симптоматическая гипотензия. Симптоматическая гипотензия крайне редко наблюдается у пациентов с неосложненной АГ. Ее возникновение более вероятно у пациентов с АГ, у которых уменьшен объем крови, например вследствие терапии диуретиками, ограничения употребления поваренной соли, диализа, диареи или рвоты. Симптоматическая гипотензия может возникнуть у пациентов с сердечной недостаточностью, с сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Ее появление вероятнее у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности вследствие приема петлевых диуретиков в высоких дозах, гипонатриемии или нарушения функции почек. Таким пациентам лечение следует начинать под контролем врача, даже если будет откорректирована доза эналаприла и/или диуретика. Подобные предосторожности можно принять в отношении пациентов с ИБС или цереброваскулярной болезнью, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Если развивается артериальная гипотензия, пациента следует уложить на спину и, в случае необходимости, увеличить объем плазмы крови с помощью вливания 0,9% р-ра натрия хлорида. Временная артериальная гипотензия не является противопоказанием к лечению эналаприлом. После нормализации АД и объема плазмы крови обычно пациенты хорошо переносят последующие дозы.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или низким АД при приеме эналаприла может происходить дополнительное снижение АД. Такой эффект прогнозируемый и обычно не является причиной для прекращения лечения. Если артериальная гипотензия становится симптоматической, необходимо провести снижение дозы и/или прекратить прием диуретиков и/или эналаприла.
Стеноз аорты или митрального клапана сердца/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и все сосудорасширяющие препараты, ингибиторы АПФ следует применять очень осторожно у пациентов с обструкцией выводного тракта левого желудочка и избегать применения в случаях кардиогенного шока и гемодинамически значимой обструкции.
Нарушение функции почек. Пациентам с нарушениями функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин) необходима коррекция дозы в соответствии с клиренсом креатинина, а в дальнейшем — с ответной реакцией на лечение. Регулярно следует контролировать уровень креатинина и калия в плазме крови.
У пациентов с тяжелой формой сердечной недостаточности или болезнью почек, включая стеноз почечных артерий, при лечении эналаприлом может возникнуть почечная недостаточность. При своевременном выявлении и соответствующем лечении она обычно имеет обратимый характер.
Подобный характер изменений наиболее вероятен у пациентов с почечной недостаточностью.
У некоторых пациентов без заболевания почек могут отмечаться незначительное и транзиторное повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови, когда эналаприл вводится одновременно с диуретиками. В этих случаях может быть необходимо и/или отменить диуретик и/или эналаприл. Наличие этого состояния у пациента может указывать на возможность стеноза почечных артерий.
Реноваскулярная АГ. У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или со стенозом артерии единственной почки, принимающих ингибиторы АПФ, может наблюдаться временная гипотензия или почечная недостаточность. Может возникнуть нарушение функции почки с очень незначительными изменениями креатинина в плазме крови. Таким пациентам лечение следует начинать под контролем врача с низких доз; во время лечения требуется осторожное титрование и мониторинг функции почек.
Трансплантация почки. Отсутствует опыт приема эналаприла пациентами с недавно трансплантированной почкой, поэтому им не рекомендуется принимать эналаприл.
Печеночная недостаточность. Во время лечения ингибиторами АПФ редко может возникнуть синдром, начинающийся с холестатической желтухи и прогрессирующий до молниеносного некротического гепатита и (иногда) приводящий к летальному исходу. Механизм этого синдрома не изучен. Если во время терапии ингибиторами АПФ возникает желтуха или заметное повышение уровня ферментов печени, лечение следует немедленно прекратить, за состоянием здоровья пациента требуется тщательное наблюдение и при необходимости — назначение лечения.
Нейтропения/агранулоцитоз. Имелись сообщения о возникновении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложнений нейтропения возникает редко. Эналаприл следует применять очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов (например системная красная волчанка, склеродермия), получающим сопутствующую терапию иммуносупрессорами, аллопуринолом или прокаинамидом, либо при комбинации этих факторов, особенно при нарушении функции почек. У некоторых из этих пациентов может развиться тяжелая инфекция, которая иногда не реагирует на интенсивную терапию антибиотиками. Если у таких пациентов применяют эналаприл, рекомендуется проводить периодический анализ количества лейкоцитов в крови. Пациентов следует проинформировать о необходимости немедленно сообщить врачу о любых признаках инфекции.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Редко при лечении ингибиторами АПФ, включая эналаприл, возникает ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может случиться в любое время в течение лечения. В таких случаях следует прекратить терапию и вести соответствующий мониторинг, чтобы убедиться, что все симптомы исчезли полностью.
