ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Периндоприл/Индапамид-Тева — комбинация ингибитора АПФ периндоприла тозилата и сульфонамидного диуретика индапамида. Фармакологическое действие препарата обусловлено свойствами каждого компонента (периндоприла и индапамида) и их аддитивным синергизмом.
Фармакологический механизм действия препарата заключается в аддитивном синергическом эффекте двух антигипертензивных компонентов.
Периндоприл/Индапамид-Тева снижает систолическое и диастолическое давление у пациентов с АГ любого возраста, которые находятся как в положении лежа, так и в положении стоя. Антигипертензивное действие препарата зависит от дозы и продолжается 24 ч. Снижение АД достигается менее чем за 1 мес без возникновения тахифилаксии; прекращение лечения не вызывает синдром отмены. Доказано, что одновременное назначение периндоприла и индапамида оказывает гипотензивное действие синергического происхождения, которое является результатом отдельных эффектов составляющих препарата.
Периндоприл — ингибитор АПФ, превращающий ангиотензин I в ангиотензин II (сосудосуживающая субстанция), стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (вазодилатирующая субстанция) до неактивных гептапептидов.
Ингибирование АПФ приводит к:

снижению секреции альдостерона;
повышению активности ренина в плазме крови, тогда как альдостерон не оказывает негативного воздействия;
снижению ОПСС благодаря преобладающему влиянию на сосуды мышц и почек. При этом не наблюдается задержки воды и солей и рефлекторной тахикардии при длительном лечении.

Периндоприл снижает уровень АД также у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови.
Периндоприл действует через свой активный метаболит периндоприлат. Другие метаболиты неактивны.
Периндоприл уменьшает нагрузку на сердце через:

вазодилататорное воздействие на вены (возможно, вследствие изменений в метаболизме простагландинов): снижение преднагрузки;
снижение ОПСС: снижение постнагрузки на сердце.

В многочисленных исследованиях, проведенных с участием пациентов с сердечной недостаточностью, доказано, что применение периндоприла приводит к:

снижению давления наполнения левого и правого желудочков;
снижению ОПСС;
повышению минутного сердечного выброса и оптимизации показателя сердечного индекса;
увеличению кровотока в миокарде.

Значительно улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.
Характеристика антигипертензивного действия периндоприла
Периндоприл эффективно снижает АД при всех степенях АГ: мягкой, умеренной и тяжелой; снижение систолического и диастолического АД наблюдается как в положении лежа, так и в положении стоя.
Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 4–6 ч после приема однократной дозы и сохраняется более суток.
Периндоприл имеет высокий уровень окончательного блокирования ингибитора АПФ — примерно 80% через 24 ч после приема.
У пациентов, ответивших на лечение, нормализация АД происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.
Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, восстанавливает эластичность крупных артерий, корректирует гистоморфометрические изменения в резистентности артерий и уменьшает гипертрофию левого желудочка. Добавление в случае необходимости тиазидного диуретика приводит к дополнительному синергизму.
Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск развития гипокалиемии, которая может возникнуть при назначении диуретика в качестве монотерапии.
Индапамид — сульфонамидный диуретик с индоловым кольцом, который фармакологически родственный тиазидным диуретиками. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. Это повышает выведение натрия и хлоридов с мочой и в меньшей степени — выведение калия и магния, увеличивая таким образом диурез. Этот механизм обеспечивает гипотензивное действие при незначительном диуретическом эффекте.
Характеристика антигипертензивного действия индапамида
Антигипертензивное действие индапамида при монотерапии длится 24 ч и связано с улучшением эластичности артерий и снижением резистентности артериол и ОПСС. Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.
При превышении рекомендуемой дозы терапевтический эффект тиазидов и тиазидоподобных диуретиков не увеличивается, тогда как количество побочных эффектов возрастает. Если лечение недостаточно эффективно, повышать дозу не рекомендуется.
Показано, что индапамид не влияет на метаболизм липидов (ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП) и углеводов, даже у больных АГ и сахарным диабетом.
Фармакокинетика. Фармакокинетические параметры периндоприла и индапамида в составе препарата Периндоприл/Индапамид-Тева не отличаются от таковых периндоприла и индапамида как монопрепаратов.
Периндоприл. После приема периндоприл быстро всасывается и C_max достигается через 1 ч. Т_½ периндоприла из плазмы крови составляет 1 ч.
Периндоприл представляет собой пролекарство. 27% принятой дозы периндоприла попадает в кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного периндоприлата, периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. C_max периндоприлата в плазме крови достигается через 3–4 ч. Поскольку прием пищи снижает интенсивность преобразования периндоприла в периндоприлат и, следовательно, уменьшается и его биодоступность, то периндоприл рекомендуется принимать перорально в однократной дозе утром перед едой. Существует линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.
Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет примерно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы — 20%, в основном из АПФ, однако является дозозависимым. Периндоприлат выводится с мочой, и Т_½ несвязанного периндоприлата составляет примерно 17 ч. Состояние равновесия достигается через 4 сут.
Экскреция периндоприлата снижается у пациентов пожилого возраста и с сердечной или почечной недостаточностью. Для пациентов с почечной недостаточностью следует адаптировать дозу в зависимости от степени нарушения функции почек (клиренса креатинина). Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.
Кинетика периндоприла изменяется у пациентов с циррозом печени: печеночный клиренс основной молекулы снижается вдвое. Однако количество образующегося периндоприлата не уменьшается. Следовательно, таким больным не нужно подбирать дозу (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Индапамид. Индапамид быстро и полностью всасывается в ЖКТ. C_max в плазме крови достигается через 1 ч после перорального приема. Связывание с белками плазмы — 79%. Т_½ составляет 14–24 ч (в среднем 18 ч). При регулярном применении кумуляции не возникает.
Индапамид выводится с мочой (70% дозы) и калом (22%) в виде неактивных метаболитов.
У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не изменяются.

