специальные предостережения, общие для периндоприла и индапамида
При применении низкодозовой комбинации (препарат Периндоприл/Индапамид-Тева, таблетки 2,5 мг/0,625 мг) не выявляли значительного снижения частоты побочных реакций по сравнению с применением каждого из компонентов препарата в минимальных утвержденных дозах, кроме гипокалиемии. Повышенная частота идиосинкратический реакций не может быть исключена, если пациент принимает одновременно 2 новых для него антигипертензивных препарата. Для минимизации риска необходимо внимательно наблюдать за состоянием больного.
Литий. Одновременное применение лития и комбинации периндоприла/индапамида обычно не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Специальные предостережения, касающиеся периндоприла
Нейтропения/агранулоцитоз. Среди пациентов, применяющих ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи развития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммунодепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом, или при сочетании этих отягощающих факторов, особенно при наличии нарушения функции почек. У некоторых таких пациентов отмечалось развитие серьезных инфекционных заболеваний, в нескольких случаях — резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким больным рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови, также пациенты должны знать, что о любом проявлении инфекционного заболевания (боль в горле, повышение температуры тела) необходимо сообщать врачу.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Сообщалось о редких случаях возникновения ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов при применении ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла. Это может произойти в любое время в период лечения. В таких случаях необходимо срочно прекратить прием препарата и установить необходимый контроль за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. В случаях, когда отек распространяется только в зоне лица и губ, состояние пациента, как правило, улучшается без лечения, хотя антигистаминные препараты уменьшают выраженность симптомов.
Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному исходу. В случаях, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань, что может привести к обструкции дыхательных путей, необходимо срочное проведение неотложной терапии, которая может включать п/к введение р-ра эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или обеспечение проходимости дыхательных путей.
Сообщалось, что у пациентов негроидной расы ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отека по сравнению с представителями других рас.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не был связан с приемом ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск возникновения ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Сообщалось о редких случаях возникновения интестинального ангионевротического отека у пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ. У таких больных отмечали боль в животе (с тошнотой и рвотой или без них); некоторые случаи интестинального ангионевротического отека не сопровождались проявлением предыдущего ангионевротического отека лица, а уровень С₁-эстеразы был в норме. Диагноз «интестинальный ангионевротический отек» устанавливали с помощью компьютерной томографии, при УЗИ, или во время хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. В случае возникновения абдоминальной боли у пациентов, применяющих ингибиторы АПФ, следует провести дифференциальную диагностику и исключить интестинальный ангионевротический отек.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизирующей терапии. Сообщалось о единичных случаях возникновения продолжительных анафилактоидных реакций, угрожающих жизни, у пациентов, применявших ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью пациентам с аллергией после проведения десенсибилизации и избегать их назначения во время проведения иммунотерапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Однако у пациентов, нуждающихся в назначении как ингибиторов АПФ, так и десенсибилизации, таких реакций можно избежать благодаря временному прекращению применения ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч перед проведением десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции во время плазмафереза ЛПНП. Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, во время проведения плазмафереза ЛПНП с применением декстрансульфата сообщалось о возникновении опасных для жизни анафилактоидных реакций, развития которых можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибиторами АПФ.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Сообщалось о случаях возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время пребывания на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран (например AN 69^®). Таким больным следует применять другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных препаратов.
Пациенты после трансплантации почки. Опыт назначения периндоприла тозилата пациентам после недавно перенесенной операции по трансплантации почки отсутствует.
Калийсберегающие диуретики, соли калия. Комбинация периндоприла с калийсберегающими диуретиками, солями калия обычно не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Артериальная гипотензия у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Возникновение симптоматической артериальной гипотензии наиболее вероятно у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, принимающих высокие дозы петлевых диуретиков, имеющих гипонатриемию или почечную недостаточность функционального характера. Для снижения риска симптоматической артериальной гипотензии в начале проведения терапии и на этапе подбора доз пациентам необходимо находиться под тщательным наблюдением врача. Такие же предостережения существуют для пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может вызвать инфаркт миокарда или инсульт.
ИБС. В случае, если в течение первого месяца лечения периндоприлом произошел эпизод нестабильной стенокардии (любой тяжести), необходимо тщательно взвесить соотношение польза/риск, перед тем как решать вопрос о продолжении терапии.
Специальные предостережения, касающиеся индапамида
У пациентов с нарушением функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию. В таком случае применение диуретиков следует немедленно прекратить.
Фотосенсибилизация. Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации у пациентов, применявших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При возникновении таких реакций рекомендуется прекратить лечение диуретиками. Если есть необходимость снова назначить диуретики, рекомендуется защитить уязвимые участки от солнца или от источников искусственного ультрафиолета.
Меры предосторожности, общие для периндоприла и индапамида
Нарушение функции почек. При почечной недостаточности тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано.
Если во время применения препарата у больных АГ без существующих видимых признаков нарушения функции почек возникли лабораторные признаки почечной недостаточности, применение препарата необходимо прекратить с возможностью возобновления лечения более низкой дозой или одним из составляющих препарата.
