Гепариновая мазь в качестве действующего вещества содержит антикоагулянт прямого действия гепарин. Данное лекарственное средство применяется топически для терапии и профилактики венозного тромбоза различного генеза, включая постинъекционный флебит, перифлебит и геморрой.
Гепарин при местном применении оказывает антикоагулянтное, противовоспалительное и обезболивающее действие. Исходя из этих свойств, Гепариновая мазь может применяться также в лечении мастита, травм и ушибов, слоновости, трофических язв и лимфангиита.

Гепариновая мазь: нестареющая классика

Гепарин относится к группе полисахаридов гликозаминогликанов, его химическая структура характеризуется чередованием дисахаридов гексуроновой кислоты и гексозамина. При этом гепарин является высокосульфатированной молекулой, и благодаря этому свойству обладает очень высоким отрицательным зарядом, который позволяет ему связываться с широким спектром положительно заряженных молекул. Средняя молекулярная масса находится в пределах 14–18 кДа (Page С., 2013).
2016 г. ― это год 100-летнего юбилея с момента открытия гепарина студентом Джеем Маклином (Jay McLean), работавшим под руководством Уильяма Хауэлла (William Howell). Свое название гепарин получил в 1918 г. (Rák K., 1998). Оно было дано этому веществу двумя учеными ― Эметтом Холтом (Emmett Holt) и Уильямом Хауэллом (William Howell) (Ong C.S. et al., 2019). Уже в 40-х годах ХХ в. началось широкое клиническое применение гепарина. Именно внедрение гепарина в клиническую практику позволило совершить прорыв в кардио-пульмональной хирургии, лечении ТЭЛА (тромбоэмболии легочных артерий), ведении больных с ХПН (хронической почечной недостаточностью) и тяжелыми отравлениями, а именно сделало возможным проведение гемодиализа (Messmore H.L. еt al., 2004).
Гепарин применяется в качестве антикоагулянта более 80 лет. Несмотря на его широкое применение, точный механизм антикоагулянтной активности гепарина не был выяснен до 1960-х годов, а специфическая полисахаридная последовательность в молекуле гепарина, ответственная за антикоагулянтный эффект, была определена только в 1980-е годы (Page С., 2013). В дальнейшем было выявлено, что только часть молекулы гепарина обладает высоким сродством к антитромбину и обеспечивает антикоагулянтное действие, и синтезированы низкомолекулярные производные гепарина (Messmore H.L. еt al., 2004).