ПОКАЗАНИЯ:

эссенциальная гипертензия.

ПРИМЕНЕНИЕ:

препарат предназначен для перорального применения. Таблетки можно разделить на две одинаковые дозы. Линия разлома на таблетках предназначена для разламывания таблетки для облегчения глотания.
Периндоприл/Индапамид-Тева, таблетки 2,5 мг/0,625 мг
Взрослым применять по 1 таблетке 1 раз в сутки, желательно утром перед едой. Если АД не нормализовалось в течение месяца, дозу можно удвоить.
Периндоприл/Индапамид-Тева, таблетки 5 мг/1,25 мг
Взрослым применять по 1 таблетке 1 раз в сутки, желательно утром перед едой. Может быть рекомендован индивидуальный подбор дозы компонентов. Если это клинически целесообразно, можно рассматривать прямой переход от монотерапии к применению Периндоприл/Индапамид-Тева, таблетки 5 мг/1,25 мг.
Пациенты пожилого возраста. Лечение необходимо начинать с обычной дозы — 1 таблетки препарата Периндоприл/Индапамид-Тева, таблетки 2,5 мг/0,625 мг/сут.
Пациенты с нарушением функции почек.
Лечение противопоказано больным с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин). Для пациентов с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) максимальная суточная доза составляет 1 таблетку препарата Периндоприл/Индапамид-Тева, таблетки 2,5 мг/0,625 мг. Для пациентов с клиренсом креатинина ≥60 мл/мин коррекции дозы не требуется. Обычный медицинский контроль включает частый мониторинг уровня креатинина и калия в плазме крови.
Пациенты с нарушением функции печени. Лечение противопоказано при тяжелых нарушениях функции печени. Пациентам с умеренным нарушением функции печени коррекции дозы не требуется.
Дети. Этот препарат не рекомендуется применять для лечения детей и подростков из-за недостатка данных относительно безопасности и эффективности для этой группы пациентов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

для периндоприла: повышенная чувствительность к периндоприлу или к любым другим ингибиторам АПФ, ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ, врожденный или идиопатический ангионевротический отек, беременность или ее планирование (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Для индапамида: гиперчувствительность к индапамиду или любым другим препаратам сульфонамидов, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин), тяжелое нарушение функции печени и печеночная энцефалопатия, гипокалиемия, комбинация с неантиаритмическими препаратами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ), период кормления грудью (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Для препарата Периндоприл/Индапамид-Тева: повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Из-за отсутствия достаточного клинического опыта Периндоприл/Индапамид-Тева не следует применять у пациентов, находящихся на гемодиализе, и больных с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточностью.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