Таким пациентам необходимо проводить мониторинг калия и креатинина в плазме крови через 2 нед от начала лечения и каждые 2 мес в период терапевтической стабилизации. Случаи возникновения почечной недостаточности наблюдали преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с существующим нарушением функции почек, включая больных со стенозом почечной артерии.
Этот препарат не рекомендуется применять у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки.
Гипотензия и дефицит воды и электролитов. Существует риск резкого снижения АД у пациентов с дефицитом натрия (особенно у больных со стенозом почечных артерий). Поэтому необходимо систематически проверять наличие симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть при рвоте или диарее. У таких пациентов необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.
При значительной гипотензии у пациента может возникнуть необходимость в введении 0,9% р-ра хлорида натрия. Временная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата. После восстановления ОЦК и нормализации АД лечение можно начать с препарата в низкой дозе или одним из компонентов препарата.
Уровень калия в плазме крови. Комбинация периндоприла и индапамида не исключает возможности возникновения гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или с почечной недостаточностью. Как и при применении любого другого препарата, содержащего диуретик, следует проводить регулярный мониторинг уровня калия.
Меры предосторожности при применении периндоприла
Кашель. Как и при применении других ингибиторов АПФ, возможно возникновение сухого кашля, который исчезает после отмены препарата. В случае необходимости лечение можно продолжить. Если терапия ингибитором АПФ нужна пациенту, то может рассматриваться вопрос о ее продолжении.
Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (при наличии сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов). Значительная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдалась во время значительного дефицита воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками) у пациентов с низким уровнем АД, в случаях стеноза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности или у больных циррозом печени с отеками и асцитом. Блокирование этой системы ингибитором АПФ может вызвать, особенно во время первого приема и в течение первых 2 нед лечения, резкое снижение АД и/или повышение уровня креатинина в плазме крови, что подтверждает функциональную почечную недостаточность. Иногда, хотя и редко, это может иметь острое начало и возникнуть в любое время. В таких случаях лечение следует начинать с более низкой дозы с постепенным ее повышением.
Пациенты пожилого возраста. Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия. Для снижения риска возникновения внезапной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальную дозу корректируют в зависимости от изменения уровня АД при лечении.
Пациенты с атеросклерозом. Риск возникновения гипотензии существует у всех пациентов, но с особой осторожностью следует назначать больным с ИБС или с недостаточностью мозгового кровообращения. У таких пациентов лечение следует начинать с препарата в низкой дозе.
Реноваскулярная гипертензия. Лечением при реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Однако ингибиторы АПФ могут быть полезными для пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих операции, или если проведение такой операция невозможно.
Если препарат был назначен пациентам с известным или подозреваемым стенозом почечной артерии, лечение необходимо начинать в условиях стационара с препарата в низких дозах и под контролем уровня калия, поскольку у некоторых больных развивалась функциональная почечная недостаточность, которая была обратимой после отмены лечения.
Другие группы риска. Лечение пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV степени) или с инсулинозависимым сахарным диабетом (из-за тенденции к спонтанному повышению уровня калия) следует начинать под контролем с более низкой начальной дозы. Лечение блокаторами бета-адренорецепторов пациентов с АГ с коронарной недостаточностью не следует прекращать: ингибитор АПФ добавляют к терапии блокаторами бета-адренорецепторов.
Пациенты с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные сахароснижающие средства или получающих инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в плазме крови, особенно в течение первого месяца терапии ингибитором АПФ.
Расовые особенности. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы с АГ, чем у пациентов других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в плазме крови этих пациентов.
Хирургическое вмешательство/анестезия. Ингибиторы АПФ могут вызвать гипотензивное действие при проведении анестезии, особенно при применении анестетика, который приводит к снижению АД. Поэтому при лечении ингибиторами АПФ длительного действия, такими как периндоприл, препарат рекомендуется по возможности отменить за сутки до хирургического вмешательства.
Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Необходимо с осторожностью назначать ингибиторы АПФ пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка.
Печеночная недостаточность. Редко применение ингибиторов АПФ было ассоциировано с возникновением синдрома, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до быстрого некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома неясен. Пациентам, у которых во время приема ингибиторов АПФ развилась желтуха с повышением уровня печеночных ферментов, следует прекратить применение ингибитора АПФ и обеспечить соответствующее медицинское наблюдение (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, отмечалось повышение концентрации калия в плазме крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст (старше 70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), с пищевыми добавками, содержащими калий, или заменителями соли с калием; или прием других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в плазме крови (гепарин). Применение диетических добавок к пище, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную аритмию. Если одновременное применение периндоприла и любого из вышеупомянутых веществ считается уместным, их следует применять с осторожностью и часто контролировать уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Меры предосторожности при применении индапамида
Баланс воды и электролитов
Натрий плазмы крови. Уровень натрия в плазме крови необходимо проверить до начала лечения и регулярно — во время лечения. Любой диуретик может вызвать гипонатриемию, которая иногда имеет серьезные последствия. Снижение уровня натрия в плазме крови может сначала быть бессимптомным, поэтому необходим регулярный мониторинг. Его следует проводить чаще у пациентов пожилого возраста и больных циррозом печени.
