Декстрановые препараты широко применяются в медицинской практике — история их клинического применения насчитывает более 55 лет. По мере развития производственных технологий улучшаются очистка препаратов от иммуногенных ингредиентов и распределение по молекулярной массе в более узком диапазоне (Кочкаров В.И., 2010). Применение декстрановых препаратов быстро развивается, появляются методики применения этого вещества для модифицированного высвобождения противоопухолевых препаратов (Бычковский П.М., 2016) и для других целей, однако наиболее распространенной точкой применения декстранов является инфузионная терапия. Одним из самых популярных декстрансодержащих инфузионных растворов является Реополиглюкин.

Как действует Реополиглюкин?

Реополиглюкин — это комплексный раствор кровезаместительного и перфузионного назначения, который относится к категории коллоидных растворов. В его составе содержится 10 г декстрана с молекулярной массой в пределах 40 000 Да (Андожская Ю.С., 2011) с 0,9 г натрия хлорида на 100 мл (инструкция МЗ Украины). Декстран представляет собой высокомолекулярный водорастворимый полисахарид (полимер глюкозы) с гиперосмолярным эффектом. Он не может расцениваться как источник углеводного питания, хотя и расщепляется в организме человека до глюкозы (инструкция МЗ Украины), однако следует учитывать этот факт при назначении Реополиглюкина пациентам с инсулинозависимыми состояниями.
Объемный эффект низкомолекулярного (40 кДа) декстрана достигает 175% (каждые 10 мл препарата способствуют перераспределению 20–25 мл жидкости) и продолжается 3–4 ч (Бутров А.В., 2006). Препарат выделяется почками с нелинейной скоростью — в первые 6 ч выводится около 60%, а за сутки — около 70% (инструкция МЗ Украины). Реополиглюкин является изотоническим, но гиперонкотическим раствором, поскольку концентрация декстрана составляет 10%, тогда как в эксперименте установлено, что изоонкотическая концентрация декстрана составляет около 3% (Mulcahy J., 1975).
В экспериментах на животных (Кочкаров В.И., 2010) установлено, что декстран не оказывает токсического воздействия на функцию печени, почек и сердца даже при длительном (14 дней) введении. Декстран был представлен в качестве плазмозаменителя еще в 1944 г., а в 1962 г. было доказано, что он может применяться для профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений, причем его эффективность, по некоторым данным, сравнима с действием низких доз гепарина. В рутинной хирургической практике декстраносодержащие препараты эффективно применяются для восполнения кровопотери объемом 500–800 мл без риска заражения (Ljungström K.G., 1988).
Попадая в кровоток, препарат влияет на микрореологические свойства крови, в том числе на текучесть и агрегацию эритроцитов. Антиагрегантный эффект Реополиглюкина связан с образованием молекулярного слоя на поверхности эндотелиальных клеток сосудов и форменных элементов крови. Он улучшает микроциркуляцию и реологические характеристики крови, увеличивает объем внеклеточной жидкости, за счет волемического эффекта улучшает центральную гемодинамику. Хотя молекулы декстрана имеют высокую молекулярную массу и увеличивают вязкость плазмы крови, этот эффект уравновешивается снижением гематокрита (дилюционный эффект переливаемого раствора) и гиперосмолярным действием (способность притягивать жидкость из внесосудистого пространства) (Андожская Ю.С., 2011). Декстран с молекулярной массой 40 кДа является настолько эффективным противоотечным средством, что даже описана оригинальная методика болюсного введения этого вещества субэпидурально для борьбы с осложнениями спинальной пункции (Aldrete J.A., 1994).
В эксперименте in vitro были изучены механизмы старения крови под влиянием различных инфузионных растворов, в том числе и Реополиглюкина. Установлено, что при старении крови отмечается значительное изменение ее реологических свойств в результате нарушения энергетического и электролитного баланса в клетках крови: повышается вязкость крови, отмечаются изменения поверхностной цитоархитектоники эритроцитов, что проявляется в возникновении множественных выростов мембраны. В результате этого снижается способность эритроцитов к деформации — важный фактор, влияющий на движение крови по капиллярам. Кроме того, важнейшей характеристикой реологических свойств крови является ее вязкость, которая, в свою очередь, находится в прямой зависимости от гематокрита и белково-липидного состава плазмы крови и в обратной — от скорости течения. Повышение вязкости крови приводит к нарушению перфузии тканей и угрозе развития системной гипоксии. Нормальный показатель гематокрита у здорового человека колеблется от 38 до 48%, однако в условиях патологии оптимальным условием для поддержания микроциркуляции является создание гематокрита в пределах 33–35% (Дуткевич И.Г., 2014). Доказано, что при введении Реополиглюкина отмечается повышение вязкости крови и возрастание предела ее текучести. Одновременно с этим выявляют положительное воздействие раствора на цитоархитектонику эритроцитов (Опакова Т.Н., 2011), в результате чего снижаются их агрегационные свойства и распадаются микроагрегаты (требуются для коррекции «сладж-синдрома»).
Исследователи доказали антикоагулянтный эффект декстрана с молекулярной массой 40 кДа. По данным ротационной тромбоэластометрии, декстран при 15% гемодилюции достоверно увеличивает время коагуляции, снижает интенсивность активации коагуляционного каскада (в частности активность фибриногена) и максимальную плотность тромба на 5-й и 10-й минуте относительно изменений в интактной крови (Kam P., 2017). При введении Реополиглюкина пациентам в критических состояниях следует учитывать, что декстран влияет на цитоархитектонику эритроцитов, в результате чего могут возникать погрешности при определении групповой принадлежности крови (например АВ вместо А). Таким пациентам следует повторно определять группу крови (Goto Y., 1974).

