лактоацидоз является очень редким, но тяжелым метаболическим осложнением, которое чаще всего возникает при остром ухудшении функции почек, сердечно-легочном заболевании или сепсисе. При остром ухудшении функции почек происходит кумуляция метформина, что повышает риск развития лактоацидоза.
В случае обезвоживания (сильной диареи или рвоты, лихорадки или уменьшения употребления жидкости) рекомендуется временно прекратить применение метформина и обратиться за медицинской помощью.
Пациентам, получающим метформин, следует с осторожностью начинать лечение средствами, которые могут остро ухудшить функцию почек (например антигипертензивными препаратами, мочегонными средствами и НПВП). Другие факторы риска возникновения лактоацидоза включают чрезмерное употребление алкоголя, печеночную недостаточность, недостаточно контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание и любые состояния, связанные с гипоксией, а также одновременное применение лекарственных средств, которые могут вызвать развитие лактоацидоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациенты и/или лица, осуществляющие за ними уход, должны быть проинформированы о риске развития лактоацидоза. Характерными признаками лактоацидоза являются ацидозная одышка, боль в животе, мышечные судороги, астения и гипотермия, в дальнейшем возможно развитие комы. В случае появления каких-либо симптомов возникновения лактоацидоза пациент должен прекратить применение метформина и немедленно обратиться к врачу.
Диагностические результаты лабораторных исследований — снижение уровня pH крови (<7,35), повышение концентрации лактата в плазме крови (>5 ммоль/л) и повышение анионного интервала и увеличение соотношения содержания лактат/пируват.
Гипогликемия. Препарат Глюкованс содержит сульфонилмочевину, поэтому пациенты, которые применяют данное лекарственное средство, подвержены риску развития гипогликемии. После начала терапии титрование дозы препарата может предупредить развитие гипогликемии. Препарат назначают пациентам, которые придерживаются регулярного графика приема пищи (включая завтрак). Регулярное употребление углеводов является важным фактором, поскольку риск развития гипогликемии повышается в случае несвоевременного приема пищи, недостаточного или несбалансированного потребления углеводов. Гипогликемия чаще всего возникает у пациентов, находящихся на низкокалорийной диете, после интенсивных или длительных упражнений, при приеме алкоголя или при комбинированной терапии гипогликемическими средствами.
Диагностика. Симптомы гипогликемии: головная боль, ощущение голода, тошнота, рвота, повышенная утомляемость, нарушения сна, беспокойство, приступы агрессии, нарушения концентрации внимания и реакций, депрессия, спутанность сознания, дефекты речи, нарушение зрения, дрожь, паралич, парестезии, головокружение, делирий, судороги, сонливость, обморок, поверхностное дыхание, брадикардия. В связи с контррегуляцией, вызванной гипогликемией, могут возникнуть повышенное потоотделение, страх, тахикардия, АГ, учащенное сердцебиение, стенокардия и аритмия. Данные симптомы могут отсутствовать в случае медленного развития гипогликемии, автономной нейропатии или при приеме блокаторов β-адренорецепторов, клонидина, резерпина, гуанетидина или симпатомиметиков.
Лечение гипогликемии. При умеренных симптомах гипогликемии без потери сознания или неврологических проявлений необходимо сразу принять сахар. Следует обеспечить коррекцию дозы препарата и/или рациона питания. Возможны тяжелые гипогликемические реакции с комой, судорогами и другими неврологическими признаками, которые могут вызвать неотложные состояния. Это требует экстренного лечения с в/в введением глюкозы при установлении диагноза или подозрении на гипогликемию до госпитализации пациента.
Важное значение для снижения риска развития гипогликемии имеют отбор пациентов, коррекция дозы, а также предоставление пациентам надлежащих указаний. Если у пациентов возникают повторные эпизоды гипогликемии тяжелой степени или эпизоды, связанные с незнанием проявлений гипогликемии, следует рассмотреть возможность других вариантов гипогликемического лечения.
