Миорелаксанты широко применяются в лечении неврологической патологии различного генеза (See S., Ginzburg R., 2008). Тизалуд ― лекарственный препарат, содержащий в качестве действующего вещества тизанидин ― миотонолитическое вещество центрального действия (Ghanavatian S., Derian A., 2019). Тизанидин был одобрен для применения в США в 1996 г., и в настоящее время ежегодно выписывается несколько миллионов рецептов на данный препарат.
Тизанидин, производное имидазолина, является агонистом центрального действия пресинаптических норадренергических α₂-рецепторов. Его релаксирующее действие реализуется за счет того, что возбуждение вышеназванных рецепторов приводит к нарушению высвобождения возбуждающих NMDA-рецепторы (рецепторы N-метил-D-аспартата) аминокислот, таких как глутамат и аспартат, из спинномозговых нейронов. Больше всего препарат влияет на спинальные полисинаптические пути. Таким образом, это приводит к угнетению передачи импульсов между нейронами спинного мозга и, соответственно, снижению тонуса скелетных мышц. Снижается стимуляция спинных моторных нейронов. Похоже, что опосредованное α₂-рецептором ингибирование межнейрональной активности лежит в основе дополнительной антиноцицептивной и противосудорожной активности тизанидина. При приеме Тизалуда снижаются тонус и частота возникновения мышечных спазмов. Тизанидин также обладает сродством к α₁-рецепторам, но в меньшей степени, что может объяснить его умеренное и кратковременное влияние на сердечно-сосудистую систему по сравнению с клонидином, несмотря на их структурное и биохимическое сходство (Ghanavatian S., Derian A., 2019).

Когда выбрать Тизалуд?

