фозиноприл
Симптоматическая гипотензия. Симптоматическая гипотензия отмечается редко у пациентов с неосложненной АГ. У больных с АГ, принимающих фозиноприл, проявления симптоматической гипотензии более вероятны вследствие уменьшения объема жидкости, например в результате приема диуретиков, соблюдения диеты с ограничением количества соли, диализа, диареи или рвоты, или при наличии ренинзависимой АГ.
Лечение ингибиторами АПФ может привести к развитию чрезмерной гипотензии, которая может сопровождаться олигурией или азотемией и редко — ОПН вплоть до летального исхода. Таким пациентам терапию фозиноприлом следует начинать под тщательным наблюдением врача, особенно в первые 2 нед лечения и каждый раз после повышения дозы фозиноприла или диуретика.
Симптоматическую гипотензию отмечали у больных с сердечной недостаточностью с или без почечной недостаточности. Появление артериальной гипотензии вероятнее у больных с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, что связано с приемом высоких доз солевых диуретиков, гипонатриемией или функциональной почечной недостаточностью. Больным с повышенным риском симптоматической гипотензии необходим контроль в начале терапии и при коррекции дозы фозиноприла и/или диуретиков. Подобный контроль необходим и пациентам с ИБС или заболеваниями сосудов мозга, у которых значительное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Транзиторная гипотензия не является противопоказанием к приему последующих доз, которые обычно можно принимать без осложнений после повышения АД вследствие увеличения ОЦК.
У некоторых больных с сердечной недостаточностью и нормальным или низким АД при применении фозиноприла возможно дополнительное снижение системного АД. Это ожидаемый эффект, который обычно не является причиной для прекращения лечения. Если гипотензия перейдет в симптоматическую, может возникнуть необходимость в снижении дозы или прекращении приема диуретика и/или фозиноприла.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Поскольку комбинированное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена вследствие развития двойной блокады РААС повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая ОПН), одновременное применение данных препаратов не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Если данный вид комбинированной терапии является абсолютным показанием к применению, то ее следует проводить только под наблюдением врача и при условии детального мониторинга функции почек, уровня электролитов и АД.
Не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией.
Протеинурия. У пациентов с существующей почечной недостаточностью в редких случаях возникала протеинурия. В клинически значимых случаях протеинурии (>1 г/сут) фозиноприл следует применять после детальной оценки соотношения польза/риск и при условии регулярного мониторинга клинических и лабораторно-химических параметров.
Анафилактический отек кишечника. Редко сообщалось о случаях анафилактического отека кишечника у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ. Такие пациенты жаловались на боль в животе (с или без тошноты либо рвоты); в некоторых случаях в анамнезе не отмечали ангионевротического отека лица, уровень C-1 эстеразы был нормальным. Ангионевротический отек диагностирован с помощью процедур, включая КТ или УЗИ брюшной полости, либо хирургически, уменьшение выраженности симптомов выявляли после отмены ингибиторов АПФ.
Ангионевротический отек кишечника следует включать в дифференциальный диагноз у пациентов с абдоминальной болью, принимающих ингибиторы АПФ.
Нарушение функции печени. Следует осторожно применять комбинацию фозиноприл/гидрохлоротиазид у пациентов с нарушением функции печени или прогрессирующими заболеваниями печени, поскольку незначительные колебания водно-электролитного баланса могут спровоцировать развитие печеночной комы. У пациентов с нарушением функции печени может отмечаться повышение плазменного уровня фозиноприла. В исследованиях с участием пациентов с алкогольным или билиарным циррозом значимый общий клиренс фозиноприлата и плазменная AUC снижались примерно вдвое.
Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда. Лечение фозиноприлом не следует начинать у больных с острым инфарктом миокарда, имеющих риск дальнейшего серьезного ухудшения гемодинамики после лечения сосудорасширяющими средствами. Это больные с систолическим АД ≤100 мм рт. ст. и больные с кардиогенным шоком. В течение первых 3 сут после инфаркта миокарда дозу фозиноприла необходимо снизить, если систолическое АД <120 мм рт. ст.; поддерживающую дозу следует снизить. При персистирующей гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. ст. на протяжении более 1 ч) прием фозиноприла следует отменить.
Лечение ингибиторами АПФ может привести к развитию чрезмерной гипотензии, которая может сопровождаться олигурией или азотемией и редко — ОПН вплоть до летального исхода. Таким пациентам терапию фозиноприлом следует начинать под тщательным наблюдением врача, особенно в первые 2 нед лечения, и каждый раз после повышения дозы фозиноприла или диуретика.