Гепариновая мазь: чем обусловлены противовоспалительные свойства

В настоящее время имеются весомые доказательства того, что гепарин также проявляет противовоспалительную активность, подтвержденную в исследованиях как in vitro, так и in vivo. Важно, что во многих случаях противовоспалительное действие гепарина не зависит от его антикоагулянтной активности ― ведутся поиски лекарственных средств на основе гепарина, обладающих его противовоспалительными свойствами, но не проявляющих антикоагулянтного эффекта. Гепарин проявляет противовоспалительную активность посредством различных механизмов, включая нейтрализацию катионных медиаторов, ингибирование молекул адгезии и гепараназы, угнетение миграции лейкоцитов в периферические ткани (Page С., 2013).
Так, тучные клетки содержат множество гранул с медиаторами воспаления. Также было установлено, что в тучных клетках содержатся гранулы с гепарином. В дальнейшем было зафиксировано, что многие белки, участвующие в каскаде воспалительных реакций, имеют в своей структуре гепаринсвязывающие домены, и гепарин способен ингибировать действие этих белков. Таким образом, эндогенный гепарин может играть важную роль в контроле локального воспалительного ответа, а не только в системе свертывания. Имеются убедительные доказательства возможности клинического применения этих свойств гепарина. Однако применение самого гепарина в качестве противовоспалительного лекарственного средства в настоящее время ограничено антикоагулянтной активностью молекулы. В то же время в исследованиях продемонстрировано, что при применении гепарина в виде ингаляций даже в высоких дозах антикоагулянтного действия не отмечено (Page С., 2013).
Гепарин может ингибировать активацию ряда воспалительных клеток. Этот эффект частично объясняется связыванием и нейтрализацией медиаторов воспаления и ферментов, высвобождаемых во время воспалительного ответа. Также было установлено, что некоторые ферменты и цитотоксические медиаторы, высвобождаемые из этих клеток, участвующие в каскаде реакций воспалительного ответа и последующем повреждении и ремоделировании ткани, также ингибируются гепарином, включая эластазу, катепсин G, эозинофилы пероксидазы, эозинофильный катионный белок, некоторые хемо- и цитокины.
Факторы роста, в том числе основной фактор роста фибробластов и трансформирующий фактор роста бета-1, участвуют в регуляции пролиферации гладких мышц (особенность ремоделирования тканей наблюдается при таких заболеваниях, как БА, атеросклероз и коронарный стеноз) и связываются гепарином (тем самым угнетается пролиферация гладкомышечных клеток). Гепарин ингибирует пролиферацию клеток гладких мышц сосудов, и этот эффект не зависит от его антикоагулянтного действия.
Также известно, что гепарин ингибирует дегрануляцию тучных клеток человека в ответ на различные раздражители и, следовательно, ингибирует высвобождение гистамина. Цитотоксическое действие TNF-α-активированных эозинофилов на эндотелиальные клетки также заметно ингибируется гепарином, как и гомотипическая агрегация и хемотаксис эозинофилов в ответ на фактор комплемента C5a, еще один медиатор воспаления. Кроме того, нефракционированный гепарин ингибирует индуцированную липополисахаридами активацию эндотелиальных клеток (Page С., 2013).
Было установлено, что гепарин связывается с поверхностью нейтрофилов и может ингибировать их дегрануляцию, агрегацию, продукцию супероксидных анионов, активность лизосомальных ферментов и способность нейтрофилов активировать тромбоциты.
Важным компонентом воспалительного ответа являются адгезия (прилипание) воспалительных клеток к эндотелию сосудов и их последующий диапедез (перемещение) в ткани. Таким образом, гепарин ингибирует все стадии миграции провоспалительных клеток в ткани и лейкоцитарно-эндотелиальную адгезию как in vitro, так и in vivo.
В исследованиях был продемонстрирован потенциал гепарина в лечении муковисцидоза, БА и ХОБЛ. У пациентов с аллергическим ринитом после воздействия аллергена местное применение гепарина снижает уровень эозинофилов на слизистой оболочке носа (Page С., 2013).
В настоящее время изучается возможность применения гепарина в терапии онкологических заболеваний. Анализ исследований применения гепарина у больных раком указывает на улучшение показателя выживаемости. Считается, что ингибирование активности гепараназы, P- и L-селектина и тканевого фактора роста гепарином могут способствовать угнетению ангиогенеза и метастазирования (Page С., 2013).

Гепариновая мазь: применение при поверхностном венозном тромбозе

Поверхностный венозный тромбоз (ПВТ) является распространенным заболеванием и фактором риска тромбоэмболических осложнений. В этом отношении важно своевременное обращение пациента за медицинской помощью, установление диагноза и подбор лечения с целью снижения значительных осложнений (de Almeida M.J. еt al., 2019). У 6–40% пациентов ПВТ может сочетаться с тромбозом глубоких вен. Среди его осложнений следует отметить тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), которая отмечается в 22–46% случаев ПВТ. При этом в 20–33% случаев ТЭЛА мелких ветвей может иметь бессимптомное течение или маскироваться другими заболеваниями.
ПВТ характеризуется образованием тромбов в поверхностных венах с частичным вовлечением или окклюзией просвета и воспалительной реакцией по ходу вены. Визуально определяется покрасневший, теплый на ощупь тяж по ходу вены. Пациенты жалуются на боль, также наблюдается отек окружающих зону тромбофлебита тканей. Клинический диагноз, как правило, прост, но необходимы дополнительные тесты и обследования для подтверждения распространения тромбоза и возможных тромбоэмболических осложнений (de Almeida M.J. еt al., 2019).
Факторами риска развития ПВТ являются варикозная болезнь, иммобилизация, травма, послеоперационные состояния, период беременности, послеродовой период, злокачественные новообразования, некоторые аутоиммунные заболевания, применение оральных контрацептивов или заместительная гормональная терапия, пожилой возраст, ожирение и ранее перенесенный тромбофлебит.
По данным исследований, местное лечение прямыми антикоагулянтами (гепарином) и НПВП является эффективным в уменьшении выраженности симптомов ПВТ и предупреждении дальнейшего распространения тромбоза (Nisio M.D., 2018).
Местное применение препаратов гепарина обеспечивает не только уменьшение выраженности боли и отека, но и местной воспалительной реакции (de Almeida M.J. еt al., 2019).

