при наличии любого из указанных ниже состояний/факторов риска необходимо взвесить пользу от применения КПК и возможный риск с учетом индивидуальных особенностей пациентки и обсудить это до принятия решения о приеме КПК. При обострении, ухудшении или первом возникновении любого из указанных ниже состояний или факторов риска следует обратиться к врачу. Врач должен решить, нужно ли прекратить применение КПК.
Циркуляторные нарушения
Результаты эпидемиологических исследований позволяют предположить о существовании связи между применением КПК и повышением риска возникновения венозных и артериальных тромботических и тромбоэмболических заболеваний, таких как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии. Перечисленные состояния возникают редко. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), проявляющаяся в виде венозного тромбоза и/или легочной эмболии, может возникнуть при использовании любого КПК. Риск развития ВТЭ наиболее высок на протяжении первого года применения КПК. Частота ВТЭ у пациенток, принимающих пероральные контрацептивы с низкой дозой эстрогенов (<0,05 мг этинилэстрадиола), составляет до 4 случаев на 10 000 женщин/год по сравнению с 0,5–3 случаев на 10 000 женщин/год у не использующих пероральные контрацептивы. Частота ВТЭ, ассоциированная с беременностью, составляет 6 случаев на 10 000 женщин/год.
Чрезвычайно редко отмечают возникновение тромбоза других кровеносных сосудов, например артерий и вен печени, почек, мезентериальных сосудов, сосудов головного мозга или сетчатки у применяющих КПК. Относительно связи этих осложнений с использованием КПК единого мнения не существует.
Симптомами венозных или артериальных тромботических/тромбоэмболических явлений или инсульта могут быть: односторонняя боль в нижних конечностях или их отек; внезапная сильная боль в груди, отдающая в левую руку; внезапная одышка; внезапно начавшийся кашель; любая непривычная, сильная, продолжительная головная боль; внезапное снижение или полная потеря зрения; диплопия; нарушение речи или афазия; вертиго; коллапс с парциальным эпилептическим приступом или без него; слабость или очень выраженное внезапное онемение одной стороны или одной части тела; нарушение моторики; острый живот.
Факторы, повышающие риск возникновения венозных или артериальных тромботических/тромбоэмболических явлений или инсульта:
возраст;
курение (в сочетании с интенсивным курением и с возрастом риск повышается, особенно в возрасте старше 35 лет);
семейный анамнез (например случаи венозной или артериальной тромбоэмболии у братьев или сестер, или родителей в относительно раннем возрасте). Если возникает подозрение на наследственную предрасположенность, до принятия решения о вопросе использования любого КПК пациентку следует направить на консультацию к соответствующему специалисту;
ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м²);
дислипопротеинемия;
гипертензия;
мигрень;
патологии клапанов сердца;
фибрилляция предсердий;
продолжительная иммобилизация, радикальные хирургические вмешательства, любые хирургические операции на нижних конечностях, серьезные травмы. В этих случаях рекомендуется прекратить использование КПК (при плановых операциях не менее чем за 4 нед до их проведения) и не восстанавливать его раньше 2 нед после полной ремобилизации.
Нет единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии ВТЭ.
Необходимо принимать во внимание повышение риска развития тромбоэмболии в послеродовый период.
К другим заболеваниям, которые могут быть связаны с серьезными циркуляторными нарушениями, относятся: сахарный диабет; системная красная волчанка; гемолитический уремический синдром; хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
При повышении частоты случаев возникновения мигрени или ее обострения во время применения КПК (что может быть предвестником нарушения мозгового кровообращения) может потребоваться срочное прекращение использования КПК.
Биохимические показатели, характерные для наследственной или приобретенной склонности к венозным или артериальным тромбозам, включают резистентность к СРБ, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела).
Анализируя соотношение риск/польза, врач должен учитывать тот факт, что адекватное лечение при состояниях, упоминавшихся выше, может снижать связанный с ними риск возникновения тромбозов, а также то, что риск возникновения тромбозов, ассоциированных с беременностью, выше, чем при использовании КПК в низкой дозе (<0,05 мг этинилэстрадиола).
Опухоли
Важнейшим фактором риска развития рака шейки матки является персистенция папилломавируса. Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение этого риска при длительном использовании КПК, тем не менее это утверждение противоречиво, поскольку окончательно не установлено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например взятие мазка из шейки матки и половое поведение, включая применение барьерных методов контрацепции.
Данные метаанализа 54 эпидемиологических исследований свидетельствуют о незначительном повышении относительного риска (ОР=1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КПК. Риск постепенно снижается в течение 10 лет после окончания приема КПК. Поскольку рак молочной железы у женщин младше 40 лет отмечают редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у пациенток, использующих в данное время или недавно использовавших КПК, является незначительным относительно общего риска рака молочной железы. Результаты этих исследований не предоставляют доказательств существования причинной взаимосвязи. Повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, использующих КПК, так и биологическим действием КПК или объединением двух факторов. Отмечена тенденция, что рак молочной железы, выявленный у пациенток, когда-либо принимавших КПК, клинически менее выражен, чем у не употреблявших их.