Калий плазмы крови. Снижение уровня калия в плазме крови с развитием гипокалиемии является основным риском при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Риск развития гипокалиемии (<3,4 ммоль/л) должен быть предупрежден у определенных категорий пациентов высокого риска (пожилого возраста и/или те, кто имеет недостаточное питание, принимает много лекарств, больные циррозом печени с отеком и асцитом, пациенты с ИБС и сердечной недостаточностью).
В таких случаях гипокалиемия повышает кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск возникновения аритмии.
Пациенты, которые имеют удлиненный интервал Q–T врожденного или ятрогенного генеза, также относятся к группе риска. У таких больных гипокалиемия, как и брадикардия, могут способствовать развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт, которая может быть летальной.
Во всех этих случаях необходим частый контроль уровня калия. Первое определение уровня калия в плазме крови следует выполнить в течение первой недели лечения. При сниженном уровне калия нужно откорректировать его.
Кальций плазмы крови. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать выведение кальция с мочой и приводить к незначительному и временному повышению уровня кальция в плазме крови. Значительное повышение уровня кальция может быть связано с диагностированным гиперпаратиреоидизмом. В таких случаях лечение следует прекратить до обследования функции паращитовидных желез.
Глюкоза в плазме крови. Контроль глюкозы в плазме крови очень важен для пациентов с сахарным диабетом, особенно при пониженном уровне калия.
Мочевая кислота. У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты может возникнуть тенденция к увеличению количества приступов подагры.
Функция почек и диуретики. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики наиболее эффективны, если функция почек не нарушена или если нарушения функции незначительны (креатинин плазмы ниже уровня 25 мг/л, то есть 220 ммоль/л у взрослых).
У пациентов пожилого возраста уровень креатинина плазмы нужно определять с учетом возраста, массы тела и пола, используя формулу Кокрофта:
Клиренс креатинина (Сlcr) = (140 – возраст) · масса тела/0,814 · уровень креатинина в плазме крови,
где возраст выражен в годах; масса тела — в кг; уровень креатинина в плазме крови — в ммоль/л.
Эта формула используется для мужчин пожилого возраста, ее следует адаптировать для женщин, умножив результат на 0,85.
Гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия вследствие приема диуретиков, в начале лечения приводит к снижению клубочковой фильтрации. Это может привести к повышению уровня мочевины в крови и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет последствий у лиц с нормальной функцией почек, но может ухудшить существующую почечную недостаточность.
Спортсмены. Этот препарат содержит активное вещество, которое может вызвать положительную реакцию при проведении допинг-контроля у спортсменов.
Вспомогательные вещества. Препарат не следует применять у больных с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Препарат противопоказан в период беременности или планирования беременности. Если во время терапии лекарственным средством подтверждается беременность, его применение следует немедленно прекратить и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Эпидемиологические данные относительно риска возникновения тератогенного эффекта вследствие приема ингибиторов АПФ во время І триместра беременности окончательные, так как незначительного повышения риска нельзя исключать. Известно, что прием ингибиторов АПФ во время II и III триместра беременности приводит к фетотоксичности и неонатальной токсичности.
Если женщина принимала ингибитор АПФ во время ІІ триместра беременности, ребенку рекомендуется провести УЗИ функции почек и костей черепа. Новорожденные, матери которых принимали ингибиторы АПФ в период беременности, должны находиться под тщательным наблюдением из-за возможности возникновения артериальной гипотензии.
Кормление грудью. Препарат противопоказан во время кормления грудью. Поэтому необходимо принять решение о прекращении кормления грудью или отмене препарата, учитывая важность этой терапии для матери. Применение периндоприла в период кормления грудью не рекомендуется в связи с отсутствием данных. В частности, в период кормления грудью новорожденного или недоношенного младенца следует назначить лечение с доказанным профилем безопасности. Индапамид проникает в грудное молоко. Индапамид относится к тиазидоподобным диуретикам, применение которых во время кормления грудью ассоциировалось с уменьшением и угнетением лактации. Также может развиться гиперчувствительность к производным сульфонилмочевины, гипокалиемия и ядерная желтуха.
Влияние на репродуктивную функцию. Нет данных о влиянии периндоприла на репродуктивную функцию человека.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортным средством или другими механизмами. Два активных ингредиента отдельно или в составе препарата не влияют на способность управлять транспортным средством или работать с механизмами, но у некоторых пациентов, особенно в начале лечения или при применении препарата в комбинации с другим антигипертензивным препаратами, могут возникать индивидуальные реакции, связанные с низким АД. В результате чего может ухудшиться способность управлять транспортным средством или работать с механизмами.

Периндоприл/Индапамид-Тева (Perindopril/Indapamid-Teva)