Место Гепариновой мази в терапии геморроя

Другим распространенным заболеванием, при котором эффективна Гепариновая мазь, является геморрой. Геморрой считается одним из самых частых неинфекционных заболеваний среди населения. Его истинная распространенность неясна ввиду того, что значительная часть больных не обращаются за медицинской помощью и прибегают к самолечению. В 1990 г., по данным эпидемиологического исследования в США, распространенность геморроя составила 4,4%. В то же время в результате исследования, проведенного в Южной Корее, выявили, что распространенность геморроя — 14,4%. А согласно проведенному в Австрии исследованию распространенность геморроя в этой стране составила 38,8%. Считается, что 25% британцев и до 75% граждан США отмечали симптомы геморроя по крайней мере 1 раз в жизни (Lohsiriwat V., 2015).
Клинически геморрой характеризуется безболезненным ректальным кровотечением при дефекации с или без выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Факторами риска геморроя являются период беременности, пожилой возраст, запоры и многие другие, включая сидячий образ жизни, регулярное поднятие тяжестей (из-за повышения внутрибрюшного давления) и наследственность. Как правило, геморрой можно разделить на два типа: внутренний и наружный (Lohsiriwat V., 2015). В результате клинических исследований было установлено, что большая часть симптомов геморроя поддается консервативному лечению (Hall J.F., 2013). Наиболее частым осложнением наружного геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. При этом пациенты отмечают увеличение геморроидальных узлов, их болезненность, зуд, дискомфорт в анальной области. Местная терапия гепарином уже многие годы считается неотъемлемым компонентом консервативного лечения геморроя (Ogawa P., de Figueiredo J.C., 1966). Именно применение Гепариновой мази является патогенетически обусловленым в случае тромбоза геморроидальных узлов.

Другие потенциальные возможности применения гепарина, входящего в состав Гепариновой мази

В последние годы установлено, что гепарин может способствовать восстановлению тканей и ингибировать воспаление у пациентов с ожогами.
В одном из исследований приняли участие 100 пациентов в возрасте младше 15 лет с ожогами 2-й степени и площадью ожога 5–45%. Они были разделены на 2 группы по 50 человек: пациенты 1-й из группы получали дополнительно местную терапию гепарином, 2-я группа являлась контрольной и получала стандартное лечение. В ходе исследования было установлено, что пациентам, которым дополнительно назначили наружно гепарин, требовались более низкие дозы обезболивающих средств, а также применение гепарина позволило сократить курс антибиотикотерапии и уменьшить количество перевязок. В группе гепарина только 4 пациентам (8%) потребовалось проведение пересадки кожи, а в группе контроля ― 10 (20%). Летальный исход в группе контроля составил 5%, тогда как в группе гепарина ― 0. Также применение гепарина позволило сократить длительность пребывания пациентов в стационаре. Таким образом, местное применение гепарина в течение 5–7 дней у пациентов с ожогами значительно ускорило заживление и улучшило состояние больных. Кроме того, местная гепаринотерапия позволила уменьшить экономические затраты (за счет сокращения длительности лечения в стационаре и уменьшения потребности больных в операциях по пересадке кожи) (Venkatachalapathy T.S., 2014).

Гепариновая мазь: заключение

Гепариновая мазь широко применяется врачами различных специальностей: хирургами, проктологами, травматологами и врачами общей практики. Применяется она и в спортивной медицине при различных травмах. Это эффективное и доступное лекарственное средство. Имеется многолетний опыт применения гепарина, входящего в состав мази для профилактики (Gjöres J.E., 1965) и лечения тромбофлебита (Deak Z., 1965; Balogh P., 1965). В настоящее время изучается возможность топического применения препаратов гепарина в лечении ожогов.

Гепариновая мазь мазь туба 40 г №1