ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Действующее вещество препарата диклофенак является НПВП с выраженными обезболивающими/противовоспалительными свойствами. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (ЦОГ). Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые были достигнуты у человека, не угнетает биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани.
Если препарат применяют одновременно с опиоидами для купирования послеоперационной боли, существенно уменьшается потребность в опиоидах.
Фармакокинетика. Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака путем в/м инъекции абсорбция начинается немедленно, а средняя C_max в плазме крови, равная примерно 2,558±0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 мкмоль/л), достигается приблизительно через 20 мин.
В случае если 75 мг диклофенака вводят путем в/в инфузии в течение 2 ч, средняя C_max в плазме составляет около 1,9 мкг/мл. Менее продолжительная инфузия вызывает более высокую C_max в плазме крови, тогда как более длительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональной показателю инфузии после 3–4 ч. В случае применения препарата в виде суппозиториев, приема гастрорезистентных таблеток или при в/м введении концентрация в плазме крови быстро снижается непосредственно после достижения максимальных уровней. После перорального применения или ректального введения примерно половина абсорбированного диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект первого прохождения).
Биодоступность. AUC после в/м или в/в введения примерно в 2 раза больше, чем после перорального приема или ректального введения, поскольку этот путь позволяет избежать эффекта первого прохождения через печень.
Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При соблюдении рекомендованных интервалов введения дозы накопления диклофенака не происходит.
Распределение. Около 99,7% диклофенака связывается с белками, главным образом с альбумином (99,4%). Кажущийся объем распределения, по расчетам, составляет 0,12–0,17 л/кг.
Диклофенак попадает в синовиальную жидкость, где C_max определяется через 2–4 ч после достижения C_max в плазме крови. Ожидаемый T_½ из синовиальной жидкости составляет 3–6 ч. Через 2 ч после достижения C_max в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остается выше в течение периода до 12 ч.
Диклофенак определялся в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у 1 женщины, кормившей грудью. Предполагаемое количество препарата, которое попадает в организм младенца с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сут.
Метаболизм. Биотрансформация диклофенака происходит в печени частично путем глюкуронизации интактной молекулы, но главным образом посредством однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращаются в конъюгаты глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов (3’-гидрокси-, 4’-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4’,5-дигидрокси- и 3’-гидрокси-4’-метоксидиклофенак) биологически активны, однако их действие выражено значительно меньше, чем у диклофенака.
Выведение. Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный T_½ из плазмы крови составляет 1–2 ч. У 4 метаболитов, включая 2 активных, отмечается короткий T_½ — 1–3 ч. Около 60% введенной дозы выводится с мочой в виде конъюгатов интактной молекулы с глюкуроновой кислотой и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в виде неизмененного вещества. Оставшаяся часть дозы экскретируется с желчью кишечником в виде метаболитов.
Линейность/нелинейность. Концентрация в плазме крови показывает линейную зависимость от дозы.
Особые категории пациентов
Пациенты пожилого возраста. Какого-либо различия в абсорбции, метаболизме или экскреции диклофенака в зависимости от возраста пациента не наблюдалось, кроме того, что у пациентов пожилого возраста 15-минутная в/в инфузия привела к повышению на 50% концентрации диклофенака в плазме крови по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами.
Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования не следует ожидать накопления неизмененного активного вещества, исходя из кинетики диклофенака после однократного применения. При клиренсе креатинина <10 мл/мин уровни гидроксиметаболитов в плазме крови примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако метаболиты полностью выводятся с желчью.
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у пациентов без заболевания печени.

ПОКАЗАНИЯ:

препарат при в/м введении предназначен для лечения:

воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, внесуставного ревматизма;
острых приступов подагры;
почечной и печеночной колики;
боли и отека после травм и операций;
тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде в/в инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

ПРИМЕНЕНИЕ:

общей рекомендацией является индивидуальное определение дозы.
Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах на протяжении короткого периода, учитывая задачи лечения у каждого отдельного пациента.
Взрослые. Препарат применяют не более 2 сут. В случае необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями, содержащими диклофенак.
В/м введение. Чтобы предупредить повреждение нервных или других тканей в месте в/м инъекции, необходимо придерживаться определенных правил, поскольку такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц и парестезиям.
Препарат следует вводить путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы, используя асептическую технику. Обычная доза составляет 75 мг (1 ампула) 1 раз в сутки. В тяжелых случаях (например колики) суточную дозу можно повысить до 2 инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по 1 инъекции в каждую ягодицу).
В качестве альтернативы 75 мг р-ра для инъекций можно применять комбинацию с другими лекарственными формами диклофенака (например таблетками или суппозиториями) до максимальной суммарной дозы 150 мг/сут.
Тяжелые приступы мигрени. В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным введением 1 ампулы 75 мг. Если это возможно, дозу вводят непосредственно после применения суппозиториев 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.
Нет доступных данных о применении диклофенака для лечения приступов мигрени в течение более 1 дня
Если пациент нуждается в дальнейшей терапии в последующие дни, максимальная суточная доза должна составлять до 150 мг (в виде распределенных доз, введенных в виде суппозиториев).
В/в введение. Препарат следует применять в виде в/в инфузии. Непосредственно перед началом в/в инфузии содержимое ампулы следует развести в 100–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы. Необходимо выполнить буферизацию обоих р-ров р-ром бикарбоната натрия (0,5 мл 8,4% р-ра или 1 мл 4,2%).
Следует применять только прозрачные р-ры.
Препарат не следует вводить в виде в/в болюсной инъекции.
Рекомендуемые альтернативные режимы дозирования препарата:

для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг препарата следует вводить непрерывно от 30 мин до 2 ч; в случае необходимости лечение можно повторить через 4–6 ч, но доза не должна превышать 150 мг/сут;
для профилактики послеоперационной боли через 15 мин–1 ч после хирургического вмешательства следует ввести нагрузочную дозу 25–50 мг препарата, после этого необходимо применить непрерывную инфузию со скоростью введения около 5 мг/ч до максимальной суточной дозы 150 мг.

Особые категории пациентов
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). Для пациентов пожилого возраста коррекция начальной дозы, как правило, не требуется. Однако рекомендуется соблюдать осторожность исходя из состояния пациентов, особенно это касается ослабленных больных пожилого возраста или лиц с низкой массой тела (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пациенты с подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием или серьезными сердечно-сосудистыми факторами риска. В целом, применение лекарственного средства не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой АГ. При необходимости пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой АГ или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний применять лекарственное средство следует только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг/сут при курсе лечения более 4 нед (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пациенты с почечной недостаточностью. Лекарственное средство противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²; см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы сделать невозможно. Лекарственное средство следует с осторожностью применять у пациентов с нарушениями функции почек (см. ООСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пациенты с печеночной недостаточностью. Лекарственное средство противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы сделать невозможно. Лекарственное средство следует с осторожностью применять у пациентов с нарушениями функции печени от легкой до умеренной степени (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дети. Препарат в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения у детей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к действующему веществу, натрия метабисульфиту или другим компонентам препарата;
наличие кровотечения или перфорации ЖКТ в анамнезе, связанных с предыдущим лечением НПВП;
активная форма язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация;
активная форма язвы/кровотечения или рецидив язвы/кровотечения в анамнезе (≥2 отдельных эпизодов диагностированной язвы или кровотечения);
пациенты, у которых применение ацетилсалициловой кислоты или других НПВП провоцирует приступы БА, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита/назальных полипов, или симптомов, подобных аллергии;
воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит);
печеночная недостаточность;
почечная недостаточность (клиренс креатинина <15 мл/мин/1,73 м²);
застойная сердечная недостаточность (II–IV функциональный класс по классификации NYHA);
ИБС у пациентов со стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда;
цереброваскулярные заболевания у пациентов с наличием инсульта или эпизодов транзиторных ишемических атак в анамнезе;
заболевания периферических артерий;
высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвертываемости крови, нарушений гемостаза, гемопоэза или цереброваскулярных кровотечений;
лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения);
III триместр беременности;
период кормления грудью
детский возраст (до 18 лет).

Только для в/в применения:

одновременное применение НПВП или антикоагулянтов (в том числе низких доз гепарина);
наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденное или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе;
операции, связанные с высоким риском кровотечения;
наличие БА в анамнезе;
умеренное или тяжелое нарушение функции почек (креатинин в плазме крови >160 мкмоль/л);
гиповолемия или обезвоживание любой этиологии.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