Стеноз аортального и митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и другие ингибиторы АПФ, фозиноприл следует назначать с особой осторожностью больным со стенозом митрального клапана или обструкцией выводного отдела левого желудочка, как, например, при стенозе устья аорты или гипертрофической кардиомиопатии.
Стеноз почечной артерии. У пациентов со стенозом почечной артерии единственной или обеих почек при лечении ингибиторами АПФ может наблюдаться повышение уровней азота мочевины и креатинина. Это повышение обычно обратимо в случае отмены препаратов. Таким пациентам необходим мониторинг функции почек на протяжении первых недель терапии.
У некоторых пациентов при приеме фозиноприла в комбинации с диуретиком может развиваться повышение уровня азота мочевины, которое обычно незначительное и быстро проходящее. Этот эффект чаще встречается у пациентов с латентной почечной недостаточностью и требует снижения дозы фозиноприла и гидрохлоротиазида.
Почечная недостаточность. Во время лечения фозиноприлом в комбинации с диуретиками у пациентов без признаков заболевания сосудов почек возможно незначительное повышение уровня плазменной мочевины и плазменного креатинина. Фозиноприл и гидрохлоротиазид следует применять с осторожностью у больных с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин/1,73 м²). Этот эффект, однако, чаще выявляют у больных с уже имеющейся почечной недостаточностью. Может потребоваться снижение дозы фозиноприла, а регулярный контроль уровня калия и креатинина является частью стандартного медицинского наблюдения у этих пациентов.
У пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, функция почек которых может зависеть от активности РААС, лечение ингибиторами АПФ может быть связано с олигурией и/или прогрессивной азотемией и редко — с ОПН и/или летальным исходом.
Сердечная недостаточность. У больных с сердечной недостаточностью гипотензия в начале лечения ингибиторами АПФ может привести к дополнительному нарушению функции почек. В таких случаях возможно развитие ОПН, обычно обратимого характера.
Острый инфаркт миокарда. При остром инфаркте миокарда лечение фозиноприлом нельзя начинать у больных с данными о дисфункции почек, при концентрации плазменного креатинина 177 мкмоль/л и/или протеинурией, превышающей 500 мг/сут. При развитии почечной дисфункции при лечении фозиноприлом (концентрация плазменного креатинина >265 мкмоль/л или когда значение в 2 раза превышает таковое до лечения) врач должен рассмотреть возможность отмены приема фозиноприла.
Трансплантация почки. Нет опыта применения фозиноприла у больных с недавно трансплантированной почкой. По этой причине лечение фозиноприлом не рекомендуется.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Существуют единичные сообщения об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у больных, которые лечились ингибиторами АПФ, в том числе фозиноприлом. Он может возникнуть в любой момент лечения. В таком случае прием фозиноприла следует немедленно прекратить, назначить необходимое лечение и наблюдать за состоянием больного до полного исчезновения симптомов, прежде чем он должен быть выписан. Даже в случаях, если отек распространялся только на язык, без наличия респираторного дистресса, возможно длительное наблюдение больного, так как лечение антигистаминными средствами и ГКС может быть недостаточным.
В очень редких случаях сообщается о случаях летального исхода из-за ангионевротического отека гортани или языка. У больных с повреждением языка, голосовой щели или гортани возможно появление проблем с дыханием, особенно если в анамнезе есть операция на дыхательных путях. Такие случаи требуют неотложного лечения. Оно может включать введение адреналина и/или поддержку проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача до полного устойчивого устранения симптоматики.
Частота случаев развития ангионевротического отека, связанного с применением ингибиторов АПФ, выше у представителей негроидной расы.
Пациенты, у которых в анамнезе имеются данные об ангионевротическом отеке, не связанном с лечением ингибиторами АПФ, подвержены большему риску развития такого отека при лечении ингибиторами АПФ.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Отмечали случаи анафилактических реакций у пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием высокопроточных мембран (например AN 69), которые одновременно принимали ингибиторы АПФ. Для лечения этой группы пациентов рекомендуется для диализа использовать мембрану другого типа или другой антигипертензивный препарат.
Анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП. В некоторых случаях у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развивались опасные для жизни анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП с помощью сульфата декстрана. Эти реакции можно предотвратить, временно прекратив прием ингибитора АПФ перед каждым аферезом.