применение периндоприла ингибирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и способствует уменьшению потери калия, вызываемой индапамидом.
Со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия. Анемию наблюдали при применении ингибиторов АПФ у определенной категории пациентов (после трансплантации почки, находящиеся на гемодиализе).
Со стороны нервной системы: парестезии, головная боль, астения, головокружение, спутанность сознания, обморок.
Со стороны психики: изменения настроения или нарушение сна.
Со стороны органа зрения: нарушение зрения.
Со стороны органа слуха: звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия (в том числе ортостатическая), инсульт может возникать вследствие чрезмерного снижения АД у пациентов высокого риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); васкулит; аритмия; включая брадикардию, желудочковую тахикардию, мерцание предсердий, стенокардию и инфаркт миокарда, который может возникать вследствие чрезмерной гипотонии у пациентов групп высокого риска, тахикардия по типу пируэт (с возможным летальным исходом).
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения: диспноэ, бронхоспазм, эозинофильная пневмония, ринит, сухой кашель у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ. Такой кашель имел длительный характер и исчезал после прекращения лечения.
Со стороны пищеварительной системы: запор, сухость во рту, тошнота, боль в эпигастральной области, анорексия, рвота, боль в животе, нарушение вкуса, диспепсия, диарея, панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: цитолитический или холестатический гепатит, при печеночной недостаточности возможно развитие печеночной энцефалопатии.
Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, зуд, макулопапулезная сыпь, ангионевротический отек лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани, крапивница, реакции повышенной чувствительности, в основном дерматологического характера, могут возникать у лиц со склонностью к аллергическим или астматическим реакциям, пурпура, обострение существующей системной красной волчанки, мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, светочувствительность.
Со стороны скелетно-мышечной системы: судороги.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: ХПН, ОПН.
Со стороны репродуктивной системы: импотенция.
Общие расстройства: астения, повышенная потливость.
Лабораторные показатели: увеличение интервала Q–T на ЭКГ, повышение уровня глюкозы и мочевой кислоты в плазме крови на протяжении лечения, незначительное повышение уровня креатинина в плазме крови и мочи, исчезающее после прекращения приема препарата. Такое повышение чаще возникает в случаях стеноза почечной артерии, АГ, которая лечится диуретиками, и почечной недостаточности; повышение активности печеночных ферментов.
Со стороны обмена веществ: гиперкальциемия, гипокалиемия, повышение уровня калия, которое обычно носит временный характер, гипонатриемия с гиповолемией, которая является причиной обезвоживания и ортостатической гипотензии; гипогликемия.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

