Витамин С (INN — аскорбиновая кислота) — препарат, применяемый для восполнения дефицита данного витамина в организме человека.
Аскорбиновая кислота (витамин С) — важный антиоксидант, выполняющий множество функций. Она участвует в процессах детоксикации, выступает кофактором во многих ферментных реакциях, модулирует синаптическую активность нейронов. Аскорбиновая кислота защищает липиды и белки мембраны клеток от окислительного повреждения активными формами кислорода (Harrison F.E., May J.M., 2009). Аскорбиновая кислота не только является мощным антиоксидантом, который непосредственно поглощает свободные радикалы кислорода, она принимает участие в реакциях восстановления других антиоксидантов, включая тетрагидробиоптерин и α-токоферол (Marik P.E., 2018). Аскорбиновая кислота ингибирует высвобождение гистамина тучными клетками, улучшает адренергическую передачу. Кроме того, она необходима для синтеза карнитина, участвующего в транспорте жирных кислот из цитоплазмы в матрикс митохондрий. Противовоспалительные свойства аскорбиновой кислоты объясняются ингибированием активации ядерного фактора NF-κB и фактора некроза опухоли-α (TNFα), снижением секреции высокоподвижного блока 1-й группы (HMGB1), важного провоспалительного цитокина (Marik P.E., 2018).
Люди, приматы и морские свинки не экспрессируют фермент l-гулоно-γ-лактоноксидазу, поэтому в их организме аскорбиновая кислота не синтезируется. Таким образом, люди нуждаются в постоянном поступлении аскорбиновой кислоты из пищи — фруктов и овощей. Обычно рекомендуемая профилактическая доза аскорбиновой кислоты составляет 60 мг/сут. В то же время в исследованиях показано, что для достижения оптимального уровня аскорбиновой кислоты в плазме крови и периферических тканях необходимо 500 мг аскорбиновой кислоты ежедневно. При приеме доз свыше 500 мг увеличивается экскреция аскорбиновой кислоты с мочой и за счет этого не повышается ее уровень в плазме крови (Harrison F.E., May J.M., 2009).

Витамин С (аскорбиновая кислота) и цинга: страницы истории

В 1928 г. аскорбиновая кислота в чистом виде была впервые выделена Альбертом Сент-Дьердьи (A. Szent-Gyorgyi). Через 4 года было установлено, что она является «противоцинговым фактором», однако ее разносторонняя биологическая роль еще долгое время оставалась неизученной (Padayatty S.J., Levine M., 2016). Цинга поражала моряков и путешественников много лет назад, еще в эпоху великих географических открытий. Однако первое контролируемое исследование по лечению цинги было проведено в 1953 г. Джеймсом Линдом (James Lind ). Оно заключалось в определении возможности лечения данного заболевания введением определенных продуктов питания в рацион. В результате исследования было установлено, что прием в пищу цитрусовых фруктов приводит к уменьшению выраженности симптомов цинги. Дж. Линд описал такие ранние симптомы данного заболевания, как вялость, потеря инициативы, которые и сегодня часто отмечаются в клинической практике, но при этом зачастую не соотносятся с вероятностью гиповитаминоза витамина С. Известно, что в дальнейшем у больных развиваются кровоточивость десен, их отечность, петехиальные кровоизлияния на слизистых оболочках, артралгии, одышка, лихорадка, присоединяются различные инфекции. Без лечения возможен летальный исход. Сегодня цинга выявляется редко, в то же время отдельные ее симптомы, такие как ипохондрия и депрессия, анемия, перифолликулярный гиперкератоз, артралгии, сопровождающиеся выпотом в полости суставов, одышка, эритема и пурпура, отмечаются в клинической практике. При этом клинический диагноз затруднен, поскольку данные симптомы могут быть отнесены к проявлениям других заболеваний. Также сложно диагностировать дефицит аскорбиновой кислоты при наличии множественной недостаточности витаминов или при преобладании атипичных симптомов, таких как одышка (Padayatty S.J., Levine M., 2016).

Витамин С: простой путь решения сложных проблем?

Интересно, что концентрация аскорбиновой кислоты в головном мозге выше, чем в других тканях организма. Поскольку головной мозг потребляет до 25% всего объема глюкозы организма, для его защиты от оксидативного стресса необходимы антиоксиданты. Снижение содержания антиоксидантов в головном мозге и оксидативный стресс выявляют как у лиц старческого возраста, так и при нейродегенеративных расстройствах, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, боковой амиотрофический склероз и другие (Harrison F.E., May J.M., 2009). При нейродегенеративных заболеваниях отмечаются высокий уровень оксидативного стресса в головном мозге и снижение уровня аскорбиновой кислоты. Именно оксидативный стресс, повышение уровня активных форм кислорода и связанная с этим гибель нейронов являются одними из основных патофизиологических механизмов нейродегенерации (Covarrubias-Pinto A. et al., 2015).
Концентрация аскорбиновой кислоты в головном мозге изменяется в зависимости от активности нейронов и повышается при повышении активности нейронов. Нейроны более чувствительны к дефициту аскорбиновой кислоты, чем глиальные клетки, поскольку скорость их окислительного метаболизма в 10 раз выше, чем последних. Было высказано предположение, что аскорбиновая кислота играет нейропротекторную роль. Ее применение патофизиологически целесообразно при дегенеративных заболеваниях нервной системы (Harrison F.E., May J.M., 2009).
В исследованиях была подтверждена эффективность применения аскорбиновой кислоты в терапии болезни Паркинсона и бокового амиотрофического склероза. Было зафиксировано умеренное уменьшение выраженности симптомов этих нейродегенеративных заболеваний при применении аскорбиновой кислоты (Covarrubias-Pinto A. et al., 2015).

