у взрослых и детей, которые лечатся антидепрессантами, могут наблюдаться следующие симптомы: беспокойство, возбуждение, панические атаки, бессонница, раздражительность, враждебность, агрессивность, импульсивность, психомоторное беспокойство, гипомания, мания. Эти симптомы могут предшествовать появлению суицидальности. В таких случаях нужно изменить терапевтический режим, или отменить прием лекарственного средства в случае, если проявления депрессии неуклонно ухудшаются, появляется суицидальность или симптомы ухудшения суицидальности. Отмена препарата должна быть постепенная, поскольку резкое прекращение лечения может сопровождаться синдромом отмены. С целью определения риска развития биполярного расстройства следует перед лечением обязательно провести обследование пациента. Для этого тщательно собирается психиатрический анамнез, который включает семейный анамнез суицидов, биполярных расстройств и депрессии.
Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)
Сообщалось о возникновении серотонинового синдрома (СС) или злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) при применении СИОЗС, включая терапию сертралином. Риск возникновения СС или ЗНС возрастает при применении СИОЗС одновременно с другими препаратами серотонинергического действия (включая триптаны, фентанил и его аналоги, трамадол, декстрометорфан, мепридин, метадон, пентазоцин), лекарственными средствами, которые нарушают метаболизм серотонина (включая МАОИ, например метиленовый синий), препаратами антипсихотического действия и других антагонистов допамина, а также опиатов.
Симптомы СС: изменения настроения (такие как возбуждение, галлюцинации, кома), изменения состояния автономной нервной системы (например тахикардия, изменение АД, гипертермия), нервно-мышечные нарушения (гиперрефлексия, нарушение координации) и/или нарушения работы ЖКТ (тошнота, рвота, диарея). Некоторые симптомы подобны проявлениям ЗНС: гипертермия, ригидность мышц, изменения со стороны вегетативной нервной системы и изменения психического настроения. Необходимо обеспечить контроль состояния пациентов на предмет возникновения признаков и симптомов СС или синдрома ЗНС.
Переход с СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов
Существуют ограниченные данные контролируемых исследований относительно оптимального времени перехода от применения СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов на сертралин. При переходе нужно обеспечить надлежащее наблюдение за состоянием пациента и придерживаться консервативной оценки, особенно при переходе от препаратов длительного действия, таких как флуоксетин.
Другие лекарственные средства серотонинергического действия, такие как триптофан, фенфлурамин и антагонисты рецепторов 5-НТ
Следует с осторожностью применять сертралин вместе с другими средствами, усиливающими серотонинергическую нейротрансмиссию (триптофан, фенфлурамин, фентанин), 5-НТ антагонистами или растительными препаратами, которые содержат зверобой (Hypericum perforatum). По возможности следует избегать такой комбинации.
Удлинение интервала QTс/желудочковая тахикардия типа «пируэт»
В послерегистрационном периоде сообщали о случаях продления интервала QTс и желудочковой тахикардии типа «пируэт» при применении сертралина». Большинство случаев наблюдалась у пациентов, которые имели другие факторы риска удлинения интервала QTс/желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому следует с осторожностью применять сертралин у пациентов, имеющих факторы риска удлинения интервала QTс.
Мания
Больным с манией в анамнезе сертралин следует назначать с осторожностью. При этом необходимо обеспечить тщательное наблюдение за состоянием пациента. Больным в маниакальной фазе следует прекратить прием сертралина.
Шизофрения
При приеме препарата у больных пациентов с шизофренией, могут усиливаться симптомы психотических нарушений.
Судороги
Препарат не назначать больным с судорогами. Также его не следует назначать пациентам с нестабильной эпилепсией. За больными с контролируемой эпилепсией, которые применяют сертралин, следует наблюдать. При увеличении частоты возникновения судорог применение сертралина следует прекратить.
Суицид
Прием антидепрессантов, особенно у детей и молодежи, может привести к увеличению попыток суицида. Поскольку возможность суицидальных попыток является реальной при депрессии и этот риск существует непосредственно до времени достижения значительной ремиссии, на раннем этапе терапии сертралином за пациентами необходим тщательный контроль.