специальные предостережения, общие для периндоприла и индапамида
При применении низкодозовой комбинации (препарат Периндоприл/Индапамид-Тева, таблетки 2,5 мг/0,625 мг) не выявляли значительного снижения частоты побочных реакций по сравнению с применением каждого из компонентов препарата в минимальных утвержденных дозах, кроме гипокалиемии. Повышенная частота идиосинкратический реакций не может быть исключена, если пациент принимает одновременно 2 новых для него антигипертензивных препарата. Для минимизации риска необходимо внимательно наблюдать за состоянием больного.
Литий. Одновременное применение лития и комбинации периндоприла/индапамида обычно не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Специальные предостережения, касающиеся периндоприла
Нейтропения/агранулоцитоз. Среди пациентов, применяющих ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи развития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммунодепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом, или при сочетании этих отягощающих факторов, особенно при наличии нарушения функции почек. У некоторых таких пациентов отмечалось развитие серьезных инфекционных заболеваний, в нескольких случаях — резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким больным рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови, также пациенты должны знать, что о любом проявлении инфекционного заболевания (боль в горле, повышение температуры тела) необходимо сообщать врачу.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Сообщалось о редких случаях возникновения ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов при применении ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла. Это может произойти в любое время в период лечения. В таких случаях необходимо срочно прекратить прием препарата и установить необходимый контроль за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. В случаях, когда отек распространяется только в зоне лица и губ, состояние пациента, как правило, улучшается без лечения, хотя антигистаминные препараты уменьшают выраженность симптомов.
Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному исходу. В случаях, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань, что может привести к обструкции дыхательных путей, необходимо срочное проведение неотложной терапии, которая может включать п/к введение р-ра эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или обеспечение проходимости дыхательных путей.
Сообщалось, что у пациентов негроидной расы ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отека по сравнению с представителями других рас.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не был связан с приемом ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск возникновения ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Сообщалось о редких случаях возникновения интестинального ангионевротического отека у пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ. У таких больных отмечали боль в животе (с тошнотой и рвотой или без них); некоторые случаи интестинального ангионевротического отека не сопровождались проявлением предыдущего ангионевротического отека лица, а уровень С₁-эстеразы был в норме. Диагноз «интестинальный ангионевротический отек» устанавливали с помощью компьютерной томографии, при УЗИ, или во время хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. В случае возникновения абдоминальной боли у пациентов, применяющих ингибиторы АПФ, следует провести дифференциальную диагностику и исключить интестинальный ангионевротический отек.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизирующей терапии. Сообщалось о единичных случаях возникновения продолжительных анафилактоидных реакций, угрожающих жизни, у пациентов, применявших ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью пациентам с аллергией после проведения десенсибилизации и избегать их назначения во время проведения иммунотерапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Однако у пациентов, нуждающихся в назначении как ингибиторов АПФ, так и десенсибилизации, таких реакций можно избежать благодаря временному прекращению применения ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч перед проведением десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции во время плазмафереза ЛПНП. Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, во время проведения плазмафереза ЛПНП с применением декстрансульфата сообщалось о возникновении опасных для жизни анафилактоидных реакций, развития которых можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибиторами АПФ.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Сообщалось о случаях возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время пребывания на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран (например AN 69^®). Таким больным следует применять другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных препаратов.