Аскорбиновая кислота: клинические доказательства эффективности

При рациональном питании ежедневного рациона достаточно для обеспечения нормального уровня аскорбиновой кислоты в организме. В то же время потребность в данном витамине значительно повышается при критических состояниях и тяжелых заболеваниях. Показано, что у пациентов с полиорганной недостаточностью наблюдается значительное снижение уровня аскорбиновой кислоты в плазме крови. При этом чем ниже ее уровень в плазме крови, тем выше риск летального исхода. Дефицит аскорбиновой кислоты может значительно увеличивать выраженность воспалительных реакций. В одном из исследований продемонстрирована эффективность адъювантной терапии аскорбиновой кислотой у больных с тяжелой термической травмой. Применение аскорбиновой кислоты было рекомендовано у данной категории больных (Литовченко А.Н. и соавт., 2019).
Более 20 лет назад установлено, что у пациентов с острым сепсисом (развивающимся от нескольких дней до 4 нед) отмечается острый дефицит аскорбиновой кислоты, характеризующийся низким уровнем витамина как в плазме крови, так и внутриклеточно. У пациентов с тяжелым течением сепсиса уровень аскорбиновой кислоты может быть критически низким и даже неопределяемым. Было продемонстрировано, что у 100% пациентов с сепсисом был низкий уровень аскорбиновой кислоты в крови, при этом у 88% он составлял <23 мкмоль/л, а у 38% определялся тяжелый дефицит (<11 мкмоль/л) витамина. При этом у пациентов с более выраженным гиповитаминозом и авитаминозом определялись более высокая потребность в вазопрессорах и более высокие баллы по шкале SOFA (шкала, определяющая тяжесть полиорганной недостаточности, чем выше балл — тем более тяжелое состояние пациента). В исследованиях продемонстрирована эффективность включения высоких доз аскорбиновой кислоты в терапию сепсиса (Marik P.E., 2018).

Респираторные инфекции и COVID-19: есть ли место для применения аскорбиновой кислоты (витамина С)?

Аскорбиновая кислота снижает риск развития респираторных инфекций у пациентов, подвергающихся эмоциональному или физическому (например воздействию низких температур) стрессу. Она оказывает иммуностимулирующее действие: улучшает хемотаксис, фагоцитарную способность нейтрофилов, стимулирует выработку интерферона и активирует пролиферацию лимфоцитов (Marik P.E., 2018). Аскорбиновая кислота (витамин С) способствует поддержанию целостности эпителиального барьера, поскольку необходима для синтеза коллагена, стимулирует дифференцировку кератиноцитов, миграцию и пролиферацию фибробластов. Также она стимулирует выработку антител плазматическими клетками (Amin Gasmi A. et al., 2020). Согласно многочисленным исследованиям аскорбиновая кислота облегчает течение вирусных и бактериальных инфекций. При этом дефицит аскорбиновой кислоты повышает риск развития пневмонии и тяжелого течения острых респираторных инфекций (Amin Gasmi A. et al., 2020). У тяжелобольных пациентов уровень аскорбиновой кислоты в плазме крови обычно очень низкий, и им рекомендуется прием 1000 мг/сут данного витамина до достижения его нормальной плазменной концентрации. Один из метаанализов, включавший 12 исследований с участием 1766 пациентов, продемонстрировал, что применение аскорбиновой кислоты позволяет сократить длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в среднем на 8% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Другой метаанализ показал, что применение аскорбиновой кислоты сокращает продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов в ОИТ. Два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования продемонстрировали статистически значимое уменьшение количества летальных исходов среди пациентов с сепсисом. Следует учитывать, что аскорбиновая кислота уменьшает выраженность острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), часто осложняющего пневмонию, вызванную коронавирусной инфекцией COVID-19 (Hemilä H., de Man A.M.E., 2020).

Витамин С (аскорбиновая кислота): заключение

Витамин С (аскорбиновая кислота) обладает разносторонними эффектами: антиоксидантным, иммуномодулирующим, противовоспалительным. Аскорбиновая кислота уменьшает повреждение клеток активными формами кислорода, а также является кофактором моно- и диоксигеназных ферментов, в качестве кофактора принимает участие в синтезе стероидных гормонов, катехоламинов и вазопрессина. Кроме того, она ингибирует оксидативный стресс в эндотелии, тем самым уменьшая выраженность эндотелиальной дисфункции, способствует улучшению микроциркуляции и ингибирует апоптоз (Литовченко А.Н. и соавт., 2019). В исследованиях установлено, что для нейродегенеративных заболеваний характерно нарушение гомеостаза аскорбиновой кислоты. Существует прямая связь между дефицитом аскорбиновой кислоты и гибелью нейронов, вызванной оксидативным стрессом. Следовательно, применение аскорбиновой кислоты может позволить замедлить прогрессирование нейродегенерации (Harrison F.E., May J.M., 2009). Благодаря своей доступности, невысокой цене и простоте в применении аскорбиновая кислота рекомендуется в комплексном лечении COVID-19 (Amin Gasmi A. et al., 2020). Аскорбиновая кислота входит в протокол лечения COVID-19 Медицинской школы Восточной Вирджинии (Eastern Virginia Medical School — EVMS).