Факторы, приводящие к возникновению гипогликемии:

одновременное употребление алкоголя, особенно в сочетании с голоданием;
отказ (особенно у пациентов пожилого возраста) или неспособность пациентов выполнять рекомендации врача;
нерегулярный прием пищи, недоедание, пропущенный прием пищи, голодание или изменение диеты;
ненадлежащее соотношение между физическими упражнениями и потреблением углеводов;
почечная недостаточность;
тяжелая печеночная недостаточность;
передозировка препарата Глюкованс;
некоторые эндокринные нарушения: недостаточность функции щитовидной железы, недостаточность функции гипофиза и надпочечников;
одновременный прием некоторых препаратов (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Пациенты пожилого возраста. Возраст ≥65 лет был идентифицирован как фактор риска развития гипогликемии у пациентов, принимающих препараты сульфонилмочевины. Симптомы гипогликемии трудно распознаются у пациентов пожилого возраста. С целью снижения риска развития гипогликемии следует провести тщательную коррекцию начальной и поддерживающей дозы глибенкламида (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Почечная и печеночная недостаточность у пациентов могут изменять фармакокинетику и/или фармакодинамику препарата Глюкованс. Если у этой категории пациентов возникает гипогликемия, она может стать хронической и требует надлежащего лечения.
Необходимо сообщить пациенту и его семье о риске развития гипогликемии, симптомах и лечении, а также факторах, которые ее вызывают. Следует также учитывать риск развития лактоацидоза при наличии неспецифических симптомов, таких как мышечные судороги, расстройства пищеварения, боль в животе, тяжелая астения, ацидозная одышка, гипотермия, кома. В частности, пациентов следует проинформировать о важности соблюдения диеты, регулярного выполнения физических упражнений и контроля гликемии.
Дисбаланс уровня глюкозы в крови. В случае проведения хирургических вмешательств или других причин декомпенсации сахарного диабета необходимо предусмотреть временную инсулиновую терапию. Симптомы гипергликемии: повышенное мочевыделение, выраженная жажда, сухость кожи.
Функция почек. СКФ следует оценивать до начала лечения и регулярно после его завершения (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Применение метформина противопоказано пациентам с СКФ <30 мл/мин и должно быть временно приостановлено при наличии заболеваний, нарушающих функцию почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В таких случаях также рекомендуется контролировать функцию почек перед началом лечения метформином.
Сердечная функция. Пациенты с сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития гипоксии и почечной недостаточности. У пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью Глюкованс можно применять при регулярном мониторинге сердечной и почечной функции. Глюкованс противопоказан пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Йодосодержащие рентгеноконтрастные средства. Внутрисосудистое применение йодосодержащих контрастных средств может вызвать контраст-индуцированную нефропатию, что приводит к накоплению метформина и повышению риска развития лактоацидоза. Пациентам применение метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования, только после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сочетанное применение глибенкламида с другими лекарственными средствами. Не рекомендуется одновременный прием глибенкламида с алкоголем, фенилбутазоном или даназолом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Хирургические вмешательства. Необходимо прекратить применение препарата во время хирургического вмешательства, которое проводится под общей, спинальной или эпидуральной анестезией и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения операции или восстановления перорального питания, только после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек.
Предупреждающие меры. Пациентам необходимо соблюдать диету, правильно распределять потребление углеводов в течение дня. Пациентам с избыточной массой тела необходимо придерживаться низкокалорийной диеты.
Во время терапии препаратом следует регулярно выполнять физические упражнения. Необходимо регулярно проводить мониторинг лабораторных показателей (уровня гликемии и HbA1c).
Лечение пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы с применением сульфонилмочевины может привести к развитию гемолитической анемии. Поскольку глибенкламид входит в этот класс, необходимо с особой осторожностью применять Глюкованс у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и учесть переход на альтернативную терапию препаратами, которые не являются производными сульфонилмочевины.
