Авеню ― препарат, проявляющий венотонический и ангиопротекторный эффект, в качестве действующего вещества содержит очищенную микронизированную флавоноидную фракцию (90% диосмина, 10% гесперидина). Препарат способствует повышению резистентности и снижению проницаемости капилляров, улучшает микроциркуляцию и лимфоотток. Он способствует снижению адгезии лейкоцитов к эндотелию и ингибирует повреждающее действие провоспалительных медиаторов на венозную стенку. Авеню по классификации АТС относится к капилляростабилизирующим средствам, биофлавоноидам и комбинациям диосмина.
Препарат применяется в симптоматическом лечении хронической венозной недостаточности (ХВН) и геморроя.

Авеню: флавоноиды ― подарок природы для здоровья вен

Флавоноиды представляют собой класс фенольных соединений растительного происхождения. В естественных условиях большинство флавоноидов существует в форме гликозидов, которые плохо всасываются в кишечнике. Чтобы стать биологически активными в организме человека, эти соединения должны быть гидролизованы до их агликоновой формы ферментами, выделяемыми кишечной флорой. В частности, α-глюкозидаза и β-глюкозидаза являются основными ферментами, участвующими в дегликозилировании флавоноидов.
Диосмин, 3,5,7-тригидрокси-4-метоксифлавон-7-рутинозид является флавоноидом, обычно содержащимся во многих растениях и фруктах, главным образом относящимся к семейству цитрусовых. В Европе диосмин широко применяется в качестве флеботонического и венопротекторного средства. Благодаря своей биологической активности и хорошему профилю безопасности диосмин считается эффективным терапевтическим средством для лечения хронической венозной недостаточности (ХВН), геморроя, лимфедемы и варикозного расширения вен.
Расщепление гликозида ферментами кишечной микрофлоры представляет собой первый и решающий этап кишечной абсорбции диосмина, гидролизуемого в агликон диосметин и углеводный остаток. Диосметин, образующийся в результате гидролиза принятого внутрь диосмина, вероятно, всасывается в кишечнике посредством пассивной диффузии. В исследованиях с мечеными изотопами продемонстрировано, что адсорбируется 57,9% принятого внутрь диосмина. В системном кровотоке он ферментативно этерифицируется до активного метаболита 3-O-глюкуронида, который далее этерифицируется до 3,7-O-диглюкуронида. Количество диосметина, выявленного в плазме крови после однократного перорального введения, может подвергаться значительным вариациям и зависит от состояния кишечной микрофлоры и рН в кишечнике. При этом микронизированная форма позволяет достичь лучшего всасывания в кишечнике и более высоких концентраций действующего вещества в плазме крови (Russo R. et al., 2018).
Гесперидин представляет собой флавоноид, который был впервые выделен из кожуры цитрусовых. Наличие этого соединения также было доказано у семейства рутовые, плодов бергамота, плодов банана, лука-порея и растений семейства крестоцветных. Гесперидин по химическому строению представляет собой природный гликозид флавонона, в котором агликон (гесперетин) связан с углеводом рутинозой.
Гесперидин обладает противовоспалительными, антиоксидантными и антипролиферативными свойствами. Также он способствует снижению АД, снижению уровня холестерина в крови и стимулирует высвобождение холецистокинина, гормона, угнетающего аппетит (Xiong H. et al., 2019).
Гесперидин обладает иммунорегуляторными и антиоксидантными свойствами. Последние реализуются за счет активации клеточных антиоксидантных механизмов, повышения активности антиоксидантных ферментов, включая глутатионпероксидазу, глутатионредуктазу, каталазу и супероксиддисмутазу ― дефицит этих ферментов наблюдается, например, под действием ионизирующей радиации, в головном мозге при инсульте.
Для гесперидина характерна противовоспалительная активность. Он угнетает выработку провоспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α), интерлейкины (IL)-1β, IL-6.
Предположительно, гесперидин подавляет воспалительные процессы в головном мозге посредством снижения уровня провоспалительных цитокинов, активации ферментов, нейтрализующих свободные радикалы и восстановления нейрональной активности.
(Kim J. et al., 2019)