В единичных случаях у пациенток, применяющих КПК, выявляли доброкачественные, а еще реже — злокачественные опухоли печени, которые редко приводили к опасному для жизни внутрибрюшному кровотечению. В случае возникновения жалоб на сильную боль в эпигастральной области, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени у женщин, принимающих КПК.
Прочие состояния
При гипертриглицеридемии или наличии этого нарушения в семейном анамнезе пациентки при применении КПК относятся к группе риска развития панкреатита.
Хотя сообщалось о незначительном повышении АД у принимающих КПК, клинически значимое повышение АД отмечают в единичных случаях. Тем не менее, если продолжительная клинически выраженная гипертензия возникает во время приема КПК, то будет иногда целесообразнее отменить КПК и лечить АГ.
При использовании КПК отмечали возникновение или обострение указанных ниже заболеваний в период беременности, но их взаимосвязь с применением КПК не является окончательно установленной: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом, образование желчных камней, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама, герпес беременных, потеря слуха, связанная с отосклерозом.
При острых или хронических нарушениях функции печени может возникнуть необходимость в прекращении приема КПК, пока не нормализуются показатели функции печени. При рецидиве холестатической желтухи, впервые возникшей в период беременности или предыдущего приема половых гормонов, прием КПК следует прекратить.
Хотя КПК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных относительно необходимости изменять терапевтический режим у пациенток с сахарным диабетом, принимающих КПК в низкой дозе (содержащие <0,05 мг этинилэстрадиола). Тем не менее такие пациентки во время приема КПК должны находиться под тщательным наблюдением.
Болезнь Крона и язвенный колит могут быть связаны с применением КПК.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у пациенток с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщинам с предрасположенностью к возникновению хлоазмы следует избегать воздействия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового облучения во время приема КПК.
Медицинское обследование
Перед началом или возобновлением приема препарата Фемоден необходимо провести полное медицинское обследование и подробно изучить анамнез пациентки, принимая во внимание противопоказания (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ) и предостережения (см. ПРИМЕНЕНИЕ). При применении КПК необходимо проводить периодические обследования, что очень важно, поскольку противопоказания (например транзиторные нарушения кровообращения и т.д.) или факторы риска (например венозный или артериальный тромбоз в семейном анамнезе) могут впервые проявиться уже во время приема КПК. Частота и характер этих обследований должны основываться на существующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки, тем не менее особое внимание необходимо уделять обследованию тазовых органов, включая стандартный анализ цитологии шейки матки, органов брюшной полости, молочных желез, определение АД.
Необходимо предупредить пациентку, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности
Эффективность КПК может снижаться в случае пропуска таблетки, при нарушении функций ЖКТ или применении других лекарственных средств.
Контроль цикла
При приеме пероральных контрацептивов могут отмечать межменструальные кровотечения (кровомазание или прорывные кровотечения), особенно в первые несколько месяцев лечения. Учитывая это, обследование при появлении любого межменструального кровотечения следует проводить только после периода адаптации организма к препарату, составляющего приблизительно три цикла.
Если нарушения цикла продолжаются или возобновляются после нескольких нормальных циклов, следует рассмотреть вопрос о негормональных причинах кровотечений и провести соответствующие обследования с целью исключения наличия опухолей и беременности. В диагностические мероприятия можно включить кюретаж.
У некоторых пациенток может не наступить менструальноподобное кровотечение во время перерыва в приеме препарата. В случае приема КПК согласно указаниям беременность маловероятна. Тем не менее если прием контрацептива был нерегулярным или при отсутствии менструальноподобных кровотечений на протяжении двух циклов, перед продолжением приема КПК необходимо исключить наличие беременности.
Период беременности и кормления грудью. Препарат не рекомендуется применять в период беременности. В случае возникновения беременности во время применения Фемодена его прием необходимо прекратить. Тем не менее результаты исследований не свидетельствуют о повышении риска возникновения врожденных патологий у детей, родившихся от женщин, принимавших КПК в период беременности, равно как и о существовании тератогенного действия при неумышленном приеме КПК в ранние сроки беременности.
Под влиянием КПК может уменьшаться количество грудного молока, а также изменяться его состав. Учитывая это, их не рекомендуется принимать в период кормления грудью.
Действующие вещества, входящие в состав препарата, и/или их метаболиты в небольших количествах выделяются с грудным молоком, но нет данных об их отрицательном влиянии на здоровье детей грудного возраста.
Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами. Не отмечали никакого влияния на способность управлять автомобилем и работать с механизмами.