Тизанидин одобрен FDA для лечения спастичности, которая может быть вызвана рассеянным склерозом, приобретенным повреждением головного или спинного мозга. Также в многочисленных исследованиях было установлено, что он клинически эффективен в лечении пациентов с хронической шейной и пояснично-крестцовой болью, миофасциальной болью и регионарным скелетно-мышечным болевым синдромом. В результате исследований, проведенных на животных, было установлено, что действие тизанидина при применении его в периоперационный период и при симптоматическом лечении нейропатической боли, такой как невралгия тройничного нерва, аналогично действию клонидина. Также существует информация о возможном назначение тизанидина практикующими неврологами в комплексной терапии мигрени, головной боли, связанной с отменой анальгетиков, бессонницей и в качестве противосудорожного лекарственного средства (Ghanavatian S., Derian A., 2019).
Миофасциальный болевой синдром трудно поддается лечению. В исследовании, в котором приняли участие 29 женщин, были оценены эффективность и безопасность тизанидина в дозе до 12 мг/сут. Сон и интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 0–10 баллов), качественную оценку боли пациенты давали по краткому опроснику МакГилла (субъективная оценка по 20 пунктам) в начале исследования, через 3 и 5 нед терапии и через 1 нед после отмены препарата. 24 пациента завершили исследование. Интенсивность боли значительно снизилась по сравнению с исходным уровнем на 3-й и 5-й неделе и через 1 нед после окончания лечения (р<0,001). Пациенты отмечали улучшение сна по сравнению с исходным уровнем (р<0,001). 89% пациентов и 79% врачей оценили результаты лечения как хорошие или превосходные. Исходя из того, что серьезных нежелательных побочных реакций не зафиксировали, тизанидин может рекомендоваться для лечения миофасциального синдрома (Malanga G.A. at al., 2002).
Острая боль в пояснице
Острая боль в пояснице (ОБП) является одним из наиболее распространенных состояний, требующих консультации врача. При этом у многих пациентов возникает рецидив ОБП. Неудивительно, что ВОЗ рассматривает ОБП как предвестник развития хронической боли (Pareek A. et al., 2009). Эффективная стратегия анальгезии является ключевым моментом терапии, при этом важной задачей является снижение токсичности самого лечения.
Комбинации фиксированных доз НПВП, таких как ацеклофенак, и миорелаксантов скелетных мышц, таких как тизанидин, могут максимизировать обезболивание благодаря двум различным механизмам действия.
НПВП широко применяются для симптоматической терапии боли в спине. Тизанидин же является центральным миорелаксантом скелетных мышц. Он показан для симптоматического лечения болезненных мышечных спазмов из-за мышечно-скелетных нарушений и спастичности различного происхождения в более высоких дозах. Его комбинация с НПВП превосходит по клиническому эффекту монотерапию НПВП (Pareek A. et al., 2009). Помимо облегчения боли, добавление в лекарственную терапию тизанидина позволяет снизить дозу НПВП. Кроме того, тизанидин в качестве монотерапии достоверно снижает паталогическое мышечное напряжение и улучшает двигательную функцию у пациентов с ОБП.
Тизанидин и ацеклофенак в качестве монотерапии продемонстрировали эффективность в симптоматическом лечении ОБП. Для оценки целесообразности этой комбинации лекарственных средств было проведено двойное слепое рандомизированное сравнительное многоцентровое исследование, в котором приняли участие 197 пациентов в возрасте 18–70 лет с ОБП. Оценивались такие показатели, как интенсивность боли (при движении, в покое и ночью; по шкале ВАШ, 0–10 баллов) и облегчение боли (по 5-балльной вербальной рейтинговой шкале), а также функциональные нарушения (модифицированный тест Шобера и тест на боковой изгиб тела). Согласно полученным результатам комбинация ацеклофенак-тизанидин значительно превосходила монотерапию ацеклофенаком в отношении снижения интенсивности боли (при движении, в покое и ночью; р<0,05), увеличения бокового сгибания тела. При этом их комбинация имела благоприятный профиль безопасности (Pareek A. et al., 2009).
По данным некоторых ученых, тизанидин может быть эффективным лекарственным средством для облегчения симптомов генерализированной дистонии у детей как в качестве монотерапии, так и как компонент комплексных схем лечения (Pascual-Pascual S.I., 2006).
Травма спинного мозга
Травма спинного мозга (ТСМ) ― распространенное заболевание, только в США ТСМ отмечают у 1,2 млн человек. Центральная нейропатическая боль является одним из наиболее распространенных медицинских осложнений ТСМ. К современной стратегии терапии относятся опиоиды, противоэпилептические лекарственные средства, такие как габапентин, антиспастические препараты, такие как баклофен или тизанидин, и трициклические антидепрессанты. Кроме того, рекомендуются дополнительные нефармакологические методы терапии, например физические упражнения или иглоукалывание, интервенционные вмешательства и психотерапия. При этом центральная нейропатическая боль у пациентов с ТСМ все еще очень трудно поддается лечению. До 80% пациентов с ТСМ испытывают выраженную нейропатическую боль. Ранее препараты для лечения спастичности вследствие поражений спинного мозга применялись при ТСМ только для снижения спастичности. В настоящее же время антиспастические препараты, такие как баклофен и тизанидин, рассматриваются в том числе в качестве препаратов для облегчения центральной нейропатической боли у пациентов с ТСМ. Эффективность тизанидина в снижении мышечного гипертонуса и спастичности сравнима с эффективностью баклофена, однако тизанидин обладает лучшим профилем переносимости и реже вызывает мышечную слабость. В последние годы в результате проведенных исследований было установлено, что тизанидин уменьшает выраженность нейропатической боли у пациентов с ТСМ. Кроме того, в исследовании с участием 47 больных, которые перенесли инсульт, прием данного лекарственного средства привел к значительному снижению интенсивности боли, вызванной мышечными спазмами (Lee S. et al., 2013).
Существуют доказательства клинической эффективности тизанидина в лечении мышечной спастичности при рассеянном склерозе (Beard S. et al., 2003).
Мышечный гипертонус при детском церебральном параличе (ДЦП) представляет собой серьезную проблему, так как трудно поддается коррекции. Тизанидин эффективно облегчает мышечную спастичность при ДЦП. В одном из исследований была проведена оценка толерантности к лечению тизанидином у 45 детей с ДЦП. Переносимость лечения оценивалась с использованием шкалы толерантности к лечению. У 79,3% детей толерантность к терапии была отличной. Из побочных реакций у пациентов чаще всего отмечали седацию (García R.P. еt al., 2008).

