и 655 пациентов принимали плацебо в дополнение к стандартной терапии статинами, β-блокаторами, диуретиками и аспирином. Основные результаты эффективности приведены в таблице 1. Результаты свидетельствуют о том, что лечение амлодипином было связано с меньшим количеством случаев госпитализации по поводу стенокардии и операций реваскуляризации у пациентов с ИБС.

Таблица 1

Показатели эффективности в исследовании CAMELOT

Применение пациентам с сердечной недостаточностью

Исследования гемодинамики и клинические исследования с контролем нагрузки с участием пациентов с сердечной недостаточностью, функциональный класс II–IV по NYHA показали, что амлодипин не приводил к клиническому ухудшению по показателям переносимости физических нагрузок, фракции выброса левого желудочка и клинической симптоматике.

Целью плацебоконтролируемого исследования PRAISE было оценить влияние амлодипина на пациентов с сердечной недостаточностью функционального класса III–IV по NYHA, принимавших дигоксин, диуретики и ингибиторы АПФ. Исследование показало, что применение амлодипина не привело к повышению риска летальности или заболеваемости/летальности, связанных с сердечной недостаточностью.

PRAISE-2 — длительное плацебоконтролируемое исследование. Цель исследования — оценить влияние амлодипина на пациентов с сердечной недостаточностью, функциональный класс III–IV по NYHA, без клинических симптомов или объективных данных, подтверждающих или лежащих в основе ишемической болезни. Пациенты, принимавшие участие в исследовании, длительно принимали ингибиторы АПФ, препараты дигиталиса и диуретики. Исследование показало, что амлодипин не оказывает влияния на общую кардиоваскулярную летальность. В рамках исследования прием амлодипина ассоциировался с увеличением количества сообщений об отеке легких.

Исследование (ALLHAT) — по оценке различных типов лечения для предупреждения сердечных приступов

Рандомизированное двойное слепое исследование по изучению заболеваемости/летальности ALLHAT (антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для профилактики сердечных приступов) проводилось для сравнения современных терапевтических средств: амлодипина в дозе 2,5–10 мг/сут (блокатор кальциевых каналов); мг/сут (ингибитор АПФ) в качестве терапии первой линии и тиазидного диуретика хлорталидона в дозе 12,5–25 мг/сут при участии пациентов с легкой и умеренной артериальной гипертензией.

В исследовании участвовало 33 357 пациентов с артериальной гипертензией в возрасте старше 55 лет, которые наблюдались в среднем в течение 4,9 года. Пациенты имели хотя бы один дополнительный кардиоваскулярный фактор риска, в том числе: предварительный инфаркт миокарда или инсульт > 6 месяцев до включения в исследование или подтверждение другого атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (51,5%), диабет II типа (36,1%) ), дислипидемию ЛВП (липопротеиды высокой плотности) < 35 мг/дл (11,6%), гипертрофию левого желудочка, установленной на электрокардиограмме или во время эхокардиографии (20,9%), курение (21,9%).

Первичная конечная точка исследования была комбинированной и состояла из летальных осложнений ИБС или нелетального инфаркта миокарда. Статистически достоверная разница в показателях первичной конечной точки между терапией на основе амлодипина и терапией на основе хлорталидона не выявлена: относительный риск 0,98 95% СИ (0,90–1,07) р=0,65. Среди вторичных конечных точек: частота возникновения сердечной недостаточности (составляющая комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки) была достоверно выше в группе, принимавшей амлодипин по сравнению с группой, принимавшей хлорталидон (10,2% против 7,7%, относительный риск 1, 38, 95% СИ [1,25–1,52] p<0,001). Однако не было отмечено достоверной разницы в летальности по какой-либо причине между терапией на основе амлодипина и терапией на основе хлорталидона (относительный риск 0,96, 95% СИ [0,89–1,02] р=0,20).

Фармакокинетика.

Телмисартан

Всасывание

Телмисартан быстро абсорбируется, но количество абсорбируемого препарата неодинаково. Средняя абсолютная биодоступность телмисартана составляет около 50%. При применении телмисартана с пищей уменьшается площадь под кривой концентрация/время (AUC) для телмисартана от около 6% (доза 40 мг) до около 19% (доза 160 мг). Через 3 ч после приема концентрация в плазме крови становится такой же, как и при применении телмисартана натощак.

