Фармакодинамика.
Механизм действия
Благодаря сохранению энергетического метаболизма в клетках, которые страдают от гипоксии или ишемии, триметазидин предотвращает уменьшение уровня внутриклеточного АТФ, обеспечивая тем самым надлежащее функционирование ионных насосов и трансмембранного натриево-калиевого потока при сохранении клеточного гомеостаза.
Триметазидин ингибирует β-окисление жирных кислот, блокируя длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА тиолазу (3-КАТ), что повышает окисление глюкозы. В клетках в условиях ишемии процесс получения энергии путем окисления глюкозы требует меньше кислорода по сравнению с процессом получения энергии путем β-окисления жирных кислот. Усиление процесса окисления глюкозы оптимизирует энергетические процессы в клетках и, соответственно, поддерживает достаточный метаболизм энергии в условиях ишемии.
Фармакодинамические эффекты
У пациентов с ишемической болезнью сердца триметазидин действует как метаболический агент, сохраняя внутриклеточные уровни высокоэнергетических фосфатов в миокарде. Анти-ишемические эффекты достигаются без сопутствующих гемодинамических эффектов.
Клиническая эффективность и безопасность
Клинические исследования продемонстрировали эффективность и безопасность применения триметазидина для лечения пациентов со стабильной стенокардией как в монотерапии, так и в случае добавления к другим антиангинальным лекарственным средствам при их недостаточной эффективности.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (TRIMPOL-II) с участием 426 пациентов продемонстрировало, что добавление триметазидина 60 мг в сутки к метопрололу 100 мг (50 мг дважды в сутки) в течение 12 недель привело к достоверному улучшению показателей тестов с нагрузкой и улучшению клинических симптомов по сравнению с таковыми при применении плацебо: общая продолжительность нагрузки – +20,1 с, p=0,023; общая выполненная работа – +0,54 MET с, p=0,001; время до появления снижения ST-сегмента на 1 мм – +33,4 с, p=0,003; время до возникновения приступа стенокардии – +33,9 с, p<0,001; количество приступов стенокардии/неделю – -0,73, p=0,014; применение нитратов короткого действия/неделю – -0,63, p=0,032, без изменения показателей гемодинамики.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (Sellier) с участием 223 пациентов продемонстрировало, что в подгруппе пациентов (n=173), которым добавляли триметазидин, таблетки модифицированного высвобождения, по 35 мг (два раза в сутки) к 50 мг атенолола (один раз в сутки) в течение 8 недель, отмечалось достоверное увеличение (+34,4 с, p=0,03) времени до появления снижения ST-сегмента на 1 мм в тестах с нагрузкой по сравнению с таковым при применении плацебо через 12 часов после приема препарата. Также подтверждена достоверная разница по показателю времени до возникновения приступа стенокардии (p=0,049). По другим показателям вторичных конечных точек между двумя группами пациентов достоверной разницы выявлено не было (общая продолжительность нагрузки, общая выполненная работа и клинические конечные точки).
В ходе рандомизированного двойного слепого исследования (исследование Vasco) с участием 1962 пациентов, которое длилось 3 месяца, к терапии атенололом в дозе 50 мг в сутки добавляли триметазидин в дозе 70 мг в сутки или 140 мг в сутки, или плацебо. В общей популяции, которая включала пациентов с симптомами и без них, триметазидин не продемонстрировал преимуществ как по эргометрическим показателям (общее время физической нагрузки, время до появления снижения ST-сегмента на 1 мм и время до возникновения приступа стенокардии), так и по клиническим конечным точкам. Однако в подгруппе пациентов с симптомами (n=1574) применение триметазидина в дозе 140 мг в сутки достоверно улучшало общее время физической нагрузки (+23,8 с против +13,1 с плацебо; p=0,001) и время до возникновения приступа стенокардии (+46,3 с против +32,5 с плацебо; p=0,005).
Рандомизированное двойное слепое исследование переносимости с участием 165 пациентов, которое длилось 3 месяца, продемонстрировало, что профиль безопасности триметазидина 80 мг один раз в сутки на фоне как рутинной антиангинальной терапии, так и вторичной превентивной терапии, соответствовал таковому для триметазидина MR 35 мг два раза в сутки. О неожиданных побочных реакциях не сообщалось, и исследование продемонстрировало отсутствие какой-либо обеспокоенности относительно безопасности, связанной с однократным приемом триметазидина 80 мг.
Фармакокинетика.
Абсорбция
После перорального применения капсулы триметазидина 80 мг фармакокинетический профиль триметазидина является равномерным, максимальная концентрация триметазидина достигается приблизительно через 14 часов после приема препарата. В течение междозового интервала (24 часа) концентрация в плазме крови остается в течение 15 часов на уровне не менее 75% максимальной концентрации. Стабильная концентрация достигается после приема третьей дозы (3 суток).
Прием пищи не влияет на фармакокинетические характеристики триметазидина.
Распределение
Объем распределения составляет 4,8 л/кг; связывания с белками низкое (16 %).
Выведение
Триметазидин выводится в основном с мочой, преимущественно в неизмененной форме. Период полувыведения составляет в среднем 7 часов у здоровых молодых добровольцев и 12 часов у лиц пожилого возраста (от 65 лет). Полное выведение триметазидина является в основном результатом почечного клиренса, который коррелирует с клиренсом креатинина, и в меньшей степени является результатом печеночного клиренса, который с возрастом уменьшается.
Особые категории пациентов
Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста возможно повышение концентрации триметазидина из-за возрастного снижения функции почек. Специальное фармакокинетическое исследование с участием пациентов в возрасте 75–84 лет или ≥ 85 лет показало, что у пациентов с нарушением функции почек умеренной степени (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) концентрация триметазидина повышалась в 1,0 и 1,3 раза соответственно по сравнению с более молодыми пациентами (в возрасте 30–65 лет) с нарушением функции почек умеренной степени. Специальное клиническое исследование с участием пациентов пожилого возраста (от 75 лет), которые применяли триметазидин MR 35 мг (1 таблетка) два раза в сутки, с анализом результатов по кинетическому популяционному методу показало повышение концентрации в плазме крови в среднем в 2 раза у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин) по сравнению с пациентами с клиренсом креатинина > 60 мл/мин. В этой популяции не наблюдалось какой-либо обеспокоенности относительно безопасности по сравнению с общей популяцией.
Нарушение функции почек. Концентрация триметазидина в крови увеличивается в среднем в 1,7 раза у пациентов с нарушением функции почек умеренной степени (клиренс креатинина — 30–60 мл/мин) и в среднем в 3,1 раза у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин) по сравнению со здоровыми добровольцами с нормальной функцией почек. В этой популяции не наблюдалось какой-либо обеспокоенности относительно безопасности по сравнению с общей популяцией.
Дети. Фармакокинетика триметазидина не изучалась у пациентов в возрасте до 18 лет.