Десенсибилизация. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развивались устойчивые анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации (например яд перепончатокрылых). Таких реакций можно избежать путем временной отмены приема ингибиторов АПФ, однако они возникали вновь при неосторожном возобновлении приема препарата.
Печеночная недостаточность. Редко прием ингибиторов АПФ связывали с синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм возникновения этого синдрома не выяснен. При появлении желтухи или выраженном повышении активности печеночных ферментов у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, прием препарата следует прекратить и назначить необходимое лечение.
Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, наблюдали развитие нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У больных с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов осложнений нейтропения развивается редко. Нейтропения и агранулоцитоз носят обратимый характер после прекращения приема ингибитора АПФ. Фозиноприл следует применять с особой осторожностью у пациентов с поражением коллагена сосудов (системная красная волчанка, склеродермия и т.д.) при проведении лечения иммуносупрессорами или аллопуринолом, или прокаинамидом либо при комбинации этих факторов, поскольку возможны осложнения, особенно при наличии уже существующего нарушения функции почек. У некоторых пациентов развиваются тяжелые инфекции, отдельные из них не поддаются интенсивному лечению антибиотиками. При применении фозиноприла у таких пациентов рекомендуется периодически проверять белые клетки крови, а больных следует проинструктировать, чтобы они сообщали о любом признаке инфекции.
Тиазидные диуретики также редко могут быть причиной агранулоцитоза и угнетения функции костного мозга.
Этнические различия. Как и у других ингибиторов АПФ, антигипертензивное действие фозиноприла менее выражено у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, вероятно, из-за более частого распространения у них низкорениновой формы АГ.
Кашель. Есть данные о появлении кашля после применения ингибиторов АПФ. Обычно кашель имеет непродуктивный характер и прекращается после отмены препарата. Кашель, возникший вследствие применения ингибиторов АПФ, следует рассматривать как часть дифферециального диагноза кашля.
Хирургические вмешательства/анестезия. Во время обширных хирургических вмешательств или при проведении анестезии с применением средств, провоцирующих гипотензию, фозиноприл может блокировать образование ангиотензина II вследствие компенсаторного высвобождения ренина. Если при этом развивается гипотензия, которая, возможно, вызвана этим механизмом, то ее следует корректировать путем увеличения ОЦК. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивное действие препаратов, применяемых для анестезии, и анальгетиков. При развитии артериальной гипотензии у больных, подвергающихся хирургическим операциям или получающих анестезию, такая гипотензия может быть скорректирована путем введения плазмозаменителей.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в том числе фозиноприл, отмечали повышение уровня калия в плазме крови. Риск развития гиперкалиемии обычно выше у пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, у больных, принимающих одновременно калийсберегающие диуретики, препараты калия или калийсодержащие заменители соли, а также у больных, принимающих препараты, увеличивающие количество калия в плазме крови (например гепарин). Если одновременный прием вышеупомянутых средств является необходимым, рекомендуется периодический контроль уровня калия в плазме крови.
Диабет. В течение первого месяца лечения ингибитором АПФ необходим строгий контроль за уровнем глюкозы в крови у пациентов, принимающих пероральные противодиабетические средства или инсулин.
Литий. Комбинирование лития и фозиноприла, как правило, не рекомендуется.
Системная красная волчанка. Имеются сообщения, что тиазидные диуретики могут провоцировать развитие или обострять течение системной красной волчанки.
Пациенты пожилого возраста. Коррекции дозы для больных в возрасте от 65 лет не требуется. Доза может быть такой же, как и для более молодых пациентов. Однако лечение целесообразно начинать с более низких доз с учетом более высокой заболеваемости и снижения печеночной, почечной и сердечно-сосудистой функции, сопутствующих заболеваний и применения других лекарственных средств.
Гидрохлоротиазид
Почечная недостаточность. У пациентов с заболеваниями почек препарат может вызывать азотемию, могут развиваться кумулятивные эффекты. Если нарушения функции почек очевидны, о чем свидетельствует повышение уровня непротеинового азота, следует рассмотреть возможность прекращения лечения препаратом.
Печеночная недостаточность. Пациентам с нарушением функции печени или прогрессирующими заболеваниями печени тиазиды следует назначать с осторожностью, поскольку небольшое изменение водно-электролитного баланса может вызвать печеночную кому.
Метаболические и эндокринные реакции. Лечение тиазидами может нарушать переносимость глюкозы. Во время длительного курса лечения при манифестном и латентном сахарном диабете необходим систематический контроль метаболизма углеводов; может возникнуть необходимость в изменении дозы противодиабетических препаратов.
