суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение
Депрессию связывают с повышенным риском возникновения мыслей о причинении себе увечий и о суициде (суицидальные проявления). Риск сохраняется до наступления ремиссии. Поскольку улучшение в течение первых нескольких недель лечения или дольше может не наступить, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением до наступления улучшения. По данным общего клинического опыта известно, что риск суицида может повыситься на ранних стадиях выздоровления.
Другие психические расстройства, для лечения которых показан венлафаксин, также могут быть связаны с повышенным риском возникновения суицидальных проявлений. Кроме того, эти состояния могут сопровождать большое депрессивное расстройство. Предостережений, которых придерживаются при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством, необходимо также придерживаться при терапии больных с другими психическими расстройствами.
У пациентов с суицидальными проявлениями в анамнезе или больных, которые демонстрируют в значительной степени суицидальное мышление до начала лечения, как известно, отмечают повышенный риск возникновения суицидальных мыслей или попыток суицида и во время лечения они должны находиться под пристальным наблюдением. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических исследований применения антидепрессантов у взрослых пациентов с нарушениями психики показал повышенный риск суицидального поведения при применении антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет.
Внимательное наблюдение за больными, особенно за теми, которые относятся к группе высокого риска, должно проводиться вместе с медикаментозным лечением, особенно на ранней стадии терапии и после изменения дозы препарата. Пациенты (и лица, осуществляющие уход за ними) должны быть предупреждены о необходимости выявлять развитие любого клинического ухудшения, возникновения суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении, а также о необходимости обращения за медицинской помощью сразу же при появлении этих симптомов.
Дети. Суицидальное поведение (суицидальные мысли или попытки суицида) и враждебность (главным образом агрессия, оппозиционное поведение и злость) чаще наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, получавших лечение антидепрессантами, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если в связи с клинической необходимостью все равно принимается решение о проведении лечения, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития суицидальных симптомов. Кроме того, не хватает данных долгосрочных исследований безопасности применения препарата у детей и подростков в отношении роста, созревания, когнитивного и поведенческого развития.
Серотониновый синдром. Как и при применении других серотонинергических средств, при лечении венлафаксином может возникнуть серотониновый синдром — потенциально опасное для жизни состояние, или реакции, подобные нейролептическому злокачественному синдрому, особенно при одновременном применении других серотонинергических средств (включая триптаны, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ИОЗСН, литий, сибутрамин, зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), фентанил и его аналоги, трамадол, декстрометорфан, тапентадол, петидин, метадон и пентазоцин) с препаратами, которые нарушают метаболизм серотонина (такими как ингибиторы МАО, например, метиленовый синий), или с прекурсорами серотонина (такими как добавки триптофана), либо с антипсихотиками или другими антагонистами допамина (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Симптомы серотонинового синдрома могут вносить изменения в психическое состояние пациента (например возбуждение, галлюцинации, кома), нестабильность вегетативной нервной системы (например тахикардия, «лабильное» АД, гипертермия), отклонения со стороны нервно-мышечной системы (например гиперрефлексия, отсутствие координации) и/или симптомы со стороны пищеварительного тракта (например тошнота, рвота, диарея). Серотониновый синдром в наиболее тяжелой форме может напоминать злокачественный нейролептический синдром, включающий гипертермию, ригидность мышц, нестабильность со стороны вегетативной нервной системы с возможными быстрыми колебаниями жизненных показателей организма и изменениями психического статуса.
Если сопутствующее лечение венлафаксином и другими препаратами, которые могут повлиять на серотонинергические и/или дофаминергические нейромедиаторные системы, клинически оправдано, в таком случае рекомендуется внимательное наблюдение за пациентами, особенно во время лечения и повышения дозы.
Одновременное применение венлафаксина с предшественниками серотонина (такими как добавки триптофана) не рекомендуется.
Узкоугольная глаукома. На фоне приема венлафаксина может возникнуть мидриаз. Рекомендуется проводить тщательный мониторинг состояния пациентов с повышенным внутриглазным давлением или с повышенным риском развития острой узкоугольной глаукомы (закрытоугольной глаукомы).
АД. При применении венлафаксина часто сообщалось о дозозависимом повышении АД. В постмаркетинговых исследованиях в нескольких случаях сообщали о повышении АД тяжелой степени, что требовало немедленного лечения. Все пациенты должны находиться под наблюдением медперсонала относительно развития высокого АД, а до начала лечения необходимо контролировать уже существующую АГ. АД следует периодически проверять после начала лечения и повышения дозы препарата. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, чьи фоновые заболевания могут быть спровоцированы повышением АД, например, пациентов с нарушением сердечной функции.
