симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдалась у пациентов с неосложненной АГ. Вероятность развития артериальной гипотензии возрастает у дегидрированных пациентов (например в результате лечения диуретиками, ограничения употребления соли с пищей, проведения диализа, при диарее или рвоте), а также при тяжелых формах ренинзависимой АГ.
Симптоматическая АГ отмечается у пациентов с сердечной недостаточностью независимо от того, сочетается ли она с почечной недостаточностью. Это чаще всего отмечают у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, получающих высокие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушением функции почек. У пациентов с повышенным риском симптоматической гипотензии следует тщательно контролировать начало терапии и коррекцию дозы. Подобные предупредительные мероприятия касаются пациентов с ИБС или нарушением мозгового кровообращения, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Нередко артериальная гипотензия, особенно после первой дозы, может развиться у больных с тяжелыми формами сердечной недостаточности, что следует учитывать, назначая лизиноприл. При появлении артериальной гипотензии пациента следует уложить на спину; при необходимости провести в/в вливание 0,9% р-ра натрия хлорида. Кратковременная гипотензивная реакция не является противопоказанием для дальнейших доз, которые обычно можно без труда вводить после восстановления эффективного объема крови и исчезновения мимолетной гипотензивной реакции.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или низким АД возможно дополнительное снижение системного АД на фоне лечения лизиноприлом. Этот эффект является предсказуемым и, как правило, не требует прекращения терапии лизиноприлом. Если гипотензия приобретает симптоматический характер, может возникнуть необходимость в снижении дозы или прекращении приема лизиноприла.
Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда. При остром инфаркте миокарда нельзя начинать лечение лизиноприлом, если из-за предыдущего применения вазодилататоров существует риск возникновения дальнейших серьезных гемодинамических нарушений. Это касается пациентов с систолическим АД ≤100 мм рт. ст. или с кардиогенным шоком. В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу препарата необходимо снизить, если систолическое АД не превышает 120 мм рт. ст. Если показатель систолического АД ≤100 мм рт. ст., подобранные дозы необходимо снизить до 5 мг или временно до 2,5 мг/сут. Если после приема лизиноприла наблюдается пролонгированная артериальная гипотензия (систолическое АД остается <90 мм рт. ст. в течение >1 ч), необходимо отменить лизиноприл.
Стеноз аортального и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и при приеме других ингибиторов АПФ, лизиноприл следует применять осторожно у пациентов со стенозом митрального клапана или затруднением выброса из левого желудочка, такими как аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия.
Нарушение функции почек. В случае почечной недостаточности (клиренс креатинина <80 мл/мин), начальную дозу лизиноприла следует скорригировать в соответствии с показателем клиренса креатинина пациента (см. таблицу), а затем — в зависимости от реакции больного на лечение. У этих пациентов следует ежедневно контролировать уровень калия в плазме крови и клиренс креатинина.
У больных с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. В таких случаях сообщалось о развитии ОПН, обычно обратимой.
У некоторых больных с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки, которые принимали ингибиторы АПФ, повышались уровни мочевины и креатинина в плазме крови (обычно возвращались к норме после прекращения терапии). Чаще уровни росли у пациентов с почечной недостаточностью. В случае наличия реноваскулярной гипертензии повышается риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение подобных больных следует начинать под наблюдением врача, с низких доз и их тщательным подбором. Поскольку терапия диуретиками может способствовать всему вышеуказанному, их прием следует прекратить и контролировать функцию почек в течение первых недель лечения лизиноприлом.
У некоторых больных АГ без явных заболеваний сосудов почек прием лизиноприла, особенно на фоне диуретиков, приводит к повышению уровня мочевины в крови и креатинина в плазме крови; эти изменения, как правило, бывают незначительными и преходящими. Чаще всего они возникали у пациентов с почечной недостаточностью в анамнезе. В таком случае, возможно, потребуется снижение дозы препарата и/или прекращение приема диуретика и/или лизиноприла.
Лечение при остром инфаркте миокарда лизиноприлом не показано пациентам с признаками дисфункции почек, при которой отмечается повышенный уровень креатинина в плазме крови >177 мкмоль/л и/или протеинурия >500 мг/сут. Если почечная недостаточность развивается при терапии лизиноприлом (концентрация креатинина в плазме крови >265 мкмоль/л или повышение в 2 раза показателя до лечения), тогда врач может рассматривать возможность прекращения приема лизиноприла.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. В чрезвычайно редких случаях сообщалось об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ. В период терапии ангионевротический отек может возникнуть в любое время. В таких случаях прием препарата следует немедленно прекратить, начать соответствующую терапию и установить наблюдение для обеспечения полного исчезновения симптомов. В случаях, когда отек локализовано в области языка, что не приводит к нарушению дыхания, может потребоваться длительное наблюдение, поскольку терапия антигистаминными средствами и ГКС может оказаться недостаточной.
Зарегистрированы единичные летальные случаи в результате ангионевротического отека гортани или языка. Если отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань, может развиться нарушение дыхания, особенно у пациентов, ранее перенесших хирургическое вмешательство на дыхательных путях. В таких случаях следует немедленно принять меры неотложной терапии, которые, в частности, могут включать введение адреналина и/или обеспечение проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением до полного и устойчивого исчезновения симптомов.