Даже если отмечается только отек языка без нарушения проходимости дыхательных путей, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминными препаратами и ГКС может быть недостаточным. Очень редко сообщалось о летальных случаях из-за ангионевротического отека гортани и языка.
При ангионевротическом отеке языка, голосовой щели или гортани, который может вызвать обструкцию дыхательных путей, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами в анамнезе, следует немедленно ввести адреналин (0,3–0,5 мл р-ра адреналина для п/к инъекции в соотношении 1:1000) и обеспечить пациенту доступ воздуха.
Пациенты, у которых в анамнезе были случаи ангионевротического отека, не связанного с терапией ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации аллергенами, полученными из яда насекомых отряда перепончатокрылых. Редко у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизации аллергеном, полученным из яда насекомых отряда перепончатокрылых, развивались жизнеугрожащие анафилактоидные реакции. Этих реакций можно избежать путем временной приостановки терапии ингибиторами АПФ перед каждой десенсибилизацией.
Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП. Редко у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время афереза ЛПНП с сульфатом декстрана, могут возникнуть жизнеугрожающие анафилактоидные реакции. Этих реакций можно избежать путем временной приостановки терапии ингибиторами АПФ перед каждым аферезом.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. У пациентов, проходящих сеансы диализа с применением мембран высокой пропускной способности (например AN69^®) и одновременно принимающих ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидные реакции. Поэтому рекомендуется рассмотреть вопрос о применении диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы у этих пациентов.
Гипогликемия. У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные антидиабетические препараты или инсулин, необходим тщательный гликемический контроль, особенно в течение первых нескольких месяцев сочетанного лечения ингибиторами АПФ (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный устойчивый характер и прекращается после отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Хирургические операции/анестезия. Во время обширных хирургических операций или при проведении анестезии с применением препаратов, вызывающих гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II, вторичное относительно компенсаторного высвобождения ренина. Если в этом случае развивается артериальная гипотензия, которую возможно объяснить данным механизмом взаимодействия, ее корригируют путем увеличения объема жидкости.
Гиперкалиемия. Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов наблюдали повышение уровня калия в плазме крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся: почечная недостаточность, снижение функции почек, возраст >70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), пищевых добавок, содержащих калий, или заменителей соли с калием либо других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в плазме крови (например гепарина). В частности, прием пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, пациентами с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную аритмию. Если одновременное применение эналаприла и любого из вышеуказанных препаратов считается необходимым, их следует принимать с осторожностью, регулярно контролируя уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Литий. Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина (АРА). Комбинирование ингибитора АПФ с АРА следует ограничить индивидуально определенными случаями, при условии тщательного мониторинга функции почек, уровня калия и АД (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Этнические/расовые особенности. Как и все ингибиторы АПФ, эналаприл является менее эффективным при снижении АД у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас, возможно, из-за большей распространенности состояний с низким уровнем ренина среди пациентов негроидной расы с АГ.
Лактоза. Эналаприл-Тева содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости, а именно непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы, нельзя принимать этот препарат.
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Ингибиторы АПФ противопоказано принимать беременным или планирующим беременность женщинам (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Планирующих забеременеть пациенток следует перевести на получение альтернативного антигипертензивного лечения с установленным профилем безопасности при применении во время беременности. Если диагностирована беременность, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и по мере возможности следует начать альтернативную терапию.
Эпидемиологические заключения относительно риска тератогенности в результате применения ингибиторов АПФ в I триместр беременности не однозначны; однако нельзя исключить небольшого повышения риска. Известно, что применение ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности может вызвать фетотоксичность, проявляющуюся снижением функции почек, олигогидрамнионом, задержкой окостенения черепа, и неонатальную токсичность, которая проявляется почечной недостаточностью, артериальной гипотензией, гиперкалиемией.
Если ингибиторы АПФ принимали во II триместр беременности, рекомендуется провести УЗИ почек и черепа эмбриона.
Младенцев, матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно проверять относительно артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии.
Дети. Препарат применяют у детей в возрасте ≥6 лет. Из-за отсутствия данных эналаприл не рекомендуется для лечения детей со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м².
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. При управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами следует учитывать возможное развитие головокружения или усталости.