Пациенты после трансплантации почки. Опыт назначения периндоприла тозилата пациентам после недавно перенесенной операции по трансплантации почки отсутствует.
Калийсберегающие диуретики, соли калия. Комбинация периндоприла с калийсберегающими диуретиками, солями калия обычно не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Артериальная гипотензия у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Возникновение симптоматической артериальной гипотензии наиболее вероятно у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, принимающих высокие дозы петлевых диуретиков, имеющих гипонатриемию или почечную недостаточность функционального характера. Для снижения риска симптоматической артериальной гипотензии в начале проведения терапии и на этапе подбора доз пациентам необходимо находиться под тщательным наблюдением врача. Такие же предостережения существуют для пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может вызвать инфаркт миокарда или инсульт.
ИБС. В случае, если в течение первого месяца лечения периндоприлом произошел эпизод нестабильной стенокардии (любой тяжести), необходимо тщательно взвесить соотношение польза/риск, перед тем как решать вопрос о продолжении терапии.
Специальные предостережения, касающиеся индапамида
У пациентов с нарушением функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию. В таком случае применение диуретиков следует немедленно прекратить.
Фотосенсибилизация. Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации у пациентов, применявших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При возникновении таких реакций рекомендуется прекратить лечение диуретиками. Если есть необходимость снова назначить диуретики, рекомендуется защитить уязвимые участки от солнца или от источников искусственного ультрафиолета.
Меры предосторожности, общие для периндоприла и индапамида
Нарушение функции почек. При почечной недостаточности тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано.
Если во время применения препарата у больных АГ без существующих видимых признаков нарушения функции почек возникли лабораторные признаки почечной недостаточности, применение препарата необходимо прекратить с возможностью возобновления лечения более низкой дозой или одним из составляющих препарата.
Таким пациентам необходимо проводить мониторинг калия и креатинина в плазме крови через 2 нед от начала лечения и каждые 2 мес в период терапевтической стабилизации. Случаи возникновения почечной недостаточности наблюдали преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с существующим нарушением функции почек, включая больных со стенозом почечной артерии.
Этот препарат не рекомендуется применять у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки.
Гипотензия и дефицит воды и электролитов. Существует риск резкого снижения АД у пациентов с дефицитом натрия (особенно у больных со стенозом почечных артерий). Поэтому необходимо систематически проверять наличие симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть при рвоте или диарее. У таких пациентов необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.
При значительной гипотензии у пациента может возникнуть необходимость в введении 0,9% р-ра хлорида натрия. Временная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата. После восстановления ОЦК и нормализации АД лечение можно начать с препарата в низкой дозе или одним из компонентов препарата.
Уровень калия в плазме крови. Комбинация периндоприла и индапамида не исключает возможности возникновения гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или с почечной недостаточностью. Как и при применении любого другого препарата, содержащего диуретик, следует проводить регулярный мониторинг уровня калия.
Меры предосторожности при применении периндоприла
Кашель. Как и при применении других ингибиторов АПФ, возможно возникновение сухого кашля, который исчезает после отмены препарата. В случае необходимости лечение можно продолжить. Если терапия ингибитором АПФ нужна пациенту, то может рассматриваться вопрос о ее продолжении.
Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (при наличии сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов). Значительная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдалась во время значительного дефицита воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками) у пациентов с низким уровнем АД, в случаях стеноза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности или у больных циррозом печени с отеками и асцитом. Блокирование этой системы ингибитором АПФ может вызвать, особенно во время первого приема и в течение первых 2 нед лечения, резкое снижение АД и/или повышение уровня креатинина в плазме крови, что подтверждает функциональную почечную недостаточность. Иногда, хотя и редко, это может иметь острое начало и возникнуть в любое время. В таких случаях лечение следует начинать с более низкой дозы с постепенным ее повышением.