Практический опыт применения Реополиглюкина

В клиническом исследовании доказана эффективность комплексной терапии с применением Реополиглюкина у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Уже к середине сеанса терапии отмечалось улучшение таких показателей микроциркуляции, как скоростные показатели и объемный кровоток, а также повышение числа функционирующих капилляров на единицу площади. При серии лечебных сеансов положительный эффект потенцируется — за счет длительной циркуляции молекул декстрана в крови улучшается оксигенация ишемизированных тканей (Андожская Ю.С., 2011).
Сочетание растворов натрия хлорида и декстрана применяется для коррекции травматического шока на догоспитальном этапе (Mattox K.L., 1991). По жизненным показаниям препарат может вводиться не только капельно, но и струйно. Реополиглюкин позволяет быстро корректировать ОЦК и капиллярный кровоток при гиповолемическом и других видах шока (инструкция МЗ Украины).
Реополиглюкин зарекомендовал себя как средство профилактики гемокоагуляционных осложнений при операциях, сопряженных с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений (например эндопротезирование тазобедренного сустава). Исследователи установили, что 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода характеризуются торможением процессов свертывания крови и повышением антикоагулянтной активности, что определенным образом связано с интраоперационным расходом факторов свертывания и интраоперационной гемодилюцией. Начиная с 3-х суток послеоперационного периода отмечаются активация внутреннего и внешнего механизмов гемокоагуляции и значительное снижение фибринолитической активности. Протромбофилическое состояние гемостаза снижается постепенно в пределах 14 дней после операции. Для снижения риска тромботических осложнений в послеоперационный период рекомендуется введение не только антикоагулянтов, но и низкомолекулярных декстранов (Артыков К.П., 2018), которые снижают агрегацию форменных элементов крови.
Декстраносодержащие растворы могут применяться также и в онкологической практике для профилактики венозного тромбоэмболизма. Установлено, что у пациентов с опухолями брюшной полости при проведении циторедуктивных операций и интраперитонеальной химиотерапии снижение риска ВТЭ при инфузионной терапии декстраном сопоставимо с эффектом стандартной гепаринопрофилактики (Sleightholm R., 2017).
Рекомендуется применять Реополиглюкин в комплексной терапии (в сочетании с антикоагулянтами) фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Причиной ФПН являются морфологические изменения плаценты, приводящие к расстройству ее функции: нарушение процессов имплантации и плацентации, нарушения строения и дефекты васкуляризации плаценты. Учитывая патогенез ФПН, основные принципы ее лечения должны включать улучшение маточно-плацентарного кровообращения, метаболической функции плаценты и нормализацию плацентарного газообмена (Шраер О.Т., 2000). Высокая степень биологической совместимости декстрана и отсутствие необходимости учитывать групповую и резус-совместимость позволяют применять растворы декстрана для восполнения послеродовой анемии (Daniilidis A., 2011). Такая инфузионная терапия является более безопасной, чем переливание компонентов крови.
Реополиглюкин применяется при проведении дискретного плазмафереза для лечения гнойно-септических заболеваний. Поскольку в процессе процедуры плазма крови отделяется от эритроцитов и удаляется, то после каждой эксфузии определенного объема крови рекомендуется внутривенная инфузия Реополиглюкина в половинном объеме (Наливкин А.Е., 2002). Аналогично препарат применяется для восполнения дефицита ОЦК при проведении дискретного плазмафереза у беременных с изоиммунизацией по Rh-фактору. Поскольку высокая степень резус-сенсибилизации может привести к тяжелой гемолитической болезни плода, в такой ситуации плазмаферез проводится в больших объемах — 5,5–10 л, что требует соответствующего плазмовозмещения Реополиглюкином и солевыми растворами (Чермных С.В., 2006).
Декстраносодержащие растворы широко применяются в неврологической практике. Так, гемодилюционный эффект (снижение гематокрита на 22%, изменение вязкости плазмы крови) препарата может использоваться в комплексной терапии ишемического инсульта (Kroemer H., 1987). Инфузии декстрана применяются в комплексной терапии тиннитуса и кохлеарной дисфункции: 5-дневный курс лечения позволяет уменьшить выраженность симптомов на 95,3% при острых повреждениях слухового нерва и на 26,7% — при хронических (Wilhelm T., 2001).
Комбинация растворов декстрана и натрия хлорида применяется в кардиохирургии при применении технологии искусственного кровообращения. Их применение способствует улучшению гемодинамической и респираторной функции, поддержанию нулевого жидкостного баланса и повышению показателей систолической активности в послеоперационный период (например после открытой операции на клапанах сердца) (Bueno R., 2004). Для заполнения насоса оксигенатора Реополиглюкин вводят интраоперационно из расчета 10–20 мл/кг массы тела, при этом конечная концентрация декстрана в перфузионном растворе должна стремиться к изоонкотической, то есть не превышать 3% (инструкция МЗ Украины).

Реополиглюкин: заключение

Таким образом, реологические свойства Реополиглюкина позволяют применять его как в интенсивной терапии критических состояний различного происхождения, так и в тех случаях, когда основное заболевание или патологическое состояние обусловливают потребность в плановой коррекции реологических нарушений крови.