побочные реакции на препарат указаны по частоте: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (нельзя оценить по имеющимся данным).
Нижеперечисленные побочные реакции включают реакции, связанные с краткосрочным и длительным применением диклофенака.
Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.
Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).
Со стороны психики: очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость, утомляемость; очень редко — парестезии, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт; частота неизвестна — спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.
Со стороны органа зрения: очень редко — нарушения зрения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна — неврит зрительного нерва.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, нарушение слуха.
Со стороны сердца: нечасто* — ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда; частота неизвестна — синдром Коуниса.
Со стороны сосудистой системы: часто — АГ; очень редко — артериальная гипотензия, васкулит.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — БА (включая диспноэ); очень редко — пневмонит.
Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, снижение аппетита; редко — гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника с кровотечением, гастроинтестинальным стенозом с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), которая может привести к перитониту; очень редко — колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный стоматит), глоссит, нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышение уровня трансаминаз; редко — гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко — молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь; редко — крапивница; очень редко — буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, алопеция, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто — задержка жидкости, отек; очень редко — острое поражение почек (ОПН), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — реакция в месте инъекции, боль, затвердение; редко — отек, некроз в месте инъекции; очень редко — абсцесс в месте инъекции.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко — импотенция.
Опубликованные данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например инфаркт миокарда или инсульта), связанном с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг/сут) и при длительном применении (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Зрительные нарушения. Такие зрительные нарушения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после прекращения применения диклофенака. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию кровотока в сетчатке, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают при применении препарата, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.
*Частота отображает данные длительного лечения высокими дозами (150 мг/сут).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