Пациенты пожилого возраста. Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия. Для снижения риска возникновения внезапной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальную дозу корректируют в зависимости от изменения уровня АД при лечении.
Пациенты с атеросклерозом. Риск возникновения гипотензии существует у всех пациентов, но с особой осторожностью следует назначать больным с ИБС или с недостаточностью мозгового кровообращения. У таких пациентов лечение следует начинать с препарата в низкой дозе.
Реноваскулярная гипертензия. Лечением при реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Однако ингибиторы АПФ могут быть полезными для пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих операции, или если проведение такой операция невозможно.
Если препарат был назначен пациентам с известным или подозреваемым стенозом почечной артерии, лечение необходимо начинать в условиях стационара с препарата в низких дозах и под контролем уровня калия, поскольку у некоторых больных развивалась функциональная почечная недостаточность, которая была обратимой после отмены лечения.
Другие группы риска. Лечение пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV степени) или с инсулинозависимым сахарным диабетом (из-за тенденции к спонтанному повышению уровня калия) следует начинать под контролем с более низкой начальной дозы. Лечение блокаторами бета-адренорецепторов пациентов с АГ с коронарной недостаточностью не следует прекращать: ингибитор АПФ добавляют к терапии блокаторами бета-адренорецепторов.
Пациенты с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные сахароснижающие средства или получающих инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в плазме крови, особенно в течение первого месяца терапии ингибитором АПФ.
Расовые особенности. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы с АГ, чем у пациентов других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в плазме крови этих пациентов.
Хирургическое вмешательство/анестезия. Ингибиторы АПФ могут вызвать гипотензивное действие при проведении анестезии, особенно при применении анестетика, который приводит к снижению АД. Поэтому при лечении ингибиторами АПФ длительного действия, такими как периндоприл, препарат рекомендуется по возможности отменить за сутки до хирургического вмешательства.
Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Необходимо с осторожностью назначать ингибиторы АПФ пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка.
Печеночная недостаточность. Редко применение ингибиторов АПФ было ассоциировано с возникновением синдрома, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до быстрого некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома неясен. Пациентам, у которых во время приема ингибиторов АПФ развилась желтуха с повышением уровня печеночных ферментов, следует прекратить применение ингибитора АПФ и обеспечить соответствующее медицинское наблюдение (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, отмечалось повышение концентрации калия в плазме крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст (старше 70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), с пищевыми добавками, содержащими калий, или заменителями соли с калием; или прием других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в плазме крови (гепарин). Применение диетических добавок к пище, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную аритмию. Если одновременное применение периндоприла и любого из вышеупомянутых веществ считается уместным, их следует применять с осторожностью и часто контролировать уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Меры предосторожности при применении индапамида
Баланс воды и электролитов
Натрий плазмы крови. Уровень натрия в плазме крови необходимо проверить до начала лечения и регулярно — во время лечения. Любой диуретик может вызвать гипонатриемию, которая иногда имеет серьезные последствия. Снижение уровня натрия в плазме крови может сначала быть бессимптомным, поэтому необходим регулярный мониторинг. Его следует проводить чаще у пациентов пожилого возраста и больных циррозом печени.
Калий плазмы крови. Снижение уровня калия в плазме крови с развитием гипокалиемии является основным риском при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Риск развития гипокалиемии (<3,4 ммоль/л) должен быть предупрежден у определенных категорий пациентов высокого риска (пожилого возраста и/или те, кто имеет недостаточное питание, принимает много лекарств, больные циррозом печени с отеком и асцитом, пациенты с ИБС и сердечной недостаточностью).
В таких случаях гипокалиемия повышает кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск возникновения аритмии.