Известно, что пациенты, которые имеют случаи, связанные с совершением самоубийства в истории заболеваний, или те, кто обнаруживает суицидальные соображения перед началом лечения, имеют угрозу самоубийства, мысли или попытки самоубийства, и поэтому следует тщательно проводить мониторинг во время начала и в течение первых месяцев лечения и периодов, когда доза препарата увеличивается/уменьшается или лечение прекращается, так как у пациентов могут появиться неожиданные изменения поведения, такие как волнение, гиперактивность и, как следствие, возможность к совершению самоубийства.
При лечении других психических расстройств сертралином могут происходить повышение развития суицидальных действий и проявлений. Кроме того, эти заболевания могут быть сопутствующими с большим депрессивным расстройством. Такие же предостережения касаются пациентов с другими психическими нарушениями. При анализе данных, полученных в результате проведения плацебо-контролируемых клинических исследований по изучению антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами, определено, что существует повышенный риск проявлений суицидального поведения при применении антидепрессантов у пациентов в возрасте до 25 лет по сравнению с таковым при применении плацебо.
Необходимо обеспечить тщательный контроль за пациентами, особенно за пациентами с высоким риском развития суицидальности, особенно в начале терапии и после любых изменений в дозировке препарата. Пациентов (и тех, кто ухаживает за ними) следует предупредить о необходимости наблюдения на предмет возможного ухудшения клинического состояния, возникновения суицидального поведения или суицидальных мыслей, необычных изменений поведения, а также о необходимости немедленного обращения к врачу в случае возникновения таких симптомов.
Пациенты педиатрического профиля
Сертралин не следует применять для лечения детей и подростков, кроме пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством в возрасте 6–17 лет. В ходе клинических исследований у детей и подростков случаи проявления суицидального поведения (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебности (агрессия, оппозиционное поведение и гнев) наблюдались чаще при приеме антидепрессантов, чем при применении плацебо. Если по причинам клинической необходимости решение все же принимается в пользу применения препарата, необходим тщательный контроль за пациентом на предмет выявления признаков суицидальных симптомов. Кроме того, существует ограниченный массив клинических данных по безопасности длительного применения препарата у детей и подростков включая, влияние на рост, достижение половой зрелости, когнитивное и поведенческое развитие. В послерегистрационном периоде было несколько сообщений о замедлении роста и полового созревания. Клиническая значимость и причинная связь пока остаются невыясненными. При длительном лечении пациентов детского возраста врачи должны вести наблюдение на предмет выявления отклонений от нормы процесса роста и развития организма.
Кровоизлияния
Прием антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) может вызвать возникновение кожных кровоизлияний в виде синяков, экхимозы и пурпуры и другие геморрагические случаи, такие как желудочно-кишечные или гинекологические кровотечения, в том числе кровотечения, приводящие к фатальным последствиям. Следует соблюдать осторожность при одновременном приеме антидепрессантов группы СИОЗС и препаратов, влияющих на функции тромбоцитов (например, атипичных нейролептиков и фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, антикоагулянтов), а также пациентам с нарушениями кровообращения в истории и в случае риска возникновения кровотечений.
Гипонатриемия
Вследствие лечения СИОЗС или ИОЗСН, включая сертралин, может возникнуть гипонатриемия. Причиной возникновения в большинстве случаев является результат синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Сообщали о случаях снижения уровня натрия в сыворотке крови до 110 ммоль/л. Повышенный риск возникновения гипонатриемии имеют пациенты пожилого возраста, которые применяют СИОЗС и ИОЗСН, пациенты, принимающие диуретики или пациенты с гиповолемией любого другого происхождения. В случае пациентов с гипонатриемией необходимо рассмотреть возможность прекращения приема сертралина и обеспечить надлежащее медицинское вмешательство. Симптомы гипонатриемии: головная боль, трудности сосредоточения, ухудшение памяти, спутанность сознания, слабость и потеря физического равновесия, что может привести к падению. Симптомы тяжелой и/или острой гипонатриемии: галлюцинации, синкопе, судороги, кома, задержка дыхания и летальный исход. Поэтому следует учитывать прекращение применения сертралина у пациентов с симптоматической гипонатриемией.