У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибитора АПФ, может быть повышен риск развития ангионевротического отека в ответ на применение препаратов данной группы.
Анафилактические реакции у пациентов, которые проходят гемодиализ. Сообщалось об анафилактических реакциях у лиц после проведения гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например АN69), которые одновременно лечились ингибиторами АПФ. Этим пациентам необходимо предложить изменить диализные мембраны на мембраны другого типа или применять антигипертензивный препарат иного класса.
Десенсибилизация. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например к яду перепончатокрылых), развиваются устойчивые анафилактоидные реакции. Этих реакций удалось избежать у таких пациентов путем временного прекращения применения ингибиторов АПФ, но после неосторожного повторного применения медицинского препарата реакции появлялись снова.
Печеночная недостаточность. Очень редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и быстро прогрессирует до некроза и (иногда) летального исхода. Механизм этого синдрома не выявлен. Пациентам, у которых во время приема лизиноприла развилась желтуха или выявлено значительное повышение печеночных ферментов, следует прекратить прием препарата и предоставить им соответствующую медицинскую помощь.
Нейтропения/агранулоцитоз. Сообщалось о случаях нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, применявших ингибиторы АПФ. У лиц с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения возникает редко. После прекращения приема ингибитора АПФ нейтропения и агранулоцитоз носят обратимый характер. Необходимо с чрезвычайной осторожностью назначать лизиноприл пациентам с коллагенозом сосудов, а также при получении пациентами иммунодепрессивной терапии, при лечении аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно на фоне нарушения функции почек. При применении препарата у таких больных рекомендуется проводить периодический контроль количества лейкоцитов в крови и предупредить их о необходимости сообщать о любых признаках инфекции.
Кашель. После применения ингибиторов АПФ возможно появление кашля. Обычно кашель имеет непродуктивный характер и прекращается после отмены терапии. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, следует рассматривать при дифференциальной диагностике кашля как один из возможных вариантов.
Хирургические вмешательства/анестезия. У пациентов, перенесших общее хирургическое вмешательство или анестезию средствами, вызывающими артериальную гипотензию, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II после компенсаторной секреции ренина. При наличии артериальной гипотензии, возникшей благодаря этому механизму, необходимо откорригировать уровень ОЦК.
Гиперкалиемия. Сообщалось о нескольких случаях повышения уровня калия в плазме крови пациентов, проходивших терапию ингибиторами АПФ, включая лизиноприл. Среди пациентов, имеющих высокий риск развития гиперкалиемии, есть лица с почечной недостаточностью, сахарным диабетом или одновременно принимающие калиевые добавки, калийсберегающие диуретики или заменители соли с содержанием калия, или пациенты, применяющие другие препараты, повышающие уровень калия в плазме крови (например гепарин). Если одновременное применение этих препаратов считается целесообразным, рекомендуется регулярный контроль уровня калия в плазме крови.
Пациенты с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, принимавших перорально противодиабетические препараты или инсулин, необходимо осуществлять тщательный гликемический контроль в течение 1-го месяца терапии ингибиторами АПФ.
Анафилактоидные реакции, возникающие при аферезе ЛПНП. Поскольку при аферез ЛПНП с сульфатом декстрана применение ингибиторов АПФ может привести к анафилактическим реакциям, которые могут угрожать жизни, следует временно отменить ингибиторы АПФ перед каждым применением.
Расовая принадлежность. Ингибиторы АПФ могут вызвать более выраженный ангионевротический отек у пациентов с темным цветом кожи, чем у больных европеоидной расы. Также у данной группы пациентов гипотензивный эффект лизиноприла менее выражен вследствие преобладания низких фракций ренина.
Литий. В целом комбинация лития и лизиноприла не рекомендуется.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Сообщалось, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гипергликемии, нарушения функции почек (в том числе ОПН). Таким образом, двойная блокада РААС путем одновременного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется.
В случае необходимости в применении терапии двойной блокады ее следует осуществлять под наблюдением специалиста и регулярно проверять функцию почек, уровни электролитов и АД. Пациентам с диабетической нефропатией не рекомендуется одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Препарат противопоказан для применения у беременных или женщин, которые планируют беременность. Если во время лечения лекарственным средством подтверждается беременность, его применение следует немедленно прекратить и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Известно, что длительное воздействие ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности стимулирует появление фетотоксичности (снижение функции почек, маловодие, задержка окостенения черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). В случае воздействия ингибиторов АПФ во II триместр беременности рекомендуется контролировать функцию почек и костей черепа с помощью УЗИ.
Младенцев, матери которых принимали лизиноприл, следует тщательно проверять на наличие артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии.
Кормления грудью. Поскольку информация о возможности применения лизиноприла во время кормления грудью отсутствует, прием лизиноприла не рекомендуется. В этот период желательно применять альтернативное лечение, профиль безопасности которого лучше изучен, особенно если вскармливают новорожденного или недоношенного ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Следует принимать во внимание, что во время приема лизиноприла способность управлять транспортными средствами или работать с другими потенциально опасными механизмами может быть нарушена вследствие возможного головокружения и повышенной утомляемости.