Авеню: место в лечении хронической венозной недостаточности

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) развивается вследствие анатомических (варикозное расширение) и функциональных нарушений венозной системы нижних конечностей и характеризуется неспособностью вен обеспечить адекватный отток крови от нижних конечностей в нижнюю полую вену. Заболевание характеризуется повышением венозного давления в нижних конечностях и последующими воспалительными и трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки. Наиболее часто отмечаемые симптомы ХВН ― боль, отечность нижних конечностей, ощущение распирания и тяжести в ногах. Эти симптомы прогрессируют со временем и значительно ухудшают качество жизни пациентов. В развитых странах распространенность этого заболевания составляет 2–6,4/1000 населения, причем чаще болеют женщины и лица пожилого возраста.
Факторами риска развития варикозного расширения вен и ХВН являются сидячий образ жизни, наследственность, ожирение, беременность (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Риск развития трофических язв повышается при травмировании и наличии в анамнезе эпизодов тромбоза глубоких вен.
Лечение может включать как инвазивные вмешательства (склеротерапия, хирургическое удаление пораженных поверхностных вен), так и консервативную терапию. Последняя включает ношение специализированного компрессионного трикотажа, местное применение лекарственных средств и пероральное применение венотоников.
Венотоники — это гетерогенный класс лекарственных средств, большинство из них ― природные флавоноиды. Их применение позволяет улучшить микро- и макроциркуляцию, повысить венозный тонус и снизить проницаемость капилляров. В одном из обзоров Кокрейновского формата было проанализировано 53 исследования, в которых оценивалось применение флеботоников у лиц с ХВН. Диосмин ― один из самых распространенных венотоников в мире. Авторы обзора пришли к выводам, что диосмин уменьшает выраженность симптомов венозной недостаточности, включая отек, судороги в мышцах голени, ощущение усталости ног, парестезии и боль в ногах.
При его применении количество побочных реакций было незначительно выше, чем в группе плацебо, при этом наиболее серьезными из них были нарушения со стороны ЖКТ ― изжога и тошнота (Martinez‐Zapata M.J. еt al., 2016).
В результате одного из исследований было продемонстрировано, что комбинация 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина в виде микронизированной очищенной фракции флавоноидов позволяет достичь клинического улучшения, уменьшая выраженность основных симптомов венозной недостаточности (Steinbruch M. et al., 2020).

Авеню: возможности консервативной терапии геморроя

По данным 2010 г., геморрой был третьим по частоте заболеванием ЖКТ. Только в США он стал причиной почти 4 млн обращений за медицинской помощью в год (Yang J.Y. еt al., 2019). Геморрой является наиболее распространенным заболеванием аноректальной области. Факторами риска развития геморроя являются беременность, сидячий образ жизни, повышение внутрибрюшного давления (например при занятиях некоторыми видами спорта), запоры, важную роль имеют наследственно обусловленные особенности строения соединительной ткани и геморроидального сплетения. Распространенность геморроя среди женщин несколько выше, чем среди мужчин. Распространенность геморроя повышается с возрастом, с пиком заболеваемости в возрасте 45–65 лет (Zagriadski E.A. еt al., 2018).
Анатомически геморрой представляет собой дилатацию и дистальное смещение геморроидальных сплетений, а также слизистой оболочки стенки прямой кишки. Также происходят деструктивные изменения в соединительной ткани прямой кишки. В дальнейшем развиваются воспалительный процесс, сосудистая гиперплазия, нарушаются трофические процессы в слизистой оболочке и геморроидальных сплетениях, может возникать их тромбоз. Биофлавоноиды, применяемые при лечении ХВН, также нашли свое применение при геморрое благодаря способности повышать тонус сосудов, снижать проницаемость капилляров, улучшать лимфодренаж и оказывать противовоспалительное действие. Хотя их точный механизм действия остается не полностью изученным, они широко применяются для консервативного лечения геморроя, особенно в странах Европы и Азии. Микронизированная очищенная фракция флавоноидов, состоящая из 90% диосмина и 10% гесперидина, является наиболее распространенным венотоническим препаратом, применяемым в лечении геморроя. В результате одного из метаанализов применения флавоноидов для лечения геморроя, включающего 14 рандомизированных исследований и 1514 пациентов, установлено, что применение препаратов флавоноидов снижает риск кровотечений на 67%, боли в аноректальной области — на 65% и зуда — на 35%, а также снижает частоту рецидивов геморроя на 47%. Кроме того, сообщается, что применение диосмина и гесперидина может уменьшить ректальный дискомфорт, боль и риск кровотечений после геморроидэктомии (Lohsiriwat V., 2012).
Острое кровотечение вследствие внутреннего геморроя является показанием к хирургическому лечению. В то же время большинство пациентов отдают предпочтение консервативному лечению и стремятся отложить оперативное вмешательство. В недавнем исследовании (n=100) оценивалась возможность терапии геморроя, осложненного кровотечением, микронизированной очищенной флавоноидной фракцией. В группе исследования к концу 3-го дня кровотечение прекратилось у 80% пациентов (40 из 50), в группе же плацебо ― только у 38% пациентов (19 из 50). Также при приеме препарата в течение 90 дней было отмечено снижение частоты рецидива кровотечения по сравнению с группой плацебо (Misra M.C.,Parshad R., 2000).
В другом исследовании (n=50) оценивали эффективность применения микронизированной очищенной флавоноидной фракции в снижении интенсивности послеоперационных симптомов и кровотечений из раны после открытой геморроидэктомии по методу Миллигана — Моргана. Пациенты были случайным образом разделены на две группы, первая группа получала микронизированную очищенную флавоноидную фракцию, вторая ― плацебо, и обе группы получали стандартное лечение, включавшее антибиотикотерапию и НПВП. Выраженность симптомов оценивалась с помощью опросника, в котором каждому из симптомов (боль, тенезмы, зуд и кровотечения) пациентом присваивался соответствующий балл (0–3). В результате выявлено, что в группе исследования быстро уменьшается выраженность симптомов заболевания. Таким образом, микронизированная очищенная фракция флавоноидов, применяемая сочетанно с лечением антибиотиками и противовоспалительными средствами, может уменьшить как длительность, так и степень выраженности послеоперационных симптомов и кровотечения из послеоперационной раны после проведения геморроидэктомии (La Torre F.,Nicolai A.P., 2004).