Повышение уровня ХС и ТГ было связано с тиазидными диуретиками.
Терапия тиазидными диуретиками может привести к гиперурикемии и/или подагре у некоторых пациентов.
Препарат может влиять на результаты следующих лабораторных анализов:

препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
лечение препаратом следует прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез;
препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в плазме крови.

Нарушение водно-электролитного баланса. При длительном курсе лечения необходим тщательный контроль за появлением клинических симптомов нарушения водно-электролитного баланса. Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, могут нарушать водно-электролитный баланс (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Клиническими симптомами нарушения водно-электролитного баланса являются: сухость во рту, жажда, слабость, летаргия, сонливость, беспокойство, мышечная боль или судороги, мышечная слабость, гипотензия, олигурия, тахикардия, жалобы со стороны ЖКТ, такие как тошнота или рвота. Хотя гипокалиемия может развиваться при применении тиазидных диуретиков, сопутствующая терапия с фозиноприлом может уменьшить индуцированную мочегонным эффектом гипокалиемию. Риск гипокалиемии максимальный у пациентов с циррозом печени, усиленным диурезом, у пациентов, получающих недостаточно электролитов перорально, и у больных, получающих сопутствующую терапию ГКС или АКТГ.
Дилюционная гипонатриемия может возникать у пациентов с отеками в жаркую погоду. Дефицит хлорида, как правило, незначителен и обычно не требует лечения.
Тиазиды могут уменьшить экскрецию кальция с мочой и привести к интермиттирующему и небольшому повышению плазменного кальция без известных нарушений метаболизма кальция. Указанная гиперкальциемия может свидетельствовать о скрытом гиперпаратиреозе. Применение тиазидов следует прекратить до проведения теста функции паращитовидных желез. Гидрохлоротиазид увеличивает выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии.
Артериальная гипотензия и нарушение водно-солевого баланса. Как и при применении других антигипертензивных лекарственных средств, у некоторых пациентов может возникать симптоматическая артериальная гипотензия. Пациентов необходимо наблюдать, чтобы вовремя выявить клинические признаки нарушения водно-солевого баланса (например гиповолемию, гипонатриемию, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемию или гипокалиемию), которые могут развиваться в случае одновременной диареи или рвоты. Антигипертензивная эффективность гидрохлоротиазида может повышаться у пациентов после симпатэктомии.
Антидопинговый тест. Гидрохлоротиазид, содержащийся в этом лекарственном средстве, может дать положительный результат в аналитическом антидопинговом тесте.
Другое. Гиперчувствительность может возникать у пациентов с или без аллергии или БА в анамнезе. Были сообщения о возможности обострения или активации системной красной волчанки при применении тиазидных диуретиков.
Фозиноприл/гидрохлоротиазид
Риск возникновения гипокалиемии. Сочетание ингибитора АПФ с тиазидными диуретиками не вызывает гипокалиемии. Необходимо проводить регулярный контроль уровня калия в плазме крови.
Лактоза. Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует принимать пациентам с недостаточностью лактазы, галактоземией или глюкозным/галактозным синдромом мальабсорбции.
Применение в период беременности и кормления грудью. Лекарственное средство противопоказано беременным или женщинам, планирующим беременность. Если во время лечения фозиноприлом подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения в этот период.
Окончательных данных о риске тератогенного действия ингибиторов АПФ во время I триместра беременности нет, однако незначительное повышение риска не исключено. Если продолжение терапии ингибиторами АПФ не рассматривается как основная терапия у пациенток, планирующих беременность, следует заменить ее альтернативной гипотензивной терапией, безопасной для применения в период беременности. При установлении беременности следует немедленно прекратить лечение ингибиторами АФП и, при необходимости, начать альтернативное лечение, разрешенное у беременных.
Лечение ингибиторами АПФ во II и III триместры оказывает токсическое действие на плод (почечная недостаточность, олигогидрамнион, гипоплазия костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). Если все-таки ингибитор АПФ применяли после I триместра беременности, рекомендуется проведение УЗИ функции почек и черепа плода. Младенцам, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо проводить тщательное обследование на наличие артериальной гипотензии.
Период кормления грудью. Поскольку информация о возможности применения фозиноприла в период кормления грудью ограничена, прием препарата не рекомендуется.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Как и при применении других антигипертензивных лекарственных средств, способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами может ухудшаться, особенно в начале лечения или при изменении дозы. Необходимо учитывать возможность развития таких побочных реакций, как головокружение или ортостатическая гипотензия.