общие. Язвы в ЖКТ, кровотечение или перфорация могут возникать в любой момент при лечении НПВП независимо от селективности к ЦОГ-2 даже при отсутствии симптомов-предвестников или соответствующего анамнеза.
Побочные эффекты препарата можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.
Следует избегать применения препарата с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какого-либо синергетического положительного эффекта и возможного развития дополнительных побочных эффектов.
В плацебо-контролируемых исследованиях был обнаружен повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 до настоящего времени не установлена. Из-за отсутствия сопоставимых данных клинических исследований долгосрочного лечения максимальными дозами диклофенака возможность подобного повышенного риска не может быть исключена. При отсутствии данных перед применением лекарственного средства следует проводить тщательную оценку риска и пользы у пациентов с клинически подтвержденной ИБС, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Учитывая этот риск, следует вводить наиболее низкую эффективную дозу в течение кратчайшего периода лечения.
Воздействие НПВП на почки включает задержку жидкости с отеками и/или АГ. Поэтому лекарственное средство следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции сердца и другими состояниями, вызывающими задержку жидкости. Также следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ или подверженных повышенному риску развития гиповолемии.
Последствия обычно более серьезны у больных пожилого возраста. Лекарственное средство следует применять с осторожностью у пациентов пожилого возраста. В частности, для пожилых людей со слабым здоровьем и для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы диклофенака. При возникновении желудочно-кишечных кровотечений или язвы применение лекарственного средства следует прекратить.
Как и другие НПВП, диклофенак в силу своих фармакодинамических свойств может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Как и другие НПВП, диклофенак, даже без предыдущего применения, может вызвать развитие аллергических реакций (включая анафилактические/анафилактоидные реакции) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При прогрессировании реакций гиперчувствительности может развиваться синдром Коуниса — тяжелая аллергическая реакция, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы подобных реакций могут включать боль в груди, возникновение которой связано с аллергической реакцией на диклофенак.
Во избежание развития побочных реакций в месте введения, которые могут включать мышечную слабость, паралич мышц, гипестезию и некроз тканей, следует строго соблюдать соответствующие указания по в/м введению лекарственного средства.
Влияние на ЖКТ. При применении всех НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфораций, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупредительными симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны ЖКТ. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язвы, следует прекратить применение препарата.
Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, следует осуществлять тщательный мониторинг состояния пациентов и с особой осторожностью применять у пациентов с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны ЖКТ, пациентов с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечением и перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфорации выше при увеличении дозы НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации и у пациентов пожилого возраста.
У пациентов пожилого возраста отмечается повышенная частота побочных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными.
Для снижения риска токсического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с наличием язвы в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста лечение начинают и поддерживают минимальными эффективными дозами.
Для таких пациентов, а также больных, которые нуждаются в одновременном применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск побочного действия в отношении пищеварительной системы, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в ЖКТ).
Препарат следует применять с осторожностью пациентам, получающим одновременно средства, которые могут повысить риск возникновения язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Лекарственное средство следует применять с осторожностью и под тщательным контролем у пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона из-за возможного обострения вышеуказанных заболеваний (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Применение НПВП, включая диклофенак, может быть связано с повышенным риском развития несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Лекарственное средство следует применять с осторожностью и под тщательным контролем у пациентов после хирургического вмешательства на органах ЖКТ.
Влияние на функцию печени. Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного и более печеночных ферментов может повышаться. Это очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15% пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство из этих случаев связано с повышениеми на границе нормы. Часто (в 2,5% случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥3 до <8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженных прибавок (≥8 раз выше верхней границы нормы) оставалась примерно на уровне 1%. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным повреждением печени в 0,5% случаев вышеупомянутых клинических исследований. Повышенная концентрация ферментов обычно была обратима после прекращения применения препарата. Во время длительного лечения препаратом в качестве меры предосторожности следует осуществлять регулярный мониторинг функции печени. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени либо если наблюдаются другие признаки (например эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить.
Течение заболеваний, таких как гепатит, может проходить без продромальных симптомов.
При применении препарата у пациентов с нарушениями функции печени следует осуществлять тщательный мониторинг состояния таких пациентов, поскольку оно может ухудшиться.
Препарат следует применять с осторожностью пациентам с печеночной порфирией из-за возможной провокации приступа.
Влияние на функцию почек. При применении НПВП, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеках. С особой осторожностью препарат следует применять пациентам с нарушениями функции сердца или почек, АГ в анамнезе, больным пожилого возраста, больным, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, и пациентам со значительным уменьшением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях следует осуществлять мониторинг функции почек.
Прекращение терапии обычно вызывает возращение к состоянию, предшествующему лечению.
Воздействие на кожу. При применении НПВП, в том числе диклофенака, крайне редко сообщали о серьезных реакциях со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Очевидно, самый высокий риск развития этих реакций отмечается в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. При первом появлении кожной сыпи, поражений слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности следует прекратить применение препарата.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Применение препарата у пациентов со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением) возможно только после тщательной клинической оценки. Применение диклофенака, особенно в высоких дозах и длительный период, может быть связано с несколько повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений (включая инфаркт миокарда и инсульт).
Как правило, не рекомендуется применять препарат у пациентов с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ИБС, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой АГ. При необходимости такого лечения пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой АГ или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) лекарственное средство следует применять только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг/сут при курсе лечения более 4 нед. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут повышаться при увеличении дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в минимально эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для уменьшения выраженности симптомов, а также контролировать ответ на терапию.
Препарат следует применять с осторожностью пациентам пожилого возраста (>65 лет).
У пациентов с наличием в анамнезе АГ и/или застойной сердечной недостаточности легкой или средней степени следует осуществлять мониторинг состояния и дать рекомендации, поскольку в связи с приемом НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и возникновения отеков.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) в течение длительного времени, может быть связано с незначительным повышением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта).
Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, устойчивой ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью применять диклофенак не рекомендуется. Применение препарата в случае необходимости возможно только после тщательной оценки риска/пользы только в дозировке не более 100 мг/сут. Подобную оценку следует выполнить перед началом долгосрочного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).
Пациентов необходимо проинформировать о возможности возникновения симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (боли в груди, одышки, слабости, нарушения речи), которые могут наблюдаться без симптомов-предвестников. Такие симптомы могут возникнуть в любой момент. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу.
Влияние на гематологические показатели. Как и другие НПВП, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. При применении препарата следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови.
Применение у пациентов с БА в анамнезе. У больных БА, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальными полипами), ХОБЛ или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, аналогичными ринитам симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, похожие на обострение БА (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке, крапивница. Поэтому этим больным рекомендованы специальные предупредительные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.
Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с БА или у пациентов с БА в анамнезе.
Применение у пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани. У таких пациентов может отмечаться повышенный риск развития асептического менингита.
Влияние на фертильность у женщин. Применение препарата может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, планирующим забеременеть. В отношении женщин, имеющих сложности с зачатием или обследующихся по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос о прекращении применения препарата.
Предостережения по вспомогательным веществам
Метабисульфит натрия в р-ре для инъекций также может привести к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности и бронхоспазму.
Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.
Применение в период беременности и кормления грудью. Период беременности. Ингибирование синтеза простагландинов может отрицательно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша и/или развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков повысился с менее чем 1% до 1,5%. Не исключено, что риск повышается при увеличении дозы и продолжительности лечения. Показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.
В I и II триместр беременности препарат можно применять только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно.
Если препарат применяют у женщин, планирующих забеременеть, или в I триместр беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.
Во время III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять следующим образом:
на плод:

сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
нарушение функций почек, может прогрессировать вплоть до почечной недостаточности и олигогидроамниона;

на мать и новорожденного, а также в конце беременности:

возможное удлинение времени кровотечения; антиагрегантный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах;
торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