Пациенты, которые имеют удлиненный интервал Q–T врожденного или ятрогенного генеза, также относятся к группе риска. У таких больных гипокалиемия, как и брадикардия, могут способствовать развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт, которая может быть летальной.
Во всех этих случаях необходим частый контроль уровня калия. Первое определение уровня калия в плазме крови следует выполнить в течение первой недели лечения. При сниженном уровне калия нужно откорректировать его.
Кальций плазмы крови. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать выведение кальция с мочой и приводить к незначительному и временному повышению уровня кальция в плазме крови. Значительное повышение уровня кальция может быть связано с диагностированным гиперпаратиреоидизмом. В таких случаях лечение следует прекратить до обследования функции паращитовидных желез.
Глюкоза в плазме крови. Контроль глюкозы в плазме крови очень важен для пациентов с сахарным диабетом, особенно при пониженном уровне калия.
Мочевая кислота. У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты может возникнуть тенденция к увеличению количества приступов подагры.
Функция почек и диуретики. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики наиболее эффективны, если функция почек не нарушена или если нарушения функции незначительны (креатинин плазмы ниже уровня 25 мг/л, то есть 220 ммоль/л у взрослых).
У пациентов пожилого возраста уровень креатинина плазмы нужно определять с учетом возраста, массы тела и пола, используя формулу Кокрофта:
Клиренс креатинина (Сlcr) = (140 – возраст) · масса тела/0,814 · уровень креатинина в плазме крови,
где возраст выражен в годах; масса тела — в кг; уровень креатинина в плазме крови — в ммоль/л.
Эта формула используется для мужчин пожилого возраста, ее следует адаптировать для женщин, умножив результат на 0,85.
Гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия вследствие приема диуретиков, в начале лечения приводит к снижению клубочковой фильтрации. Это может привести к повышению уровня мочевины в крови и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет последствий у лиц с нормальной функцией почек, но может ухудшить существующую почечную недостаточность.
Спортсмены. Этот препарат содержит активное вещество, которое может вызвать положительную реакцию при проведении допинг-контроля у спортсменов.
Вспомогательные вещества. Препарат не следует применять у больных с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Препарат противопоказан в период беременности или планирования беременности. Если во время терапии лекарственным средством подтверждается беременность, его применение следует немедленно прекратить и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Эпидемиологические данные относительно риска возникновения тератогенного эффекта вследствие приема ингибиторов АПФ во время І триместра беременности окончательные, так как незначительного повышения риска нельзя исключать. Известно, что прием ингибиторов АПФ во время II и III триместра беременности приводит к фетотоксичности и неонатальной токсичности.
Если женщина принимала ингибитор АПФ во время ІІ триместра беременности, ребенку рекомендуется провести УЗИ функции почек и костей черепа. Новорожденные, матери которых принимали ингибиторы АПФ в период беременности, должны находиться под тщательным наблюдением из-за возможности возникновения артериальной гипотензии.
Кормление грудью. Препарат противопоказан во время кормления грудью. Поэтому необходимо принять решение о прекращении кормления грудью или отмене препарата, учитывая важность этой терапии для матери. Применение периндоприла в период кормления грудью не рекомендуется в связи с отсутствием данных. В частности, в период кормления грудью новорожденного или недоношенного младенца следует назначить лечение с доказанным профилем безопасности. Индапамид проникает в грудное молоко. Индапамид относится к тиазидоподобным диуретикам, применение которых во время кормления грудью ассоциировалось с уменьшением и угнетением лактации. Также может развиться гиперчувствительность к производным сульфонилмочевины, гипокалиемия и ядерная желтуха.
Влияние на репродуктивную функцию. Нет данных о влиянии периндоприла на репродуктивную функцию человека.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортным средством или другими механизмами. Два активных ингредиента отдельно или в составе препарата не влияют на способность управлять транспортным средством или работать с механизмами, но у некоторых пациентов, особенно в начале лечения или при применении препарата в комбинации с другим антигипертензивным препаратами, могут возникать индивидуальные реакции, связанные с низким АД. В результате чего может ухудшиться способность управлять транспортным средством или работать с механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