Особенности применения Тизалуда

Тизанидин принимается перорально. Рекомендуется начинать с дозы 2 мг каждые 6–8 ч (но не более 3 р/сут) с последующим повышением дозы, при необходимости, до развития выраженного снижения спастичности. Максимальная доза составляет 36 мг/сут. При лечении в высоких дозах повышается риск развития таких побочных эффектов, как тахикардия, снижение АД, мышечная слабость, неврологические нарушения (включая бессонницу и галлюцинации).
Абсорбция препарата значительно повышается при приеме натощак.
Если говорить о гепатотоксичности тизанидина, то возможно временное бессимптомное повышение уровня АлАТ/АсАТ в сыворотке крови, при этом превышение верхнего предела нормы в 3 раза и выше наблюдается у около 5% пациентов, принимавших это лекарственное средство, по сравнению с 0,4% пациентов, принимавших плацебо. Восстановление нормального уровня АлАТ/АсАТ наблюдалось в течение 1–2 мес после прекращения терапии.
В связи с этим рекомендуется контроль функции печени у пациентов, принимающих тизанидин.
Также при лечении Тизалудом могут наблюдаться усталость, сонливость, головокружение и сухость во рту.
Для большинства препаратов, которые действуют на ЦНС, до прекращения терапии требуется титрование дозы, во избежание синдрома отмены. Синдром отмены тизанидина характеризуется повышением АД, тахикардией и беспокойством. Хотя синдром отмены тизанидина отмечают нечасто, необходимо учитывать возможность его развития, особенно у пациентов, принимавших препарат в высоких дозах, и тщательно контролировать их самочувствие при прекращении терапии (Suárez-Lledó A. et al., 2018).
Необходимо помнить, что потенциально опасным является сочетанное применение Тизалуда и препаратов, ингибирующих CYP 1A2, например флувоксамина, ципрофлоксацина, амиодарона, циметидина, тиклодипина, рофекоксиба, оральных контрацептивов. Вследствие угнетения CYP 1A2 повышается концентрация Тизалуда в плазме крови, что приводит к развитию побочных эффектов и симптомов передозировки. На ЭКГ может определяться удлинение интервала Q–T. Пациенты жалуются на снижение АД, общую слабость, сонливость, заторможенность. Появление этих симптомов требует немедленно прекратить терапию и обратиться к врачу.

Заключение

Тизалуд ― миорелаксант центрального действия, показанный для лечения как остро возникающих мышечных спазмов, так и хронического мышечного гипертонуса. Тизалуд действует, связываясь с центральными α₂-адренергическими рецепторами и ингибируя пресинаптические двигательные нейроны. Основными показаниями к его применению являются терапия болезненных спазмов скелетных мышц вследствие рассеянного склероза, повреждения головного и спинного мозга. Однако многочисленные клинические исследования подтверждают возможность применения тизанидина при более широком спектре неврологической патологии. Тизалуд характеризуется хорошей переносимостью, побочные эффекты отмечают нечасто и их развитие более вероятно при терапии высокими дозами. При назначении Тизалуда в составе комплексной терапии следует обязательно учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия между препаратами.
Систематические обзоры и метаанализы подтверждают обоснованность применения релаксантов скелетных мышц, в том числе тизанидина, для кратковременного облегчения острой боли в пояснице, в случаях недостаточной эффективности или непереносимости НПВП, а также для снижения их дозы. Седативные свойства Тизалуда могут помочь пациентам с бессонницей, вызванной болезненными мышечными спазмами (See S., Ginzburg R., 2008).