ЧСС. Повышение ЧСС может возникнуть, особенно при применении более высоких доз препарата. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, чьи фоновые состояния могут быть спровоцированы повышением ЧСС.
Заболевания сердца и риск развития аритмии. Применение венлафаксина у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда или с нестабильной ишемической болезнью сердца в анамнезе не изучали. Таким образом, это лекарственное средство необходимо с осторожностью применять у таких больных.
В постмаркетинговом исследовании сообщалось о случаях удлинение комплекса Q–T, torsades de pointes, желудочковой тахикардии и возникновения сердечной аритмии с летальным исходом при применении венлафаксина, особенно при его передозировке, или у пациентов с другими факторами риска удлинения комплекса Q–T/torsades de pointes . Необходимо учитывать соотношение риска и пользы до назначения венлафаксина у пациентов с высоким риском развития серьезной сердечной аритмии или удлинения комплекса Q–T.
Судороги. При лечении венлафаксином могут возникать судороги. Как и при применении всех антидепрессантов, лечение венлафаксином необходимо осторожно начинать у пациентов с наличием судорог в анамнезе; эти больные должны находиться под пристальным наблюдением. Лечение любого пациента, у которого возникают приступы, необходимо прекратить.
Гипонатриемия. При применении венлафаксина может развиться гипонатриемия и/или синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона . Наиболее часто сообщалось о возникновении этих явлений в обезвоженных или истощенных пациентов. Больные пожилого возраста, пациенты, которые принимают мочегонные средства, и больные, у которых в других случаях происходит гиповолемия, имеют более высокий риск развития этих явлений.
Аномальное кровотечение. Лекарственные средства, ингибирующие обратный захват серотонина, могут привести к снижению функции тромбоцитов. Случаи кровотечения, связанные с применением СИОЗС и ИОЗНС, варьировали от экхимозов, гематом, эпистаксиса и петехий до желудочно-кишечных и опасных для жизни кровотечений. У пациентов, принимающих венлафаксин, может повышаться риск возникновения кровоизлияний. Как и при применении других ингибиторов обратного захвата серотонина, венлафаксин необходимо с осторожностью применять у пациентов, склонных к кровотечению, включая больных, получающих антикоагулянты и ингибиторы тромбоцитов.
Уровень ХС в плазме крови. Клинически значимое повышение уровня ХС в сыворотке крови было зарегистрировано у 5,3% пациентов, получавших лечение венлафаксином, и в 0,0% больных, получавших плацебо, в течение не менее 3 мес во время участия в плацебо-контролируемых клинических исследованиях. В случае длительного лечения следует рассмотреть необходимость определения уровня ХС в сыворотке крови.
Одновременное применение со средствами для похудения. Безопасность и эффективность терапии венлафаксином в комбинации со средствами для похудения, включая фентермин, установлены не были. Одновременное применение венлафаксина и средств для уменьшения массы тела не рекомендуется. Венлафаксин не назначают с целью похудения отдельно или в комбинации с другими препаратами.
Мания/гипомания может возникнуть у небольшого процента пациентов с расстройствами настроения, которые получали антидепрессанты, в том числе венлафаксин. Как и при применении других антидепрессантов, венлафаксин следует с осторожностью назначать пациентам с биполярным расстройством в анамнезе или в семейном анамнезе.
Агрессия может возникнуть у небольшого числа пациентов, получавших антидепрессанты, в том числе венлафаксин. Сообщалось о появлении этого явления после начала лечения, изменения дозы и после прекращения терапии.
Как и при применении других антидепрессантов, венлафаксин следует с осторожностью назначать пациентам с агрессией в анамнезе.
Прекращение лечения. После прекращения лечения часто возникают симптомы отмены, особенно после внезапного прекращения терапии (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В клинических исследованиях нежелательные явления при прекращении лечения (постепенное снижение дозы и после постепенного снижения дозы) наблюдались у около 31% пациентов, получавших лечение с применением венлафаксина, и у 17% больных, получавших плацебо.
Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность лечения и дозу препарата, а также скорость снижения дозы. Чаще всего сообщалось о следующих реакциях: головокружение, нарушение чувствительности (в том числе парестезии), расстройства сна (в том числе бессонница и глубокий сон), возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. Обычно эти симптомы имеют легкую и среднюю степень тяжести; однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно эти явления возникают в течение первых нескольких дней после прекращения терапии, но поступали единичные сообщения о возникновении таких симптомов у пациентов, которые по невнимательности пропускали прием дозы препарата.
В целом эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 нед, хотя у некоторых пациентов они могут длиться дольше (2–3 мес или дольше). Таким образом, при прекращении лечения необходимо постепенно снижать дозу венлафаксина в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от потребностей пациента (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Акатизия/психомоторное возбуждение. Применение венлафаксина было связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или тревожным возбуждением и необходимостью часто двигаться и сопровождавшейся неспособностью сидеть или стоять на месте. Это явление более вероятно наблюдается в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов, у которых развиваются эти симптомы, повышение дозы может нанести вред здоровью.
Сухость во рту. Сообщалось о случаях возникновения сухости во рту у 10% пациентов, получавших венлафаксин. Такое явление может повысить риск развития кариеса, поэтому следует обратить внимание пациентов на важность соблюдения гигиены полости рта.
Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом лечение СИОЗС или венлафаксином может влиять на гликемический контроль. Дозы инсулина и/или противодиабетических лекарственных средств для перорального применения, возможно, придется корригировать.
Взаимодействия лекарственного средства и лабораторных исследований
Сообщалось о ложноположительных результатах скрининговых иммунологических исследований мочи на наличие фенциклидина и амфетамина у пациентов, принимавших венлафаксин. Это происходит в связи с недостаточной специфичностью скрининговых исследований. Ложноположительные результаты исследований можно ожидать в течение нескольких дней после прекращения терапии с применением венлафаксина. С помощью подтверждающих исследований, таких как газовая хроматография/масс-спектрометрия, можно отличить венлафаксин от фенциклидина и амфетамина.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Соответствующих данных по применению венлафаксина у беременных нет.
Исследования у животных показали репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для человека неизвестен. Венлафаксин следует назначать беременным только если ожидаемая польза перевешивает возможный риск.
Как и при применении других ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС/ИОЗНС), у новорожденных могут возникнуть симптомы отмены препарата, если венлафаксин применялся перед или незадолго до рождения ребенка. У некоторых новорожденных, подвергавшихся воздействию венлафаксина в конце III триместра, развились осложнения, требующие парентерального питания, вспомогательной искусственной вентиляции легких или длительной госпитализации. Такие осложнения могут возникнуть сразу же после рождения ребенка.
У новорожденных могут наблюдаться такие симптомы, если мать использовала СИОЗС/ИОЗНС на поздних сроках беременности: раздражительность, тремор, артериальная гипотензия, настойчивый плач и трудности во время сосания или засыпания. Эти симптомы могут возникнуть на фоне серотонинергических эффектов или симптомов воздействия препарата. В большинстве случаев эти осложнения наблюдаются сразу или в течение 24 ч после родов.
Эпидемиологические данные показали, что применение СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках, может повысить риск развития персистирующей легочной гипертензии у новорожденных. Хотя исследования по изучению связи персистирующей легочной гипертензии у новорожденных с применением ИОЗНС не проводились, этот потенциальный риск при применении венлафаксина исключать нельзя с учетом соответствующего механизма действия (ингибирование обратного захвата серотонина).
Кормление грудью. Венлафаксин и его активный метаболит ОДВ выделяются в грудное молоко. В постмаркетинговый период применения препарата сообщалось о том, что у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, наблюдались плач, раздражительность и нарушения сна. Симптомы, которые согласовывались с прекращением применения венлафаксина, также были зарегистрированы после прекращения кормления грудью. Риск для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, исключать нельзя. Так что решение прекратить/продолжить грудное вскармливание ребенка или продолжить/прекратить лечение препаратом Лафаксин XR следует принимать, оценив пользу от грудного вскармливания для ребенка и пользу от применения препарата Лафаксин XR для женщины.
Репродуктивная функция. Снижение фертильности наблюдалось в исследовании, в котором как самцы, так и самки крыс подвергались воздействию ОДВ. Значение этого результата исследования по применению препарата для человека неизвестно.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Любое психоактивное лекарственное средство может ухудшить суждение, мышление и двигательные навыки. Таким образом, пациентов, получающих венлафаксин, необходимо предупредить о влиянии препарата на управление транспортными средствами и работу с механизмами.