взаимодействия, касающиеся периндоприла и индапамида
Не рекомендуется одновременное применение
Литий. Возможно повышение концентрации лития в плазме крови и повышение его токсичности, поэтому одновременное применение периндоприла в комбинации с индапамидом и препаратами лития не рекомендуется. Однако, если такое применение действительно необходимо, следует тщательно контролировать концентрацию лития в плазме крови.
Взаимодействия, требующие особого внимания
Баклофен усиливает гипотензивное действие препарата. Нужно проводить мониторинг АД и функции почек и при необходимости корректировать дозу.
Системные НПВП (в том числе высокие дозы салицилатов)
У некоторых пациентов назначение НПВП может вызвать снижение диуретического, натрийуретического и антигипертензивного действия препарата. У больных пожилого возраста и пациентов с обезвоживанием это может повысить риск возникновения ОПН, поэтому необходимо контролировать функцию почек в начале лечения и следить за тем, чтобы пациент употреблял достаточное количество воды.
Взаимодействия, требующие некоторого внимания
Имипраминоподобные (трициклические) антидепрессанты, нейролептики. Усиление гипотензивного действия и повышение риска развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).
ГКС, тетракозактид (системного действия). Уменьшение гипотензивного действия (из-за задержки воды и ионов натрия под влиянием ГКС).
Другие антигипертензивные препараты в комбинации с периндоприлом/индапамидом могут вызвать дополнительное снижение АД.
Взаимодействия, касающиеся периндоприла
Не рекомендуется одновременное применение
Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид в качестве монотерапии или в комбинации), соли калия. Ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия, обусловленную диуретиками. Калийсберегающие диуретики (например триамтерен, спиронолактон или амилорид), пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли с калием могут привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови (потенциально летального). Если одновременный прием показан из-за наличия подтвержденной гипокалиемии, то препарат следует назначать с осторожностью и с частым мониторингом калиемии и ЭКГ.
Препараты, одновременное назначение с которыми требует особого внимания
Противодиабетические средства (инсулин, гипогликемические сульфаниламиды). Сообщалось об одновременном применении с каптоприлом и эналаприлом. Применение ингибиторов АПФ может усилить гипогликемический эффект у пациентов с сахарным диабетом, получающих лечение инсулином или гипогликемическими сульфаниламидами. Эпизоды гипогликемии возникают очень редко (возможно, из-за улучшения толерантности к глюкозе и, как следствие, снижения потребности в инсулине).
Взаимодействия, требующие некоторого внимания
Аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессивные лекарственные средства, системные ГКС или прокаинамид в комбинации с ингибиторами АПФ могут привести к повышению риска возникновения лейкопении.
Препараты для анестезии. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивное действие некоторых препаратов для анестезии.
Диуретики (тиазидные и петлевые). Предварительное лечение высокими дозами диуретиков может привести к обезвоживанию, что может повысить риск гипотензии в начале терапии периндоприлом.
Золото. Редко могут возникнуть реакции, подобные тем, что возникают при применении нитратов (покраснение лица, приливы, тошнота, рвота и гипотензия).
Периндоприл может применяться одновременно
Антигипертензивные средства и вазодилататоры. Одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами, или другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению АД.
Симпатомиметики могут ослаблять гипотензивное действие ингибиторов АПФ.
Периндоприл можно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (когда ее назначают в качестве тромболитика), тромболитиками, блокаторами бета-адренорецепторов и/или нитратами.
Взаимодействия, касающиеся индапамида
Взаимодействия, требующие особого внимания
Препараты, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт. Из-за риска возникновения гипокалиемии индапамид следует назначать с осторожностью в комбинации с препаратами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии по тип пируэт, такими как антиаритмические препараты класса Іа (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид), класса III (амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилиум, соталол), некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, триоридазин, трифлуопепазин), бензамиды (амилсульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид), другие препараты, такие как бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин, галофантрина дигидрохлорид, мизоластин, пентамидин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин. Необходимо предотвращать снижение уровня калия в плазме крови и при необходимости его корректировать, осуществлять мониторинг интервала Q–T.
Препараты, которые могут вызвать гипокалиемию (амфотерицин В в/в, ГСК и минералокортикоиды (системного действия), тетракозактид, слабительные препараты, стимулирующие перистальтику). Необходимо контролировать содержание калия в плазме и корректировать его в случае необходимости, особенно при одновременном лечении сердечными гликозидами. Рекомендуется применять слабительные препараты, не стимулирующие перистальтику.
Сердечные гликозиды. При возникновении гипокалиемии повышается токсичность сердечных гликозидов. Нужно проводить мониторинг калия плазмы и ЭКГ-контроль и при необходимости корректировать терапию.
Взаимодействия, требующие некоторого внимания
Метформин может стать причиной возникновения молочнокислого ацидоза вследствие развития функциональной почечной недостаточности, связанной с применением диуретиков, особенно петлевых. Не следует назначать метформин, если уровень креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.
Йодоконтрастные средства. В случае дегидратации, связанной с применением диуретиков, риск развития ОПН повышается, особенно при назначении высоких доз йодоконтрастных средств. Необходимо восстановить водный баланс до назначения йодоконтрастных препаратов.
Соли кальция. Возможно возникновение гиперкальциемии вследствие снижения элиминации кальция с мочой.
Циклоспорин. Возможно повышение креатинина в плазме крови без влияния на уровень циркулирующего циклоспорина, даже если нет дефицита воды и натрия.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

наиболее вероятной побочной реакцией, которая возникает в результате передозировки, является артериальная гипотензия, иногда ассоциированная с тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания, олигурией, которая может переходить в анурию (из-за гиповолемии), циркуляторный шок. Могут возникнуть нарушения водно-электролитного баланса (снижение уровня калия и натрия в плазме крови), почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, учащенное сердцебиение (пальпитация), брадикардия, тревога, кашель и т.п.
Меры первой помощи включают быстрое выведение препарата путем промывания желудка (только в течение 1 ч после применения и в случае потенциальной тяжелой интоксикации) и/или прием активированного угля, после чего необходимо восстановление водно-электролитного баланса в условиях стационара.
В случае возникновения значительной гипотензии пациенту необходимо придать горизонтальное положение с низким изголовьем. При необходимости провести в/в введение изотонического р-ра или применить любой другой способ восстановления объема крови.
Периндоприлат (активная форма периндоприла) может быть удален из организма с помощью гемодиализа (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

хранить в плотно закрытом контейнере для защиты от влаги. Препарат не требует специальных температурных условий хранения.

Периндоприл/Индапамид-Тева (Perindopril/Indapamid-Teva) - Киев Лекарственный препарат на карте