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения сертралином
При прекращении лечения препаратом часто появляются симптомы отмены, особенно в случае внезапной отмены препарата. По данным клинических исследований частота симптомов отмены составляла 23% у пациентов, которые прекратили применение сертралина, и 12% у пациентов, которые продолжали лечение.
Риск возникновения симптомов отмены зависит от нескольких факторов: продолжительность лечения, дозировка, скорость снижения дозы. Чаще всего сообщали о таких реакциях как головокружение, нарушение сенсорных функций (в том числе парестезия), нарушение сна (в том числе бессонница и интенсивные сновидения), возбуждение или беспокойство, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. В целом эти симптомы были от слабой до умеренной степени тяжести, но у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но в очень редких случаях возникают у пациентов, которые нечаянно пропустили прием препарата. Обычно такие симптомы исчезают самостоятельно в течение 2-х недель. Однако существуют случаи, когда симптомы сохраняются 2–3 мес и более. Таким образом рекомендуется при прекращении лечения снижать дозу сертралина постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, учитывая потребности пациента.
Акатизия/психомоторное беспокойство
При применении сертралина возникала акатизия, которая характеризуется субъективно неприятным или болезненным ощущением возбуждения и потребностью часто двигаться, что сопровождается неспособностью сидеть или стоять спокойно. Самый высокий риск возникновения акатизии в течение первых недель лечения. Увеличение дозы у таких пациентов может быть вредным.
Печеночная недостаточность
Сертралин в основном метаболизируется в печени. По данным фармакокинетического исследования с многократным приемом препарата у пациентов с легким стабильным циррозом клиренс сертралина уменьшается, а период полужизни удлиняется примерно в 3 раза, по сравнению с лицами с нормальной функцией печени. Не было значимых различий связывания белка в плазме крови, которое наблюдается между двумя группами. Применение сертралина больным следует проводить под контролем врача. При назначении сертралина данной группе больных следует уменьшить дозу или принимать ее реже. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью противопоказано применять сертралин.
Почечная недостаточность
Из-за активной биотрансформации большей части сертралина, его количество, выводимое с мочой в неизмененном виде, незначительно. У пациентов с легкими нарушениями или нарушениями средней тяжести функции почек (клиренс креатинина 20-50 мл/мин), а также у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) фармакокинетические параметры при однократном приеме не отличаются от таковых у контрольной группы. Учитывая низкие показатели выведения сертралина почками, дозы препарата могут не подлежать коррекции в зависимости от степени нарушений функции почек.
Применение лицами пожилого возраста
К клиническим исследованиям было привлечено более 700 пациентов пожилого возраста (от 65 лет). В клинических исследованиях разницы в безопасности, эффективности и частоте побочных реакций, вызванных применением сертралина, у лиц пожилого возраста и младших больных не выявлено.
Однако пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск к возникновению гипонатриемии при применении СИОЗС и ИОЗСН.
Эпидемиологические исследования, проводившиеся у пациентов 50 лет и старше показали повышенный риск к переломам костей у пациентов, получающих СИОЗС и ТЦА. Механизм, ведущий к этому риску, неизвестен.
Диабет
У больных диабетом наряду с устранением симптомов депрессии лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменить гликемический контроль. Может возникнуть необходимость регулирования дозы инсулина и/или перорального гипогликемического препарата.
Электрошоковая терапия
Клинические данные о применении сертралина при электроконвульсивной терапии отсутствуют.
Грейпфрутовый сок
Не рекомендуется принимать сертралин вместе с грейпфрутовым соком.