Линейность/нелинейность

Считается, что снижение AUC не снижает терапевтическую эффективность препарата. Нет никакой линейной взаимосвязи между дозами и уровнями в плазме крови. Максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) и в меньшей степени AUC непропорционально увеличиваются при дозах выше 40 мг.

Распределение

Телмисартан в значительной степени связывается с белками плазмы крови (более 99,5%), главным образом с альбуминами и альфа-1-кислым гликопротеином. Средний объем распределения (Vss) в равновесном состоянии составляет около 500 л.

Биотрансформация

Телмисартан метаболизируется путем конъюгации в глюкуронид исходного соединения, не имеющего фармакологической активности.

Выведение

Телмисартан характеризуется биэкспоненциальной фармакокинетической кривой с терминальным периодом полувыведения более 20 часов. Максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) и в меньшей степени AUC увеличивается непропорционально дозе. При применении телмисартана в рекомендуемых дозах клинически значимой кумуляции не обнаружено. Концентрация в плазме крови выше у женщин, чем у мужчин, без соответствующего влияния на эффективность.

После перорального и внутривенного введения телмисартан почти полностью выводится с калом, главным образом в неизмененном виде. Кумулятивная экскреция с мочой составляет менее 1% принимаемой дозы. Общий клиренс из плазмы крови (Cltot) высокий (около 1000 мл/мин) по сравнению с током крови через печень (около 1500 мл/мин).

Особые категории пациентов

Пол

Наблюдалась разница в плазменных концентрациях в зависимости от пола, причем Cmax и AUC соответственно в 3 и 2 раза выше у женщин по сравнению с мужчинами.

Пациенты пожилого возраста

Фармакокинетика телмисартана не отличается у пациентов пожилого возраста и пациентов в возрасте младше 65 лет.

Пациенты с нарушениями функций почек

У пациентов с легкими, умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек наблюдалось удвоение концентраций телмисартана в плазме крови. Однако у пациентов с почечной недостаточностью, подлежащих диализу, наблюдались более низкие концентрации в плазме крови. Телмисартан активно связывается с протеинами плазмы крови у пациентов с почечной недостаточностью и не выводится при диализе. Период полувыведения не меняется у пациентов с нарушением функции почек.

Пациенты с нарушением функции печени

Фармакокинетические исследования у пациентов с нарушениями печени выявили рост абсолютной биодоступности почти на 100%. Период полувыведения у этих пациентов не меняется.

Амлодипин

Всасывание, распределение, связывание с белками плазмы крови

После перорального применения терапевтических доз амлодипин хорошо абсорбируется с максимальными уровнями крови через 6–12 часов после приема. Абсолютная биодоступность составляет 64–80%.

Объем распределения амлодипина составляет около 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что около 97,5% амлодипина, циркулирующего в общем кровообращении, связывается с белками плазмы крови.

Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.

Биотрансформация/выведение

Терминальный период полувыведения амлодипина из плазмы крови составляет около 30–50 часов, что соответствует дозировке 1 раз в сутки. Амлодипин экстенсивно метаболизируется в печени к неактивным метаболитам. 10% первичного амлодипина и 60% метаболитов амлодипина выводятся с мочой.

Особые категории пациентов

Пациенты с нарушением функции печени

Клинические данные по приему амлодипина пациентами с нарушением функции печени ограничены. У пациентов с печеночной недостаточностью наблюдается сниженный клиренс амлодипина, что приводит к удлинению периода полувыведения и увеличению значения AUC примерно на 40–60%.

Пациенты пожилого возраста

Время достижения максимальных концентраций амлодипина в плазме крови одинаково у молодых пациентов и пациентов пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста клиренс амлодипина имеет тенденцию к снижению, что приводит к увеличению AUC и периоду полувыведения. Увеличение значения AUC и удлинение периода полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью были на уровне ожидаемых для пациентов исследуемой возрастной группы.