Потенциальные области применения диосмина и гесперидина

Антиоксидантные и противовоспалительные эффекты гесперидина потенциально могут найти применение в лечении нейродегенеративных заболеваний, например болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, болезни Хантингтона, рассеянного склероза, травм ЦНС и даже инсульта и депрессии. Хотя этиология вышеупомянутых заболеваний различна, общими в их патогенезе являются оксидативный стресс и воспалительные реакции. Именно на эти звенья патогенеза воздействует гесперидин. Ведутся дальнейшие исследования нейропротекторных, антидепрессивных свойств гесперидина, а также возможности его применения в терапии аутоиммунных заболеваний ЦНС (Kim J. et al., 2019). Еще одной потенциальной областью применения гесперидина является терапия ожирения (Xiong H. et al., 2019).
Распространенность нейропатической боли среди населения составляет 7–18%. Она определяется как боль, вызванная поражением или дисфункцией периферической или ЦНС. В результате исследований установлено, что для флавоноидов диосмина и гесперидина характерно обезболивающее действие. Оно реализуется через ГАМК-ергические, опиатные и серотонинергические рецепторы. Также для комбинации диосмина (450 мг) и гесперидина (50 мг) характерно антиоксидантное, анксиолитическое и седативное действие, а данная комбинация способна снижать агрегацию тромбоцитов. Диосмин 450 мг/гесперидин 50 мг ингибирует синтез простагландинов PGE2, PGF2α и тромбоксана TXB2, что приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома и отека. Гесперидин как монопрепарат также обладает антигиперанальгетическим эффектом при нейропатической боли. Таким образом, препараты диосмина и гесперидина потенциально могут применяться в комплексной терапии нейропатической боли при сахарном диабете, новообразованиях, травмах ЦНС и периферических нервов, полинейропатиях (Carballo-Villalobos A.I. еt al., 2016).

Авеню: заключение

Авеню — препарат, содержащий очищенную микронизированную флавоноидную фракцию ― диосмин и гесперидин, и обладающий венотоническим и ангиопротекторным свойствами. В исследованиях доказаны также антиоксидантные, противовоспалительные, нейропротекторные и обезболивающие эффекты данных флавоноидов. Показаниями к применению препарата Авеню являются ХВН и геморрой. Однако в настоящее время исследуются возможности применения диосмина и гесперидина в терапии широкого спектра заболеваний.