Взаимодействие со скрининговым анализом мочи
Получены сообщения о ложно-положительных результатах диагностических иммунологических тестов на бензодиазепины у пациентов, получавших терапию сертралином. Ложно-положительные результаты обусловлены низкой специфичностью лабораторного теста и могут наблюдаться в течение многих дней после прекращения лечения сертралином. Отличить сертралин от бензодиазепинов можно с помощью контрольного анализа, например газовой хроматографией/масс-спектрометрией.
Закрытоугольная глаукома
СИОЗС, в том числе и сертралин, могут влиять на размер зрачка, расширяя его. Такой эффект может вызвать сужение поля зрения, повышать внутриглазное давление и ухудшать состояние закрытоугольной глаукомы, особенно у пациентов, которые склонны к этому заболеванию. Поэтому сертралин следует применять с осторожностью пациентам с закрытоугольной глаукомой и глаукомой в истории болезни.
Краситель FD&C желтый № 6 алюминиевый лак (Е 110), имеющийся в составе лекарственного средства может вызывать аллергические реакции.
С осторожностью применять пациентам с сахарным диабетом. Прежде чем принимать это лекарственное средство, проконсультируйтесь с врачом.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. В исследованиях на животных было установлено влияние на репродуктивную функцию, вероятно, в связи с токсическим действием препарата на организм матери, вызванное фармакодинамическим действием препарата и/или прямым фармакодинамическим действием препарата на плод. Сообщалось, что применение сертралина в период беременности вызывает у некоторых новорожденных (матери которых принимали сертралин) симптомы, подобные реакциям отмены. Этот феномен также наблюдался при применении других антидепрессантов класса СИОЗС. Сертралин не рекомендуется применять в период беременности, кроме случаев, когда клиническое состояние женщины таково, что ожидании преимущества от применения препарата превышают потенциальный риск.
Следует наблюдать за новорожденным, если мать продолжает применение сертралина на поздних сроках беременности, особенно в III триместре. После применения сертралина на поздних стадиях беременности у новорожденных могут возникать следующие симптомы: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертонус, гипотонус, гиперрефлексия, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, вялость, постоянный плач, сонливость и трудности с засыпанием. Эти симптомы могут быть обусловлены или серотонинергическими эффектами, или симптомами отмены. В большинстве случаев эти осложнения развиваются сразу же после родов или в ближайшее время (в течение менее 24 ч).
Согласно данным эпидемиологических исследований ожидается, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках беременности, может повышать риск развития синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных.
Количество проведенных контролируемых исследований у беременных женщин недостаточно. Вследствие этого беременным женщинам следует применять данный препарат только в случае, если польза превышает возможный риск.
Кормление грудью. Опубликованные данные по уровням сертралина в грудном молоке свидетельствуют о том, что сертралин и его метаболит N-дезметилсертралин экскретируются в грудное молоко в малом количестве. В целом в плазме крови младенцев обнаружили незначительные концентрации препарата или концентрации препарата, недоступные для определения, за исключением одного случая, когда концентрация препарата в плазме крови младенца составляла примерно 50% от концентрации препарата в плазме крови матери (но без какого-либо заметного влияния на здоровье этого младенца). В настоящее время не сообщалось о побочном действии препарата на здоровье детей, которых кормили грудью женщины, которые применяли сертралин, но такой риск нельзя исключать. Применение препарата в период кормления грудью не рекомендовано.
Фертильность. Данные, полученные во время исследований на животных, не выявили влияния серталина на параметры фертильности. Отчеты исследований применения некоторых СИОЗС с участием людей свидетельствуют, что влияние на качество спермы является обратимым. По состоянию на сегодня не было выявлено влияния на фертильность человека.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Во время контрольных исследований было выявлено отсутствие у сертралинуи седативного эффекта. Также данный препарат не влияет на психомоторные функции. Несмотря на это, при выполнении действий, требующих повышенного внимания, таких как управление транспортными средствами или работа с другими механизмами, следует предупреждать больного, применяющего сертралин, о возможном снижении умственных и физических способностей, необходимых для выполнения данных действий.
Сертралин не следует принимать одновременно с лекарственными препаратами бензодиазепинового ряда и другими транквилизаторами во время выполнения вышеуказанных действий.