Возможно ослабление восприятия тревожных признаков низкого уровня глюкозы в крови у пациентов с автономной нейропатией. Следует с осторожностью применять препарат у пациентов с нарушением функции почек или печени либо сниженной функцией щитовидной железы, гипофиза или коры надпочечников. У больных пожилого возраста существует риск развития пролонгированной гипогликемии, поэтому необходимо с особой осторожностью назначать глибенкламид данной категории пациентов и тщательно контролировать их состояние в начале лечения. В данной возрастной группе при определенных условиях сначала целесообразнее применять препараты сульфонилмочевины с более коротким периодом действия. У больных сахарным диабетом с признаками церебрального склероза выше риск развития гипогликемии. Значительные интервалы между приемами пищи, недостаточное обеспечение углеводами, непривычная физическая нагрузка, диарея или рвота могут повышать риск развития гипогликемии. При неоднократном употреблении алкоголя в большом количестве и при его постоянном употреблении возможно непредсказуемое усиление или ослабление действия препарата. Постоянное злоупотребление слабительными средствами может привести к нарушению обмена веществ. При несоблюдении плана лечения, недостаточном противодиабетическом действии препарата или наличии стрессовых ситуаций уровень глюкозы в крови может повышаться. Симптомами гипергликемии могут быть сухость во рту, зуд, грибковые или инфекционные заболевания кожи и снижение работоспособности. При необычных стрессовых ситуациях (травма, операция, инфекционное заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела) возможно нарушение обмена веществ, что может привести к тяжелой гипергликемии, которая может потребовать временного перевода пациента на лечение инсулином. Пациентов следует проинформировать о необходимости немедленной консультации с врачом в случае развития других заболеваний во время лечения. Необходим контроль приема таблеток у пациентов, нуждающихся в специальном уходе.
Пациентам с врожденной галактоземией, синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы, лактазной недостаточностью противопоказано применять препарат, поскольку он содержит лактозу.
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Доклинические и клинические данные по применению препарата Глюкованс в период беременности отсутствуют.
Риск, связанный с сахарным диабетом. Неконтролируемый сахарный диабет в период беременности (гестационный или постоянный) повышает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Необходимо контролировать сахарный диабет в период оплодотворения для снижения риска развития врожденных аномалий.
Риск, связанный с метформином. Доклинические исследования не выявили негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и послеродовое развитие. Есть ограниченные данные по применению метформина у беременных, не указывающие на повышенный риск врожденных аномалий.
Риск, связанный с глибенкламидом. Глибенкламид противопоказано применять в период беременности. Доклинические исследования не выявили тератогенного действия. При отсутствии тератогенного действия у животных, пороки развития плода у людей не ожидаются, поскольку вещества, вызывающие пороки развития у человека, оказывают тератогенное действие на животных двух видов при проведении исследований. В клинической практике соответствующие данные, на основании которых формируется оценка потенциальных недостатков или фетотоксичности при применении глибенкламида в период беременности, отсутствуют.
Лечение. Адекватный контроль уровня глюкозы в крови способствует нормальному течению беременности у данной категории пациентов. Не следует применять препарат Глюкованс для лечения сахарного диабета в период беременности.
В случае планирования беременности, а также ее наступления рекомендуется перейти с пероральной гипогликемической терапии на терапию инсулином для поддержания уровня глюкозы в крови, максимально приближенного к норме. Рекомендуется проводить мониторинг уровня глюкозы в крови у новорожденного.
Кормление грудью. Метформин проникает в грудное молоко, но у новорожденных/младенцев, находившихся на грудном вскармливании при монотерапии метформином у матери, побочные эффекты не отмечены. Однако поскольку данные о проникновении глибенкламида в грудное молоко отсутствуют, а также в связи с риском развития гипогликемии у новорожденного препарат противопоказано применять в период кормления грудью.
Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг/кг/сут, почти в 3 раза превышавших максимальную рекомендованную суточную дозу для человека в расчете на площадь поверхности тела. Глибенкламид не влиял на фертильность животных при пероральном применении в дозах 100 и 300 мг/кг/сут.
Дети. Препарат не рекомендуют применять у детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Пациентам следует с особой осторожностью управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами из-за риска развития симптомов гипогликемии.