В III триместр беременности применение препарата противопоказано.
Период кормления грудью. Аналогично другим НПВП диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Препарат не следует применять в период кормления грудью.
Влияние на фертильность. Аналогично другим НПВП диклофенак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, планирующим беременность. Женщины, которые имеют сложности с оплодотворением или проходившие обследование относительно инфертильности, должны прекратить применение препарата.
На основании соответствующих данных исследований у животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность данных для человека не установлена.
Дети. Препарат в лекарственной форме р-ра для инъекций противопоказан детям.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Если во время лечения НПВП возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны ЦНС, следует воздержаться от управления транспортными средствами или другими механизмами

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

при одновременном применении с другими лекарственными средствами возможны следующие взаимодействия.
Литий. Возможно повышение концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется осуществлять мониторинг уровня лития в плазме крови.
Дигоксин. Возможно повышение концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется осуществлять мониторинг уровня дигоксина в плазме крови.
Диуретики и антигипертензивные средства (например блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ). Возможно снижение антигипертензивного эффекта всследствие ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Такую комбинацию следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением в отношении АД. Пациенты должны получать достаточную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сочетанной терапии и регулярно после нее, особенно относительно диуретиков и ингибиторов АПФ, учитывая повышение риска нефротоксичности.
Средства, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию (например калийсберегающие диуретики, циклоспорин, такролимус, триметоприм). Возможно повышение уровня калия в плазме крови. В случае применения такой комбинации мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Антикоагулянты и антитромботические средства. Возможно повышение риска кровотечения. Такую комбинацию следует применять с осторожностью. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, получающих одновременно диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности, что никакие изменения дозы антикоагулянтов не нужны, рекомендуется тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.
Другие НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2). Возможно повышение риска кровотечения и язв ЖКТ. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. При одновременном применении с НПВП возможно повышение риска кровотечения в ЖКТ (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Антидиабетические средства. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными гипогликемическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического влияния, требующие изменения дозы антидиабетических препаратов при лечении диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сочетанной терапии. Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.
Метотрексат. Возможно угнетение клиренса метотрексата в почечных канальцах, что ведет к повышению уровня метотрексата. При применении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 ч до лечения метотрексатом рекомендуется быть осторожными, поскольку может повышаться концентрация метотрексата в плазме крови и увеличиваться токсичность этого вещества. Зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 ч. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.
Циклоспорин. Возможно увеличение нефротоксичности циклоспорина из-за влияния на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у больных, не получающих циклоспорин.
Такролимус. Возможно повышение риска нефротоксичности, которая может быть опосредована антипростагландиновыми эффектами НПВП и ингибитора кальциневрина в почках.
Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у пациентов как с наличием, так и отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов у пациентов, уже получающих НПВП.
Фенитоин. Возможно увеличение экспозиции фенитоина. Рекомендуется осуществлять мониторинг уровня фенитоина в плазме крови.
Колестипол и колестирамин. Возможна задержка или уменьшение абсорбции диклофенака. Поэтому диклофенак рекомендуется применять по крайней мере за 1 ч до или через 4–6 ч после применения колестипола/холестирамина.
Сердечные гликозиды. Возможно усугубление сердечной недостаточности, снижение скорости клубочковой фильтрации и повышение уровня гликозидов в плазме крови.
Мифепристон. Возможно уменьшение эффекта последнего. НПВП, в том числе диклофенак, не следует применять в течение 8–12 сут после применения мифепристона.
Ингибиторы CYP 2C9 (например вориконазол). Возможно значительное повышение C_max в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие угнетения его метаболизма. Такую комбинацию следует применять с осторожностью.
Индукторы CYP 2C9 (например рифампицин). Возможно значительное снижение C_max в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие усиления его метаболизма. Такую комбинацию следует применять с осторожностью.
Несовместимость. Р-р для инъекций нельзя смешивать с другими инъекционными р-рами.
Р-ры хлорида натрия 0,9% или глюкозы 5% для инфузий без бикарбоната натрия в качестве добавки имеют риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Нельзя применять другие р-ры для инфузии, кроме рекомендованных.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможна ОПН и поражение печени.
Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, состоит главным образом из поддерживающих мер и симптоматической терапии. Поддерживающие меры и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны ЖКТ и угнетение дыхания.
В течение 1 ч после перорального применения потенциально токсического количества диклофенака следует рассмотреть возможность приема активированного угля, промывание желудка (у взрослых). При частых или длительных судорогах необходимо ввести в/в диазепам. С учетом клинического состояния пациента могут быть показаны другие меры.
Особые меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВП, включая диклофенак, вследствие их высокого связывания с протеинами плазмы крови и интенсивного метаболизма.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре не выше 25 °C в недоступном для детей месте.

Клодифен раствор для инъекций (Clodifen solution for injections) - Киев Лекарственный препарат на карте